Aula 10 Queimaduras

Panorama do Paciente Queimado

A queimadura deve ser compreendida como um trauma de caráter dinâmico, no qual a transferência de energia ao organismo desencadeia lesão tecidual e uma intensa resposta inflamatória sistêmica. Por isso, a avaliação inicial vai além da lesão aparente: determinar a profundidade, a localização e a superfície corpórea queimada é essencial para definir a gravidade e orientar a conduta. Como a maioria dos óbitos decorre das complicações, e não da queimadura em si, o atendimento segue o protocolo do ATLS (ABCDE), integrando primeiros socorros, proteção da via aérea e reposição volêmica guiada por metas para preservar áreas reversíveis e evitar o excesso de volume, além da realização de curativos, da transferência ao centro especializado e da posterior reconstrução e reabilitação cirúrgica.

Objetivos e Queimadura como Trauma

O estudo das queimaduras tem como objetivos reconhecer e classificar as queimaduras, priorizar o atendimento inicial ( ABCDE ), orientar os cuidados iniciais do paciente queimado e, principalmente, orientar o manejo da reposição volêmica. A queimadura deve ser entendida como um trauma, razão pela qual o atendimento segue a mesma linha do ATLS.

Dentro desse cuidado, a reposição volêmica é o fator que efetivamente melhora ou piora o desfecho desses pacientes. Muitos pacientes, horas, dias ou meses após a lesão, evoluem para óbito em decorrência de complicações, e não da queimadura em si.

Conceito e Determinantes de Gravidade

As queimaduras são lesões teciduais decorrentes da transferência de energia ao organismo, que podem ser causadas por calor (térmica), agentes químicos, eletricidade ou radiação, além de mecanismos biológicos associados a alguns animais, em intensidade suficiente para causar dano ou necrose celular. Associadamente, desencadeia se uma resposta inflamatória local e sistêmica.

A gravidade da queimadura depende de sua extensão (superfície corpórea queimada, SCQ, ou TBSA ), localização e mecanismo, além das condições do paciente e da profundidade da lesão.

Carga Mundial e Fatores Culturais

Os dados epidemiológicos sobre queimaduras geralmente não são atualizados anualmente, sendo publicados a cada dois ou três anos, a depender de cada país. No panorama mundial, registraram se aproximadamente 15,35 milhões de casos em 2021 (Global Burden of Disease 2021) e ocorrem cerca de 180.000 óbitos por ano (OMS, 2023).

A maioria dos casos ocorre em países de baixa ou média renda, pois a queimadura é, em grande parte, uma questão cultural e educacional. Como se trata de acidentes, quanto menor o acesso à educação e a conhecimentos básicos do cotidiano, maiores são os riscos, embora isso não signifique que países desenvolvidos não apresentem queimaduras.

Banho da Criança como Acidente Cultural

O preparo do banho infantil no Brasil, especialmente na Região Sul, ilustra esse componente cultural: no inverno, é comum o atendimento de crianças e bebês queimados durante o banho. Por hábito herdado de gerações anteriores, os pais aquecem ou fervem a água, colocam na na banheira e a misturam com água fria para temperá la, muitas vezes sem testar a temperatura.

Como a pele do adulto tolera mais o calor do que a pele da criança, a água que parece adequada ao adulto pode provocar queimaduras extensas ao se colocar a criança na banheira.

Números Brasileiros e Subnotificação

Os registros epidemiológicos do Brasil contabilizam mais de 142 mil internações por queimaduras entre 2009 e 2023 — sendo 142.291 internações registradas no SIH/SUS entre 2019 e 2023 — e 19.772 óbitos (quase 20 mil óbitos) relacionados a queimaduras no SIM/MS entre 2015 e 2020.

Esses números, contudo, tendem a ser subestimados porque dependem de notificação no sistema: nem todos os casos de queimadura são registrados, o que pode levar à subestimação dos dados epidemiológicos. Em geral, notifica se o grande queimado que chega a uma unidade de tratamento de queimados, enquanto o paciente atendido em UPA ou pronto socorro com queimadura menor frequentemente não é registrado, ficando a informação restrita ao prontuário e fazendo com que o número real estimado seja muito maior.

Perfil das Vítimas e Padrão Bimodal

O perfil epidemiológico das vítimas no Brasil mostra que cerca de 70% das queimaduras ocorrem no domicílio, configurando acidentes domésticos, e que a maior parte ( 63% ) acomete pacientes do sexo masculino. As queimaduras ocupam o quarto lugar entre as causas de óbito em crianças, e grande parte das internações por queimaduras no país envolve pessoas jovens, com até cerca de 19 a 20 anos, faixa que responde por aproximadamente 40% das internações.

