Aula 6 Mamas, Mediastino e Parede Abdominal

Propedêutica em três regiões

Esta aula integra a propedêutica de três regiões: mamas, mediastino e parede abdominal. A avaliação começa pela anamnese e pelo exame físico organizado, avançando para a localização precisa dos achados, a identificação de sinais de alarme e a escolha dos exames complementares. Nas mamas, o foco está na inspeção, palpação e caracterização de nódulos, secreções e alterações cutâneas. No mediastino, a localização anatômica orienta a interpretação das massas e das síndromes compressivas. Na parede abdominal, posições e manobras ajudam a reconhecer hérnias, diástase e hematomas, distinguindo situações benignas de condições que exigem investigação ou intervenção urgente.

Localização topográfica da mama

Para localizar uma alteração mamária com precisão, use o mamilo como referência central e faça a divisão em quatro quadrantes: quadrante superomedial, quadrante inferomedial, quadrante inferolateral e quadrante superolateral. A localização também pode ser descrita pela posição correspondente aos ponteiros do relógio. Assim, o registro de um nódulo ou de outra alteração evita descrições imprecisas, como “ao lado do mamilo”.

Queixas que orientam a anamnese

O exame clínico é composto por anamnese e exame físico. Na anamnese, investigue nódulo mamário, mastalgia, descarga papilar e alterações cutâneas. O nódulo mamário e a mastalgia estão entre as queixas relacionadas às alterações da mama; o termo mastalgia corresponde à dor mamária, e o sufixo “ algia” indica dor.

A descarga papilar corresponde à saída de secreção pelo mamilo. Também questione alterações da pele ou do mamilo, como mudança de coloração, retração e outras modificações visíveis.

Inspeção estática e dinâmica

A inspeção mamária combina uma observação em repouso com manobras que revelam alterações durante o movimento.

1. Etapa: Posicione a paciente sentada, com a vestimenta aberta, permitindo a avaliação de toda a região mamária.
2. Etapa: Organize a avaliação física da mama com inspeção e palpação.
3. Etapa: Realize a inspeção estática com a mama em repouso e avalie o formato das mamas, a simetria, a coloração, a presença de retração do mamilo, o número de mamas e outras alterações aparentes.
4. Etapa: Conduza a inspeção dinâmica solicitando que a paciente eleve e abaixe os braços, mantenha os ao lado do corpo, realize contração do músculo peitoral e incline o tórax para a frente.
5. Etapa: Observe, durante a inclinação do tórax para a frente, a pendência das mamas e possíveis retrações; as manobras também podem evidenciar alterações na mobilidade da mama.

Palpação das cadeias linfonodais

Após a inspeção, inicia se a palpação pelos linfonodos, lembrando que A drenagem linfática da mama ocorre principalmente para os linfonodos axilares. A axila deve ser examinada em toda a sua extensão, incluindo as regiões anterior, posterior e profunda, correspondentes aos níveis I, II e III dos linfonodos axilares.

A avaliação também inclui as cadeias supraclavicular e infraclavicular, localizadas, respectivamente, nas regiões acima e abaixo da clavícula.

Sinais de gravidade linfonodal

Durante a palpação, avaliam se o tamanho, a consistência, a mobilidade e a aderência dos linfonodos. Um linfonodo endurecido e fixo aos planos profundos constitui achado de maior gravidade.

Em contrapartida, um linfonodo móvel e fibroelástico, com consistência semelhante à de uma pequena porção de gordura palpada entre os dedos, sugere uma característica mais benigna conforme o contexto clínico. Esse padrão também se aplica a lesões móveis e fibroelásticas, que tendem a apresentar características mais benignas.

Técnicas de palpação mamária

A palpação mamária combina técnicas específicas com uma exploração completa do tecido mamário.

1. Etapa: Realize a palpação das mamas com a paciente em decúbito.
2. Etapa: Escolha a técnica de Velpeau, com a mama palpada usando a mão espalmada, ou a técnica de Bloodgood, com movimentos semelhantes ao dedilhado de teclas de piano.
3. Etapa: Cubra toda a mama, da periferia para o centro ou em forma espiral, incluindo todos os quadrantes.