A distribuição por idade apresenta dois picos etários que caracterizam o chamado padrão bimodal: abaixo de 5 anos e entre 20 e 59 anos. O primeiro pico corresponde à criança pequena, totalmente dependente dos pais, vítima de acidentes no banho ou ao puxar uma chaleira, panela ou alimento quente sobre si, enquanto o segundo pico corresponde à população economicamente ativa, vítima de acidentes de trabalho, como explosão de caldeiras, e de acidentes de trânsito com explosões.

Extravasamento Capilar e Choque Hipovolêmico

A agressão tecidual causada pela queimadura provoca exposição de colágeno, com liberação de mediadores por mastócitos. Esse processo pode provocar vasodilatação, e o líquido pode extravasar dos vasos para o terceiro espaço. Essa perda de líquido dos vasos pode levar o paciente a choque hipovolêmico, sendo a meta de diurese apresentada para adultos e crianças de 1,5 mL/kg/h.

Perda da Barreira Cutânea até Sepse

A progressão infecciosa na queimadura decorre, paralelamente, do comprometimento da proteção cutânea e da resposta imune.

1. Quebra de barreira e imunidade: a queimadura pode causar perda da barreira mecânica da pele, com alteração do sistema imunológico.
2. Invasão microbiana: a perda dessa barreira pode permitir a invasão de bactérias.
3. Complicação sistêmica: a invasão bacteriana pode aumentar o risco de sepse ou choque séptico.

Hipermetabolismo e Comprometimento da Oxigenação

A resposta metabólica intensa soma se às repercussões da lesão cutânea: a queimadura pode provocar aumento do catabolismo, acompanhado de liberação hormonal e consumo das reservas energéticas. Essa resposta metabólica pode causar acidose metabólica e outras alterações metabólicas. Paralelamente, a intoxicação por monóxido de carbono compromete o transporte de oxigênio e pode prejudicar a oxigenação dos tecidos.

Coagulação, Estase e Hiperemia

No local da queimadura, a lesão organiza se em três regiões concêntricas denominadas zonas de Jackson, comportando se como um degradê com a região central mais grave. A zona de coagulação ocupa o centro da queimadura e corresponde à área de necrose tecidual, onde o tecido morreu. Ao redor da zona de coagulação encontra se a zona de estase, que é potencialmente reversível. Mais externamente, ao redor da zona de estase, situa se a zona de hiperemia, correspondente à inflamação periférica, uma reação local sem grandes danos.

Zona de Estase e Progressão da Necrose

O comportamento evolutivo das faixas lesadas mostra que a queimadura é uma lesão dinâmica, e não estática, pois sua extensão e gravidade podem progredir quando uma área que poderia ser completamente revertida necrosa. Sem tratamento adequado, a área potencialmente reversível da zona de estase evolui para necrose em questão de horas a dias, o que aprofunda o grau da queimadura, aumenta a área queimada e piora o estado global do paciente; por esse motivo, a reposição volêmica adequada assume papel central no tratamento.

Limiares de SCQ para SIRS

A intensidade da repercussão sistêmica acompanha a gravidade local: quanto maior a superfície corporal queimada (SCQ) e maior a profundidade, maior é a liberação de mediadores inflamatórios e mais intenso torna se o processo inflamatório. Acima de 20% de SCQ no adulto e de 10 a 15% na criança, costuma surgir síndrome da resposta inflamatória sistêmica ( SIRS ) e choque por queimadura e, após 24 a 48 horas, hipermetabolismo, com desorganização global do organismo, razão pela qual é obrigatória nesses limiares a instituição de medidas de suporte mais avançadas e, conforme a possibilidade, o encaminhamento a um centro especializado em tratamento de queimados.

Inalação, Atraso Cirúrgico e Infecção

A inalação de fumaça altera muito a evolução clínica do queimado: o monóxido de carbono liga se à hemoglobina com maior facilidade do que o oxigênio, impedindo a troca gasosa, e o paciente pode evoluir para óbito em poucos minutos. No incêndio da boate Kiss, no Rio Grande do Sul, pessoas saíam conversando do local e, poucos minutos depois, caíam mortas por intoxicação por monóxido de carbono.

O atraso no desbridamento ou na excisão também piora o quadro, pois, quanto mais se demora a tratar a área de necrose, mais necrose se forma. Somada a isso, a infecção destaca se como uma das piores complicações da queimadura, e todos esses fatores amplificam a resposta sistêmica do organismo.

Fase Ebb: Extravasamento e Hemoconcentração

A resposta sistêmica à queimadura apresenta duas fases, começando pela fase hipodinâmica inicial, denominada ebb. Correspondente ao choque por queimadura, essa etapa estende se do momento da lesão até 24 a 48 horas e caracteriza se pelo aumento da permeabilidade capilar, com extravasamento plasmático para o terceiro espaço ( capillary leak ) e redução do volume intravascular.

A saída de líquido com permanência das células nos vasos provoca hemoconcentração, de modo que um hematócrito colhido nesse momento estará elevado. O paciente pode estar chocado com hematócrito alto porque o choque não decorre de perda de sangue, mas de perda de plasma para o terceiro espaço.

Hipoperfusão e Ressuscitação na Fase Ebb

As repercussões hemodinâmicas da fase inicial incluem redução do débito cardíaco, redução do consumo de O₂ e vasoconstrição periférica inicial, mecanismo pelo qual o organismo tenta manter o máximo de volume intravascular. Com essa resposta, surge risco de hipoperfusão de órgãos e da zona de estase, pois, com a vasoconstrição e a falta de oxigenação, a região lesada, mas recuperável, necrosa.

A conduta nessa fase é a ressuscitação volêmica guiada por metas, habitualmente com Ringer lactato, mantendo diurese de 0,5 mL/kg/h no adulto e 1 mL/kg/h na criança. Esse manejo é associado ao aquecimento do paciente, para evitar hipotermia, e à analgesia.

Início da Fase Flow e Hipermetabolismo

A segunda fase da resposta à queimadura é a fase tardia hiperdinâmica, chamada de fase flow, que começa depois das primeiras 24 a 48 horas. Nessa fase predominam catecolaminas, cortisol, glucagon e citocinas, e o quadro é de hipermetabolismo: a frequência cardíaca e o débito cardíaco aumentam, e o gasto energético pode chegar a cerca de duas vezes o normal.

Catabolismo e Alterações Metabólicas

O hipermetabolismo da fase flow leva o paciente a um estado de catabolismo intenso, razão pela qual o doente internado em UTI pode emagrecer muito em poucos dias. Nessa etapa, surgem hiperglicemia e resistência à insulina, acompanhadas de catabolismo proteico, em que as proteínas são quebradas para servir ao reparo dos tecidos, provocando perda de massa magra. Além dessas alterações metabólicas, a temperatura basal aumenta e o paciente pode apresentar prurido.

Duração do Flow e Fechamento da Ferida

A fase hipermetabólica persiste por semanas a meses, conforme a gravidade da queimadura. O grande queimado pode permanecer internado por 3, 4 ou 6 meses, passando por várias etapas, como admissão em UTI, alta da UTI, infecção, retorno à UTI, desbridamentos, enxertias e eventuais perdas de enxerto, o que o torna um paciente complexo. O hipermetabolismo reduz se com o fechamento da ferida, razão pela qual a excisão precoce da necrose, a enxertia, a nutrição adequada e o controle metabólico aceleram a recuperação.

Repercussões Cardiovasculares, Pulmonares e Renais

O comprometimento dos órgãos alvo no paciente queimado manifesta se no sistema cardiovascular com choque e taquicardia, o que exige metas de perfusão e cuidado para não exagerar no volume administrado, evitando o fluid creep, situação em que o excesso de volume passa a prejudicar o paciente. No sistema pulmonar, a inalação pode causar edema de via aérea e síndrome do desconforto respiratório agudo ( SDRA ); quando indicada, realiza se broncoscopia para pesquisar fuligem e sinais de queimadura broncopulmonar.

O sistema renal também sofre muito, exigindo vigilância da diurese e da creatinina. Nas queimaduras elétricas, ocorrem rabdomiólise e mioglobinúria, devendo se manter diurese mais alta, com meta de 1 a 1,5 mL/kg/h. O paciente também pode apresentar insuficiência adrenal.

Nutrição Precoce, Úlcera e Barreira Cutânea

No manejo gastrointestinal e nutricional das queimaduras extensas, inicia se sempre a nutrição enteral precoce em menos de 24 horas, devido ao catabolismo intenso, associada à profilaxia de úlcera gástrica pelo estresse fisiológico. A pele atua como a barreira de proteção do organismo; nas grandes queimaduras, a imunidade diminui e o risco de infecção aumenta, o que exige curativo adequado e desbridamento das lesões assim que possível.

Medidas que Atenuam a Resposta Sistêmica

A atenuação da resposta sistêmica à queimadura exige medidas coordenadas de suporte clínico, controle metabólico e tratamento cirúrgico.

• Estabilidade hemodinâmica e térmica: reduz a resposta sistêmica por meio da reposição volêmica na medida certa, guiada por metas, e da manutenção da normotermia.
• Conforto e suporte metabólico: atenua a resposta sistêmica com analgesia, sedação quando necessária e nutrição precoce associada ao controle glicêmico.
• Tratamento cirúrgico local: diminui a resposta sistêmica mediante desbridamento e enxertias precoces, quando indicados.
• Abordagem de fatores agravantes: controla condições que agravam a evolução do queimado, tratando problemas respiratórios por inalação e infecções.