Como descrever um nódulo

Durante a palpação, avalia se o tecido mamário, sua consistência glandular e a presença de nódulos. Ao identificar um nódulo, é necessário registrar o quadrante e a localização, além de sua mobilidade, consistência e relação com a dor. Assim, podem ser descritos nódulos fixos ou móveis, endurecidos ou fibroelásticos, dolorosos ou indolores. Esse registro sistematizado documenta o achado e permite compará lo em avaliações posteriores.

Expressão e caracterização papilar

A expressão papilar consiste na compressão do mamilo para verificar a presença de descarga não espontânea. Em uma mulher que está amamentando, a expressão papilar pode produzir secreção láctea bilateral, denominada galactorreia. Nesse contexto, a saída bilateral de secreção láctea pode ser fisiológica. Se a secreção for sanguinolenta, deve se considerar a possibilidade de uma alteração de maior gravidade. A descarga papilar deve ser caracterizada quanto à lateralidade, espontaneidade, coloração e aspecto.

Imagem após o exame clínico

Após a anamnese e o exame físico, podem ser solicitados exames complementares para auxiliar na confirmação diagnóstica. Os exames complementares de imagem da mama incluem mamografia, ultrassonografia mamária e ressonância magnética. A ultrassonografia apresenta particular importância em mulheres mais jovens, nas quais pode auxiliar na avaliação do tecido mamário. Quando uma imagem é suspeita de malignidade, são necessários exames confirmatórios.

Citologia versus biópsia

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) introduz uma agulha fina no nódulo para aspiração do material e avaliação citológica. Esse exame verifica a presença de células neoplásicas.

A biópsia por agulha grossa, ou core biopsy, obtém um fragmento maior de tecido para análise anatomopatológica pelo patologista.

Biópsia excisional e sequência diagnóstica

A biópsia excisional é realizada por meio de cirurgia. A sequência geral da investigação começa pela identificação dos sintomas, seguida do exame físico, do estabelecimento de uma suspeita clínica e da utilização de exames de imagem.

A cirurgia pode envolver a retirada de apenas um nódulo (nodulectomia), a quadrantectomia, que remove um quadrante da mama, ou a mastectomia, que remove toda a mama. A etapa final é confirmar o diagnóstico por métodos citológicos ou histológicos.

Dor mamária ligada ao ciclo

A mastalgia é uma das queixas mais frequentes. Quando é bilateral e apresenta relação com o ciclo menstrual, especialmente no período pré menstrual, pode corresponder a uma alteração fisiológica associada a alterações fibrocísticas.

Em mulheres jovens, a mama pode ter pouco tecido adiposo e maior quantidade de tecido glandular, conferindo aspecto nodular ou irregular à palpação. Essas alterações podem ser benignas. O linfonodo de Virchow é um linfonodo supraclavicular aumentado com características de alarme.

Quando a mastalgia exige investigação

A mastalgia acíclica, focal, unilateral ou sem relação com o ciclo menstrual exige investigação de outras possibilidades. A dor pode ter origem extramamária, estar relacionada a infecção da mama ou decorrer de um tumor.

A avaliação deve considerar a localização precisa, a duração, os fatores desencadeantes e os achados do exame físico, além da associação com nódulos, secreção ou alterações da pele.

Descarga papilar e prioridade investigativa

A descarga papilar bilateral, provocada pela compressão e observada em mulheres que estão amamentando, pode ser fisiológica. A estimulação do mamilo em uma mulher que não está amamentando pode induzir liberação de ocitocina e secreção láctea, caracterizando galactorreia.

A descarga unilateral, sobretudo sanguinolenta, exige investigação. Ela pode ser causada por papiloma intraductal, uma lesão ductal que pode representar alteração pré maligna e requer investigação.

Secreção esverdeada e ectasia

A ectasia ductal corresponde à dilatação dos ductos mamários. A secreção papilar esverdeada pode estar associada à ectasia ductal; na mulher pós menopáusica, esse quadro pode causar também retração da aréola.

A retração da aréola associada à ectasia ductal pode indicar uma lesão pré maligna e deve ser investigada. A ectasia ductal também pode representar uma lesão pré maligna e deve ser investigada. Além disso, a descarga sanguinolenta associada à presença de uma massa palpável aumenta a suspeita de câncer de mama e indica a necessidade de prosseguimento diagnóstico.

Padrão clínico dos cistos

O cisto mamário é uma lesão geralmente circunscrita, que pode conter líquido e apresentar flutuação. Ocorre com maior frequência entre 35 e 55 anos e pode melhorar após a menopausa. Uma paciente pode apresentar múltiplos cistos, acompanhados clinicamente sem que isso represente, por si só, malignidade.