Camadas da Pele e Espessura Dérmica

A pele é o maior órgão do corpo humano e possui três camadas principais: a epiderme, camada mais superficial; a derme, situada abaixo da epiderme; e a hipoderme, correspondente ao subcutâneo. A derme é considerada a parte viva da pele, pois contém nervos e vasos e apresenta espessura variável de aproximadamente 1 a 4 mm: na pálpebra é muito fina, com cerca de um milímetro, enquanto no dorso pode atingir 4 a 5 mm, constituindo uma pele bem mais espessa.

Agentes Físicos, Químicos e Biológicos

A classificação das queimaduras quanto ao agente causal divide essas lesões nas categorias físicas, químicas e biológicas. As queimaduras físicas têm como agentes o contato direto com superfícies quentes, líquidos quentes ou chamas, enquanto as queimaduras químicas podem ser causadas por reações ácido básicas entre ácidos e bases. As queimaduras biológicas, por sua vez, são provocadas por alguns animais que causam queimaduras por meio de reações biológicas.

Nomenclatura Antiga versus Atual

Na classificação quanto à profundidade da lesão, frequente fonte de confusão até entre profissionais de saúde, as queimaduras podem ser classificadas em primeiro, segundo e terceiro graus, ou como superficiais, de espessura parcial e de espessura total: queimaduras de primeiro grau são superficiais, as de segundo grau são de espessura parcial (podendo ser superficiais ou profundas) e as de terceiro grau são de espessura total, devendo ambas as nomenclaturas ser conhecidas porque a classificação em graus permanece estabelecida e ainda é utilizada, podendo aparecer em provas e concursos.

Primeiro Grau: Epiderme sem Bolhas

A queimadura superficial, correspondente ao primeiro grau, acomete somente a epiderme, que é a camada morta da pele. Essa lesão caracteriza se por ausência de bolhas, não sangra e provoca hiperemia intensa e dor. O exemplo clássico de queimadura de primeiro grau é a queimadura solar sem bolhas, como a do primeiro dia de praia, pois a presença de bolha já caracteriza segundo grau.

Na maioria das vezes, a queimadura de primeiro grau não requer atendimento hospitalar, exceto quando acomete uma área muito extensa, como ocorre em queimaduras solares muito extensas associadas a insolação, situação incomum na qual o paciente pode procurar atendimento médico. O tratamento da queimadura de primeiro grau é simples e pode incluir hidratação e cremes.

Segundo Grau: Flictenas e Base da Bolha

A queimadura de segundo grau, ou de espessura parcial, atinge a epiderme e parte da derme, acometendo a derme parcialmente sem atingi la por completo, e pode ser superficial ou profunda conforme a extensão do acometimento dérmico. As bolhas, também chamadas de flictenas, são características marcantes da queimadura de segundo grau: havendo bolha, mesmo rompida, trata se de segundo grau.

Na queimadura de segundo grau superficial, a base da bolha é rósea e úmida, e a lesão é bastante dolorosa. Já na queimadura de segundo grau profunda, a base da bolha é branca e seca, sendo menos dolorosa.

Mais Profunda, Menos Dolorosa

As terminações nervosas estão na derme, motivo pelo qual, quanto mais profunda a queimadura, menor a dor. Quando essas terminações são destruídas, a região deixa de doer, embora persista dor nas áreas ao redor. Por essa razão, a queimadura de segundo grau profundo e a de terceiro grau não são completamente indolores para o paciente, mas a região em que o nervo foi atingido não produz dor.

Tempo de Cicatrização e Risco de Cicatriz

A cicatrização das queimaduras de segundo grau geralmente ocorre entre 7 e 21 dias, sendo que as de segundo grau superficial cicatrizam em uma a três semanas. Quando a cicatrização ocorre em até duas a três semanas, sem necessidade de enxerto ou outra intervenção, não costuma deixar cicatriz, como na queimadura solar de segundo grau, que forma bolha, descama e se recupera em 10 a 15 dias.

As queimaduras que demoram mais de duas ou três semanas para cicatrizar ou que são muito profundas podem deixar cicatrizes. Essas lesões podem ou não necessitar de atendimento médico, a depender da porcentagem da superfície corporal queimada.

Terceiro Grau: Coriácea, Indolor, sem Reepitelização

A queimadura de terceiro grau, ou de espessura total, atinge todas as camadas da pele e pode apresentar placa esbranquiçada ou enegrecida com textura coriácea, isto é, com aspecto de couro duro. A região diretamente atingida é indolor (não apresenta dor), mas, como geralmente é circundada por áreas de segundo e primeiro grau, o paciente sente dor ao redor.

Essas lesões não reepitelizam e, quando deixadas evoluir espontaneamente, cicatrizam como uma cicatriz grossa e irregular, típica dos grandes queimados. O tratamento para queimaduras de terceiro grau consiste em desbridamento e enxerto, razão pela qual esses pacientes devem idealmente ser tratados em centros de queimados.