Ao exame, os cistos costumam ser arredondados, bem delimitados e móveis, podendo causar sensibilidade, sem alterações cutâneas associadas. Apesar da sensibilidade, geralmente não causam dor. Nem todo nódulo mamário é câncer.

Nódulo móvel na mulher jovem

O fibroadenoma é um tumor benigno da mama, frequentemente observado em adolescentes e adultas jovens. Pode ocorrer sem história familiar de câncer de mama.

Ao exame, geralmente é arredondado, bem delimitado, móvel, fibroelástico e indolor, sem alteração da pele. Em uma mulher jovem, um nódulo com esse padrão pode sugerir fibroadenoma; a decisão de acompanhamento ou biópsia depende da suspeita clínica.

Padrão clínico do câncer mamário

O câncer de mama é mais comum após os 55 anos, embora também possa ocorrer em faixas etárias mais jovens. Em geral, apresenta se como nódulo único, irregular, endurecido e aderido aos planos profundos. Pode haver alteração da pele ou do mamilo.

A presença de sinais de malignidade exige investigação por imagem, confirmação histológica e avaliação da extensão da doença.

Extensão tumoral pelo TNM

O estadiamento tumoral utiliza a classificação TNM: a letra T avalia o tamanho e a extensão local do tumor, enquanto a letra N considera o comprometimento dos linfonodos. O tumor pode invadir o músculo, a pele ou outras estruturas, caracterizando extensão local; além disso, um linfonodo aumentado em localização distinta pode representar metástase linfonodal. Já a letra M indica a presença de metástases em outros órgãos ou em regiões além do tecido mamário local.

Lesão persistente do mamilo

A doença de Paget da mama acomete o mamilo e a aréola, podendo iniciar se como uma placa eritematosa e descamativa. Pode ocorrer destruição progressiva do mamilo e da aréola, geralmente em uma única mama, com predomínio em uma só mama.

O diagnóstico diferencial inclui eczema. O eczema costuma ser bilateral, pruriginoso e apresentar melhora com corticosteroide tópico. Na doença de Paget, a lesão pode ser menos pruriginosa, mais infiltrada e não apresentar melhora com corticosteroide.

Panorama das lesões benignas

Entre as neoplasias benignas da mama encontram se fibroadenoma, tumor filoide, cisto, lipoma, hamartoma, adenoma e papiloma. O tumor filoide pode produzir deformidade e retração da mama; em algumas situações, apenas a biópsia permite estabelecer se a lesão é benigna ou maligna.

O lipoma corresponde ao aumento localizado de tecido adiposo, enquanto o hamartoma é uma lesão rica em componentes vasculares.

Alterações numéricas da mama

As alterações numéricas da mama e dos mamilos podem ser diferenciadas pelo elemento ausente ou adicional. A politelia é a presença de mais de um mamilo. A amastia consiste na ausência da mama, enquanto a atélia corresponde à ausência do mamilo.

A polimastia é a presença de mais de um tecido mamário, ou seja, de tecido mamário acessório. Esse tecido pode localizar se abaixo da axila e apresentar densidade semelhante à da mama na mamografia, podendo ser confundido inicialmente com um linfonodo aumentado.

Assimetria e desenvolvimento mamário

As alterações do desenvolvimento mamário podem ser reconhecidas pelo tamanho e pela simetria. A hipoplasia mamária corresponde à redução do tamanho da mama, enquanto a hipertrofia caracteriza se pelo aumento acentuado do volume mamário, que também pode ocorrer durante a amamentação. A assimetria mamária corresponde à diferença de tamanho entre as mamas; é frequente na adolescência e pode persistir ou melhorar com o desenvolvimento.

Na avaliação dos mamilos, a inversão congênita pode estar presente desde o desenvolvimento, mas uma retração adquirida deve ser investigada por poder estar associada a alteração maligna. Os dois achados apresentados correspondem a mamilos invertidos.

Conformações tuberosa e simastia

A mama tuberosa caracteriza se por protrusão excessiva da aréola, que se apresenta dilatada e com formato cilíndrico, principalmente em mamas pequenas e hipoplásicas.

A simastia é a confluência das duas mamas, produzindo a aparência de uma única mama com dois mamilos e tecido mamário sem divisão central evidente. Nessa alteração, o tecido mamário é contínuo e não existe uma divisão evidente entre as mamas.