Temperatura, Área e Tempo de Contato

As queimaduras são lesões progressivas nas quais a lesão depende basicamente de três fatores: temperatura, área de contato (ou concentração do agente térmico) e tempo de contato. Ao comparar um jato de vapor com óleo quente, ambos apresentam alta temperatura, de modo que estimar a gravidade exige conhecer a temperatura, o tempo de exposição e a área atingida.

Uma maior extensão de contato com a fonte de calor pode tornar a queimadura mais grave: um respingo de óleo fervente produz apenas uma pequena lesão, muitas vezes sem consequência, enquanto a mão mergulhada na panela de óleo é queimada inteira, com gravidade muito maior pela área de contato. O tempo de exposição à fonte de calor também influencia a gravidade da queimadura: um jato breve de vapor ou a passagem rápida da mão sobre ele não causa dano, mas manter a mão sobre o vapor por cinco minutos provoca uma lesão grave.

Quais Lesões Entram na SCQ

A determinação da porcentagem de superfície corporal queimada (SCQ) tem importância direta no prognóstico e ajuda a orientar o tratamento do paciente, definindo a hidratação e a reposição hídrica. No cálculo da superfície corporal queimada para orientar a hidratação e a reposição hídrica, incluem se apenas as queimaduras de espessura parcial ( segundo grau ) ou mais profundas, como as de terceiro grau, enquanto as de primeiro grau não entram na conta por serem lesões de menor importância em comparação às demais.

Em um paciente com 5% de queimadura de primeiro grau, 10% de segundo grau e 1% de terceiro grau, por exemplo, contam se 11% de superfície corporal queimada. Para realizar essa estimativa, existem várias regras disponíveis, algumas mais práticas e outras mais acuradas.

Regra de Wallace: uso e limites

A regra dos nove, também chamada de regra de Wallace, é usada para calcular a superfície corporal queimada dividindo o corpo em segmentos com valores múltiplos ou submúltiplos de 9%. Trata se de uma regra rápida, prática e fácil de memorizar, embora não tenha grande acurácia. A regra dos nove deve ser aplicada considerando o adulto; para cálculos em crianças, costuma ser fornecida uma tabela.

Percentuais por segmento no adulto

Na regra dos nove para adultos, os segmentos corporais somam 99%, e a região genital corresponde ao 1% restante, completando 100%.

Cabeça Proporcionalmente Maior na Criança

Na estimativa da superfície corporal queimada em crianças, a aplicação da regra dos nove apresenta diferenças porque a cabeça representa uma proporção maior da superfície corporal na criança do que no adulto. Enquanto a cabeça inteira corresponde a 9% no adulto, na criança a face anterior corresponde a 9% e a posterior a mais 9%, totalizando 18% em relação ao corpo. Atualmente, o acesso a tabelas por celular ou tablet facilita o cálculo, que antes dependia de livros, tabelas afixadas na parede do pronto socorro ou memorização.

Lund Browder por Faixa Etária

Para contemplar essas variações corporais, o método de Lund Browder funciona como um método avançado de cálculo que considera a faixa etária do paciente, dividindo o corpo em vários segmentos e ajustando a estimativa conforme a idade (0 a 1 ano, 1 a 4 anos e assim por diante). Por ser difícil de memorizar e depender de tabelas, a regra de Lund Browder não é a regra do dia a dia; ainda assim, esse método é usado em unidades de tratamento de queimados para calcular a superfície corporal queimada, sendo adequado para estimá la em crianças.

Palma da Mão como 1%

Na prática clínica, a área queimada pode ser calculada pelo método da palma da mão ou pela regra dos nove, visto que o paciente não chega com as queimaduras distribuídas em segmentos inteiros, mas em áreas irregulares, com pedaços em diferentes regiões do corpo. Para essa avaliação, a palma da mão do próprio paciente corresponde aproximadamente a 1% da superfície corporal e pode ser usada para estimar a extensão da queimadura.

O cálculo consiste em contar quantas palmas cabem nas áreas queimadas: cinco palmas correspondem a cerca de 5%, e vinte palmas, somando as diferentes áreas, a cerca de 20%. Esse método, embora sem grande acurácia, facilita muito o atendimento, ao passo que, em questões de prova, o esquema costuma mostrar segmentos inteiros (coxa, perna, membro), o que torna o cálculo mais fácil.

Água Corrente por Vinte Minutos

Os primeiros socorros compreendem o atendimento realizado antes da chegada ao hospital, seja no domicílio, seja no atendimento pré hospitalar (SAMU, SIATE). Nesse primeiro atendimento à queimadura, a primeira medida é resfriar a lesão com água corrente por cerca de 20 minutos, conduta eficaz que pode ser realizada idealmente até 3 horas após a lesão. Deve se ter cuidado com a temperatura corporal ao resfriar áreas muito extensas, pois a irrigação prolongada, sobretudo em ambiente frio, pode levar à hipotermia, sendo necessário evitar essa complicação.