Desenvolvimento mamário antes dos oito

A telarca prematura corresponde ao desenvolvimento mamário antes dos oito anos de idade. Pode ocorrer isoladamente, sem outros sinais de puberdade precoce; nessa situação, a criança apresenta desenvolvimento das mamas, mas não necessariamente outras manifestações puberais associadas.

Galactorreia e infecção neonatal

A galactorreia neonatal pode ocorrer após o nascimento em razão da queda dos hormônios femininos que atravessaram a placenta. O recém nascido pode apresentar aumento do tecido mamário e saída de secreção láctea pelo mamilo.

Esse aumento pode evoluir para mastite, uma infecção do tecido mamário. Quando há abscesso, ele corresponde a uma coleção circunscrita de pus.

Mastite puerperal e amamentação

A mastite é uma infecção bacteriana da mama. Na forma puerperal, que é a mais comum, uma fissura mamilar pode permitir a entrada de bactérias e causar a infecção. Ao exame, a mama pode estar aumentada, quente, vermelha e dolorosa.

A mastite puerperal não exige a interrupção da amamentação: durante esse período, a criança pode continuar mamando. O tratamento inclui antibiótico e esvaziamento mamário. Alterações relacionadas à prótese de silicone também podem provocar quadro clínico semelhante.

Quando a mastite forma coleção

O abscesso mamário é uma complicação da mastite. À palpação, pode ser percebido como uma área de flutuação, com conteúdo líquido e mobilidade.

Nessa situação, o tratamento não deve limitar se ao antibiótico, sendo necessária a drenagem da coleção. No recém nascido, a infecção do tecido mamário também pode evoluir para abscesso.

Aumento mamário no homem

A ginecomastia é a presença de tecido mamário aumentado no homem. Pode estar relacionada a alterações do tecido mamário ou dos ductos, bem como ao desequilíbrio entre estrogênios e androgênios.

Conforme a situação clínica, o tecido mamário pode ser retirado cirurgicamente.

Nódulo móvel em mulher jovem

Uma mulher de 22 anos identificou um nódulo indolor na mama direita havia quatro meses, durante o autoexame. Não apresentava descarga papilar, alteração cutânea ou história familiar de câncer de mama.

Ao exame, havia nódulo de aproximadamente 2 cm no quadrante superolateral direito, fibroelástico, bem delimitado, móvel e indolor, sem linfonodomegalia. A principal hipótese é fibroadenoma, considerando a idade e as características do nódulo. Pode se acompanhar ou realizar biópsia se houver suspeita clínica.

Dor e febre no aleitamento

Uma mulher de 28 anos, três semanas após o parto e em aleitamento materno, apresentou dor, calor e vermelhidão na mama havia dois dias, associadas a febre, mal estar e fissura mamilar. A mama estava endurecida, hiperemiada, quente e dolorosa no quadrante superolateral, sem flutuação. O diagnóstico é mastite.

Se houvesse flutuação, o diagnóstico diferencial principal seria abscesso. O tratamento inclui antibiótico e esvaziamento mamário por ordenha, sem necessidade de interromper a amamentação, pois o leite não está contaminado.

Eczema persistente sem resposta

Uma mulher de 62 anos apresentou lesão eczematosa persistente no mamilo e na aréola direitos havia seis meses. O quadro incluía prurido discreto, descamação e bordas irregulares, sem melhora após corticosteroide tópico. A principal hipótese é doença de Paget.

Não havia nódulo palpável, mas sua ausência não exclui malignidade, pois pode existir tumor ductal não palpável. A investigação inclui biópsia da lesão, mamografia e ultrassonografia, exames que podem revelar carcinoma ductal.

Mapa anatômico do mediastino

O mediastino é dividido em compartimentos anterior, médio e posterior. As massas mediastinais são avaliadas conforme sua localização nos compartimentos anterior, médio ou posterior, porque a posição ajuda a prever quais estruturas poderão ser comprometidas.

Os sintomas geralmente decorrem da compressão das estruturas presentes em cada compartimento. Também podem ser utilizados os termos pré vascular, visceral e paravertebral: o compartimento pré vascular corresponde ao mediastino anterior, o visceral ao mediastino médio e o paravertebral ao mediastino posterior.