Retirar Anéis Antes do Edema

No atendimento inicial à queimadura, devem ser removidas roupas e joias da área afetada, pois o paciente evolui com edema. Uma aliança que inicialmente sai do dedo pode, após o edema da mão, ficar presa e passar a comprimir o dedo, podendo causar síndrome compartimental e resultar na necessidade de amputação.

Cobrir a Lesão e Cuidar de Pequenas

A proteção da queimadura após o resfriamento e os cuidados iniciais inclui prevenir a hipotermia e envolver a lesão, que pode ser coberta com uma compressa limpa ou filme plástico; após cobrir a queimadura, deve se procurar atendimento de saúde. Nas queimaduras pequenas, como as que ocorrem no dedo com água quente ou panela, basta manter a área sob água fria por algum tempo; se houver muita dor, podem ser usados hidratantes, cremes ou pomadas disponíveis em farmácia destinados a queimaduras menores, nunca substâncias caseiras.

Regra dos 10 na Ambulância

A reposição volêmica no atendimento pré hospitalar, realizado pelas equipes do SIATE e do SAMU, utiliza a regra dos 10, que calcula a velocidade inicial de infusão em mililitros por hora ( mL/h ) multiplicando por 10 o percentual de superfície corporal queimada (%SCQ × 10), com Ringer lactato mantido na ambulância até chegar ao hospital. Para cada 10 kg acima de 80 kg, acrescentam se 100 mL/h à vazão calculada. Assim, um paciente de 70 kg com 20% de superfície corporal queimada inicia Ringer lactato a 200 mL/h até chegar ao hospital, enquanto um paciente de 90 kg com os mesmos 20% de SCQ recebe 200 mL/h somados a 100 mL/h pelos 10 kg excedentes, totalizando 300 mL/h.

Metas Hospitalares e Mortalidade por Sepse

O atendimento hospitalar ocorre na unidade de saúde, que pode ser inclusive uma UPA, após o primeiro atendimento realizado pela equipe de resgate. Nessa etapa, os objetivos do atendimento hospitalar são a reposição volêmica, o tratamento do choque, a estabilização do paciente, a prevenção e o tratamento de infecções, a abordagem de traumas associados e o tratamento das sequelas.

O controle infeccioso tem papel central porque a maior parte dos grandes queimados morre de infecção: cerca de 75 a 80% dos óbitos ocorrem por sepse, com os estudos mostrando uma variação de 50 a 90% e mediana de 75 a 80%.

Devolver Função ao Paciente

A avaliação da gravidade da lesão orienta a definição de conduta: em lesões muito graves, nas quais não será possível restituir a função após o tratamento, a abordagem pode ser diferente. Na maioria das vezes, porém, a queimadura restringe se à pele e atinge o músculo apenas nos casos muito graves, ao contrário de outros traumas associados, como os esmagamentos. Por esse motivo, o tratamento do queimado busca sempre devolver função ao paciente, resultado que depende diretamente da prevenção de complicações.

Antibiótico Só com Sinais de Infecção

O manejo antimicrobiano exige cautela: não se deve iniciar antibiótico em todo paciente apenas pelo risco de infecção. No grande queimado, o antibiótico é iniciado apenas diante de sinais de infecção, pois o uso indiscriminado seleciona bactérias resistentes, comprometendo a eficácia quando o tratamento for realmente necessário. Por isso, reserva se a profilaxia antibiótica para o momento da enxertia e a antibioticoterapia de tratamento para quando surgem sinais de infecção. Como a queimadura é um trauma, a condução também exige investigar trauma associado e, posteriormente, tratar as sequelas.

Sequência ABCDE no Pronto Socorro

A abordagem inicial do paciente queimado no pronto socorro segue a sistematização do protocolo ATLS (ABCDE), integrando a estabilização clínica aos cuidados locais:

1. A (Via aérea): avaliar a via aérea e considerar intubação precoce com O₂ a 100% diante de queimadura de face, fuligem, rouquidão ou edema.
2. B (Ventilação): assegurar a ventilação e realizar broncoscopia em até 24 horas quando houver suspeita de lesão por inalação.
3. C (Circulação): obter acesso venoso calibroso, preferencialmente em pele íntegra (não queimada) — puncionando área lesada apenas quando não houver alternativa —, e instalar a monitorização.
4. D e E (Exposição e controle térmico): realizar analgesia, promover a exposição completa do paciente e manter a normotermia, corrigindo a hipotermia.
5. Cuidados complementares no pronto socorro: terminar de resfriar as lesões, retirar vestimentas e acessórios remanescentes, manter a monitorização e realizar a reposição volêmica, os curativos e a analgesia.

CTQ por Profundidade, Extensão e Local

A transferência para um centro de queimados (CTQ), avaliada após a estabilização inicial no pronto socorro, depende primeiramente da profundidade, da extensão e da localização das lesões.

• Queimaduras de espessura total: lesões de terceiro grau de qualquer tamanho têm indicação de encaminhamento ao CTQ sem precisar atingir 10 a 15% de SCQ, já que mesmo uma área do tamanho de uma mão pode exigir enxerto e ambiente adequado, exceto lesões mínimas como uma pequena crosta escura por cautério cirúrgico no dedo.
• Queimaduras de espessura parcial: lesões com extensão acima de 10% de SCQ devem ser encaminhadas ao CTQ em qualquer idade.
• Acometimento de áreas nobres: queimaduras em face, mãos, pés, períneo ou genitália e grandes articulações exigem transferência ao CTQ, pois o manejo inadequado articular, por exemplo, pode causar perda de mobilidade do membro.

CTQ por Mecanismo e Perfil do Paciente

O encaminhamento ao centro de queimados também é determinado pelo mecanismo causador da lesão e pelas condições clínicas ou etárias que agravam o quadro.

• Mecanismos específicos de lesão: pacientes com inalação de fumaça, queimaduras químicas e queimaduras elétricas, sobretudo de alta energia (incluindo raios ), devem ser transferidos ao CTQ, pois costumam ter lesões muito maiores do que aparentam, sendo o achado externo na elétrica apenas a ponta do iceberg.
• Condições clínicas associadas: quadros com comorbidades graves, trauma grave associado ou dor de difícil controle exigem transferência para manejo especializado no CTQ.
• Faixa etária e peso na infância: crianças menores de 14 anos ou com menos de 15 kg devem ser encaminhadas ao CTQ, pois geralmente apresentam queimaduras mais complexas.

Quando Repor e Qual Cristaloide

A reposição volêmica nas primeiras 24 horas é indicada para adultos com superfície corporal queimada (SCQ) superior a 20% e crianças com SCQ superior a 10%, contabilizando se no cálculo apenas as queimaduras de espessura parcial e espessura total. Embora a conduta de cálculo tenha mudado e não se utilize mais exclusivamente a fórmula de Parkland, ela mantém relevância para o estudo, além de seu valor histórico, pois segue frequentemente cobrada em provas e deve ser conhecida junto com a abordagem atual.

Para essa infusão, o fluido preferido é o cristaloide, especificamente o Ringer lactato aquecido. Em contrapartida, o soro fisiológico a 0,9% é evitado em grandes volumes, porque pode causar acidose hiperclorêmica, uma alteração metabólica passível de ser confundida com choque.

Parkland Clássica: 4 mL e 50/50

A fórmula de Parkland clássica preconizava o cálculo de 2 a 4 mL de cristaloide por quilograma de peso corporal e por percentual de superfície corporal queimada ( peso × %SCQ ). Na prática, utilizava se tradicionalmente o valor de 4 mL por quilo e por percentual de área queimada, sob o raciocínio de que seria melhor administrar volume a mais do que a menos; assim, um paciente de 50 kg com 20% de SCQ recebia 4 × 50 × 20 = 4.000 mL.

No esquema clássico de administração, esse volume total era distribuído de forma fixa: infundiam se 50% do volume (metade do volume calculado) nas primeiras 8 horas a partir da queimadura e os outros 50% (a metade restante) nas 16 horas seguintes.

Volumes Reduzidos do ATLS 10

A partir do ATLS 10ª edição (2018), o volume inicial foi reduzido para 2 mL/kg/%SCQ em adultos e 3 mL/kg/%SCQ em crianças menores de 14 anos (mantendo 4 mL/kg/%SCQ na queimadura elétrica) porque o excesso de volume trazia efeitos deletérios, devendo esses valores ser memorizados.

Ajuste Horário por Diurese e Perfusão

A condução da reposição volêmica na prática atual abandonou a prescrição fixa para as 24 horas e passou a ajustar o volume conforme a resposta clínica. Calculado o volume total — por exemplo, 4.000 mL —, divide se o volume das primeiras 8 horas por hora e reavalia se o paciente a cada hora para titular a infusão, observando diurese, perfusão e nível de consciência.

Nessa titulação horária, se o paciente piora, aumenta se o fluxo em 10 a 20%; se melhora, reduz se o fluxo em 10 a 20%. Para guiar esse controle, a meta de débito urinário é de 0,5 mL/kg/h em adultos e de 1 mL/kg/h na criança, subindo no adulto para 1 a 1,5 mL/kg/h nos casos de queimadura elétrica ou diante de hematúria ou hemoglobinúria.

Fluxo Inicial Dividido por 16

No ATLS 11ª edição em conjunto com o ABLS (Advanced Burn Life Support), utiliza se 2 mL/kg/%SCQ para adultos e adolescentes, 3 mL/kg/%SCQ para crianças e 4 mL/kg/%SCQ para queimaduras elétricas divididos por 16, pois administrar metade do volume em 8 horas equivale a dividir por 2 e depois por 8.