Os quatro T anteriores

No mediastino anterior podem ser encontrados tireoide, linfonodos e timo. O timo é mais evidente na infância e geralmente regride na vida adulta, mas pode persistir na vida adulta e originar timoma.

As principais afecções do mediastino anterior podem ser lembradas pelos “quatro T”: timoma, teratoma, terrível linfoma e tireoide. O teratoma é um tumor benigno que pode crescer.

Timoma associado à miastenia

O timoma pode estar associado à miastenia grave, uma doença inflamatória que causa alteração muscular e fraqueza muscular. Essa fraqueza pode ser generalizada e apresentar um padrão flutuante: intensifica se ao longo do dia e melhora com o repouso.

Nesse contexto, podem surgir ptose palpebral e diplopia. Quando a miastenia grave está associada a um timoma, a conduta pode incluir timectomia.

Sintomas sistêmicos do linfoma

O linfoma pode estar associado a sintomas sistêmicos conhecidos como sintomas B. Entre eles estão febre, prostração, sudorese noturna e perda de peso.

Além desses sintomas, um linfonodo aumentado, endurecido e localizado na região supraclavicular é sugestivo de malignidade. Esse achado deve conduzir à investigação por exames de imagem e biópsia.

Estruturas e lesões médias

O mediastino médio contém estruturas como coração, brônquios, traqueia e aorta. Entre as alterações mais observadas estão cistos broncogênicos, cistos pericárdicos e linfonodopatias, além de aneurisma e dissecção de aorta.

Um aneurisma de aorta é uma dilatação da artéria aorta. Na dissecção de aorta, uma alteração da parede arterial pode formar duas luzes. Essas alterações podem produzir sintomas compressivos ou manifestações específicas relacionadas à estrutura acometida.

Tumores da região paravertebral

O mediastino posterior está relacionado principalmente à coluna vertebral e a estruturas nervosas. A região paravertebral, ao lado das vértebras, pertence a esse compartimento, que pode apresentar alterações da coluna e tumores de origem neurológica.

Os tumores neurogênicos podem incluir neuroblastoma, schwannoma e neurofibroma. Neurofibroma, condroma e neuroblastoma são exemplos de tumores neurogênicos mediastinais. Lesões nessa região podem comprimir nervos, a coluna ou a medula, provocando sintomas neurológicos.

Compressão e retorno venoso

Um tumor pulmonar ou mediastinal pode comprimir a veia cava superior. A síndrome ocorre quando essa compressão obstrui o vaso, impedindo o retorno venoso adequado da periferia para o coração. Como consequência, há ingurgitamento das veias situadas antes do ponto de obstrução.

Os sinais incluem edema facial, turgência jugular, pletora facial e circulação colateral na parede torácica superior, formada por veias torácicas ingurgitadas. Pode haver edema progressivo da face e do pescoço, mais evidente ao acordar. Além disso, tumores mediastinais podem causar compressão do nervo frênico; dispneia leve nessa síndrome pode indicar comprometimento das vias aéreas.

Disfagia por compressão mediastinal

A compressão do esôfago pode causar disfagia, ou dificuldade para engolir. Em uma lesão mediastinal, a investigação deve relacionar essa queixa à localização da massa e aos demais sintomas compressivos, pois a presença de disfagia sugere acometimento ou compressão da estrutura esofágica.

Rouquidão por compressão nervosa

O nervo laríngeo recorrente inerva as cordas vocais. Massas mediastinais próximas ao seu trajeto podem provocar compressão do nervo laríngeo recorrente, causando paralisia unilateral de uma corda vocal. Essa paralisia pode alterar a voz, incluindo rouquidão, e deve ser relacionada aos demais sinais de compressão.

Efeitos sobre o diafragma

O nervo frênico realiza a inervação do diafragma. Quando comprimido, pode provocar soluços ou paralisia diafragmática unilateral; essa paralisia pode comprometer a ventilação. Na avaliação, é importante distinguir corretamente inervação de irrigação, pois o nervo frênico é responsável pela inervação do diafragma.

Sinais da cadeia simpática

A compressão da cadeia simpática, especialmente por um tumor localizado no ápice pulmonar, pode produzir a síndrome de Claude Bernard Horner. Um câncer de pulmão localizado no ápice pode causar essa síndrome, cujas manifestações incluem enoftalmia, miose, ptose palpebral e anidrose facial.

A miose corresponde à contração da pupila, enquanto a midríase corresponde à sua dilatação. Já a anidrose facial provoca redução da sudorese no território acometido.

Achado radiográfico na dissecção

Na investigação das alterações mediastinais, a radiografia de tórax pode mostrar alargamento do mediastino. A imagem deve ser interpretada considerando a anatomia do coração, dos pulmões e da região mediastinal.

Quando há dor torácica importante associada a alterações dos pulsos ou da pressão arterial, aumenta a suspeita diagnóstica de dissecção de aorta.

Ar acumulado sob a pele

O enfisema subcutâneo ocorre quando o ar se acumula sob a pele. Ao exame físico, pode haver sensação de pequenas bolhas ou crepitação à palpação. Na perfuração do esôfago, o ar pode atravessar os tecidos e alcançar o subcutâneo.

A perfuração esofágica associada à mediastinite constitui emergência de alta mortalidade, exigindo exames de imagem e encaminhamento cirúrgico rápido.

Radiografia localiza a massa

A radiografia de tórax pode auxiliar na identificação do compartimento mediastinal acometido. Na incidência de perfil, o paciente mantém os braços elevados, e a imagem permite relacionar a coluna, o coração e as regiões anterior, média e posterior do mediastino.

Uma imagem expansiva no mediastino anterior pode sugerir uma massa, como um timoma. A imagem apresentada corresponde a um timoma do mediastino anterior. Além disso, a radiografia e a tomografia podem avaliar a presença de uma massa no mediastino anterior.

Tomografia versus ressonância

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são métodos utilizados para avaliar massas mediastinais. A ressonância pode demonstrar o coração, a artéria pulmonar e a aorta ascendente e descendente; a imagem apresentada mostra um exame normal.

A tomografia pode revelar lesões que não são identificadas adequadamente na radiografia, permitindo avaliar sua densidade, localização e relação com estruturas adjacentes.

Massa com dentes e cabelos

Na tomografia, a massa apresentada é um teratoma, um tumor de células germinativas que pode conter dentes e cabelos. Uma calcificação com densidade semelhante à do osso pode sugerir estruturas como dentes.

O teratoma pode ser benigno, mas crescer e provocar sintomas compressivos; por isso, pode haver indicação de remoção. Os marcadores tumorais alfa fetoproteína e beta hCG podem estar aumentados e auxiliar na investigação.

Extensão cervical para o mediastino

O bócio mergulhante é uma massa tireoidiana que se estende do pescoço para o interior do mediastino. A tomografia demonstra a continuidade da massa entre a região cervical e o mediastino.

À medida que se prolonga para o tórax, a massa pode comprimir a traqueia e provocar estridor. Também pode comprimir estruturas vasculares, incluindo o tronco arterial relacionado à aorta.

Cistos conforme a localização

A localização ajuda a diferenciar os cistos mediastinais. O cisto broncogênico situa se no mediastino médio e tem origem relacionada aos brônquios, enquanto o cisto pericárdico localiza se junto ao pericárdio, membrana que reveste o coração.

O cisto pericárdico cresce a partir do pericárdio. A tomografia pode identificar essas lesões, cuja avaliação considera localização, tamanho e relação com estruturas próximas.

Massa paravertebral com déficit

Os tumores do mediastino posterior podem localizar se na região paravertebral, incluindo schwannoma e neuroblastoma. Entre essas possibilidades, o neuroblastoma apresenta comportamento mais agressivo.

Quando a massa se estende em direção ao canal medular e comprime a medula, pode haver déficit neurológico. O paciente pode apresentar parestesias, descritas como formigamento nos membros inferiores, e também perda de força nos membros inferiores.

Como obter amostra mediastinal

A broncoscopia pode ser utilizada quando a lesão está dentro dos brônquios ou próxima a eles. Esse método permite a realização de biópsia.

A mediastinoscopia utiliza uma câmera introduzida por pequenas incisões para examinar o mediastino e pode obter amostras de linfonodos ou massas. Também é possível realizar biópsia guiada por imagem, introduzindo uma agulha até a lesão sob orientação tomográfica.

Febre, suor noturno e perda ponderal

Um homem de 24 anos apresentou febre vespertina, sudorese noturna intensa e perda de sete quilogramas em dois meses. Também teve tosse seca e leve desconforto retroesternal.

Ao exame, havia linfonodo cervical supraclavicular esquerdo endurecido, indolor e com aproximadamente 2,5 cm. Esse conjunto sugere linfoma, especialmente pela presença de sintomas B e de um linfonodo com características de malignidade. O linfoma é uma doença do sangue que acomete os linfonodos; radiografia, tomografia e biópsia do linfonodo podem auxiliar na confirmação.

Ptose e massa anterior

Uma mulher de 45 anos apresentou diplopia e ptose palpebral, com piora ao longo do dia e melhora após repouso, além de fraqueza muscular generalizada. A tomografia evidenciou massa no mediastino anterior, tornando principal a hipótese de miastenia grave associada a timoma.

A investigação pode incluir a dosagem de anticorpos antirreceptor de acetilcolina. Quando há timoma associado, o tratamento pode incluir timectomia.

Objetivos e pontos de fraqueza

Examine a parede abdominal em uma sequência que relacione estrutura, objetivo e risco de hérnia.

1. Etapa: Delimite a avaliação à parede abdominal: ela se concentra nos músculos e tecidos aponeuróticos, e não na cavidade abdominal visceral.
2. Etapa: Defina o objetivo do exame: O principal objetivo é identificar a presença de hérnia, determinar seu tipo e estabelecer sua localização.
3. Etapa: Inspecione as regiões de maior fraqueza, incluindo o canal inguinal, o anel umbilical, a linha alba, onde ocorre o encontro das bainhas dos músculos retos do abdômen, e as cicatrizes cirúrgicas.
4. Etapa: Estime o risco: Áreas de maior fraqueza da parede abdominal apresentam maior risco de desenvolvimento de hérnias. O esforço físico excessivo é um fator de risco para hérnia da parede abdominal.

Dor localizada versus visceral

O paciente com alteração da parede abdominal pode queixar se de dor ou de um caroço visível. A dor da parede costuma ser localizada, permitindo apontar precisamente o local. A dor visceral, por outro lado, tende a ser mais difusa e não permite identificação tão exata da origem; essa diferença auxilia na avaliação clínica, mas deve ser interpretada em conjunto com os demais achados.

Posições e manobras do exame

Use posições e manobras progressivas para tornar os abaulamentos mais visíveis.

1. Etapa: Examine a parede abdominal com o paciente em pé, deitado e realizando a manobra de Valsalva.
2. Etapa: Aumente a pressão intra abdominal para evidenciar abaulamentos.
3. Etapa: Em decúbito, mantenha a cabeça ou os quadris fletidos para demonstrar hérnias e diástases.

Do abaulamento ao diagnóstico

A resposta à mudança de posição e à redução da pressão orienta a classificação.

1. Etapa: Classifique as hérnias como redutíveis, irredutíveis, encarceradas ou estranguladas.
2. Etapa: Identifique a hérnia redutível quando ela aparece em ortostatismo ou durante esforço, mas desaparece ao deitar.
3. Etapa: Reconheça a hérnia irredutível quando permanece presente mesmo após a redução da pressão intra abdominal.
4. Etapa: Considere que as hérnias irredutíveis podem ser encarceradas ou estranguladas.

Irredutível sem sofrimento vascular

A hérnia encarcerada é irredutível, mas não apresenta sinais de sofrimento do conteúdo herniado. Pode conter uma alça intestinal dentro do saco herniário, e a impossibilidade de redução exige avaliação cuidadosa.

Na ausência de isquemia, não há calor, rubor, eritema ou dor intensa associados ao sofrimento da alça. A ausência desses sinais é compatível com hérnia encarcerada não estrangulada.

Tipos e localizações das hérnias

As hérnias podem ser inguinal, femoral, incisional, umbilical, epigástrica ou de Spiegel. A hérnia femoral situa se abaixo do canal inguinal e é menos frequente, ocorrendo mais frequentemente em mulheres e no lado direito.

A hérnia incisional ocorre em uma cicatriz de cirurgia prévia. A hérnia de Spiegel localiza se na região lateral, relacionada à perda de continuidade da musculatura oblíqua. Já a hérnia umbilical ocorre na cicatriz umbilical, enquanto a epigástrica situa se na região superior da linha alba.

Palpação dinâmica do canal inguinal

Palpe o canal inguinal com tosse e compare os dois lados.

1. Etapa: Além da inspeção, o canal inguinal deve ser palpado.
2. Etapa: O examinador introduz o dedo no canal inguinal e solicita que o paciente tussa.
3. Etapa: A presença de uma massa que retorna contra a ponta do dedo pode indicar hérnia.
4. Etapa: Realize o exame também no lado aparentemente normal, comparando os dois canais inguinais.

Pressão intra abdominal aumentada

A hérnia umbilical é frequente em pessoas obesas, nas quais o aumento do conteúdo abdominal eleva a pressão intra abdominal. Também pode ocorrer em pacientes com ascite, especialmente em pessoas com cirrose.

A pressão intra abdominal aumentada favorece a protrusão de alças intestinais ou de outros conteúdos através de regiões de fraqueza da parede.

Abaulamentos em cicatriz e linha alba

A hérnia incisional pode surgir em cicatrizes cirúrgicas, inclusive na região subcostal direita. Já a hérnia epigástrica decorre de fragilidade na região superior da linha alba; ambas podem apresentar abaulamentos importantes.

Na avaliação, determine se o conteúdo é redutível e procure sinais de encarceramento, sofrimento vascular ou inflamação.

Afastamento dos músculos retos

A diástase do músculo reto abdominal ocorre quando há afastamento entre as bainhas dos músculos retos do abdômen, causando fragilidade da linha média. Esse afastamento pode produzir uma protrusão longitudinal que se estende desde o processo xifoide até a região inferior do abdômen.

O abaulamento da diástase do músculo reto abdominal acentua se com a manobra de Valsalva, com a cabeça ou os quadris fletidos.

Abaulamento longitudinal pós gestação

A diástase é frequente em mulheres que tiveram várias gestações. Ela se manifesta como um abaulamento longitudinal, localizado na linha média, geralmente redutível e indolor.

A conduta costuma ser conservadora, com exercícios de fortalecimento abdominal e fisioterapia. A diástase isolada geralmente recebe tratamento de suporte, enquanto a cirurgia pode ser considerada quando existe hérnia associada.

Massa dolorosa sem peritonite

O hematoma da bainha do reto ocorre por acúmulo localizado de sangue na região dos músculos retos do abdômen. Pode surgir em pacientes que utilizam anticoagulantes ou após tosse intensa, manifestando se por dor importante e abaulamento palpável. A dor pode ser súbita e intensa no quadrante inferior direito do abdômen.

Como está relacionado ao músculo reto, o hematoma geralmente não ultrapassa a linha média. A massa do hematoma da bainha do músculo reto abdominal não ultrapassa a linha média e não apresenta sinais de peritonite.

Tomografia e controle do sangramento

A tomografia computadorizada pode demonstrar a coleção de sangue na parede abdominal. Em geral, deve se suspender o anticoagulante responsável por dificultar a coagulação.

Quando há sangramento importante e perda significativa de sangue, são necessárias medidas de suporte para controlar o sangramento e estabilizar o paciente.

Abaulamento mediano indolor

Uma mulher de 83 anos, quatro meses após o parto da segunda gestação, apresentou abaulamento mediano ao levantar se da cama ou realizar esforço, sem dor importante. O abaulamento longitudinal estendia se entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical e era acentuado pela manobra de Valsalva.

O abaulamento é redutível e indolor, sem anel herniário definido. Esse conjunto de achados caracteriza a diástase do músculo reto abdominal, geralmente tratada com fortalecimento e fisioterapia.

Nódulo cicatricial cíclico

Em uma mulher de 34 anos, três anos após uma cesariana, surgiu um nódulo endurecido e doloroso na cicatriz cirúrgica. O nódulo localiza se sobre a cicatriz, sem sinais de infecção. Um nódulo doloroso na cicatriz de cesárea pode representar endometriose de cicatriz cirúrgica.

A endometriose é a presença de tecido endometrial fora do útero. Essa condição pode causar dor intensa fora do útero. Durante o período menstrual, o nódulo aumentava de tamanho e tornava se mais doloroso, com alívio após o término da menstruação.

Imagem e confirmação da endometriose

A endometriose de cicatriz pode ocorrer após uma cesariana. Após a cesárea, células endometriais podem permanecer na região operada e originar endometriose. A dor acompanha o ciclo menstrual e localiza se na parede abdominal.

A ultrassonografia da parede abdominal pode avaliar o nódulo e confirmar o diagnóstico de endometriose da cicatriz cirúrgica. Quando permanece dúvida diagnóstica, pode ser realizada biópsia da região para confirmação.

Dicas Para Provas