Síntese: Parkland Reduzida e Titulada

A escolha do fluido na reposição volêmica prioriza o Ringer lactato aquecido, devendo se evitar bolus grandes de volume, salvo em choque, e evitar soro fisiológico em grandes volumes devido à acidose hiperclorêmica, que confunde o quadro com choque. Na prática, a base do cálculo continua a da fórmula de Parkland, porém com volume reduzido (2 em adultos, 3 em crianças e 4 na queimadura elétrica, multiplicados pelo peso e pela %SCQ ) e divisão por 16 para definir o fluxo horário inicial.

Esse fluxo inicial é reavaliado a cada hora e aumentado ou diminuído conforme a evolução, buscando as metas de diurese de 0,5 mL/kg/h em adultos, 1,0 mL/kg/h em crianças e 1 a 1,5 mL/kg/h na queimadura elétrica. Como esse modelo é recente, a abordagem clássica — com 50% do volume nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes — ainda pode ser cobrada em concursos e provas, embora a tendência seja o predomínio da abordagem por fluxo em poucos anos.

O manejo global exige integrar essa ressuscitação à classificação por profundidade e ao cálculo da área queimada. No tratamento posterior das cicatrizes, podem ser utilizados recursos dermatológicos, como laser e peeling, mas a prioridade no atendimento ao queimado é salvar o paciente.

Caso de Prova: SCQ de 46%

A aplicação prática da estimativa de área queimada e da reposição volêmica aparece com frequência em provas no formato de um caso clínico: um paciente de 30 anos e aproximadamente 75 kg chega ao pronto socorro com queimaduras de segundo e terceiro graus pelo corpo, ocorridas há 2 horas, cabendo calcular a superfície acometida e o volume de reposição a partir de um esquema corporal.

Como todas as lesões descritas são de segundo e terceiro graus, todas entram no cálculo pela regra dos nove. Considerando as áreas marcadas no esquema — tronco anterior ( 18% ), membros superiores ( 9% cada ), face anterior dos membros inferiores ( 9% cada ), região genital ( 1% ) e 4,5% adicionais distribuídos entre as áreas acometidas —, a soma resulta em uma SCQ de 46%.

Caso: 13.800 mL pela Parkland

O cálculo pela fórmula de Parkland clássica, utilizada antes do ATLS 11 com o fator de 4 mL para esse paciente de 75 kg e 46% de área queimada (4 × 46 × 75), resulta em 13.800 mL, o que corresponde a quase 14 litros de cristaloide. Nesse esquema tradicional, administram se 6.900 mL nas primeiras 8 horas e os outros 6.900 mL nas 16 horas seguintes. Antigamente, a reposição admitia soro fisiológico ou Ringer, mas atualmente utiliza se apenas Ringer devido ao risco de acidose hiperclorêmica.

Caso: 430 mL/h e Ajustes Horários

A abordagem atual no adulto substitui os grandes volumes fixos pelo cálculo do fluxo horário inicial e pela titulação contínua da infusão conforme a resposta clínica do paciente.

1. Cálculo do fluxo inicial: multiplica se 2 mL pela porcentagem de superfície corporal queimada e pelo peso em quilogramas, dividindo o resultado por 16, o que no caso resulta em (2 × 46 × 75) ÷ 16 = 431,25 mL/h, iniciando se a reposição com aproximadamente 430 mL/h, preferencialmente de Ringer lactato aquecido.
2. Definição da meta de diurese: estabelece se o débito urinário alvo para o adulto de 75 kg em 0,5 mL/kg/h, o que corresponde a 0,5 × 75 = 37,5 mL/h.
3. Reavaliação periódica: monitora se a diurese a cada uma ou duas horas, realizando o ajuste hora a hora ao manter o fluxo se estiver adequada, aumentar se for insuficiente ou reduzir se estiver muito elevada.
4. Titulação conforme o débito urinário: aumenta se a infusão diante de diurese insuficiente como 15,5 mL/h (por exemplo, um ajuste de 10% sobre 430 mL/h acrescenta cerca de 43 mL/h, arredondando se para aproximadamente 450 mL/h ), mantém se o fluxo sem ajuste quando próxima da meta como em 40 mL/h, e aplica se redução de 10 a 20% se estiver muito alta, como em 120 mL/h.

Controle da Dor e Sedação

Queimaduras podem causar dor intensa e exigir analgésicos potentes. O controle da dor é importante porque a dor intensa aumenta o consumo fisiológico do paciente, repercutindo inclusive na reposição volêmica, e, em queimaduras muito extensas, o paciente pode ser sedado, se necessário, com cuidado em relação à depressão respiratória.

O tratamento de queimaduras extensas pode exigir curativos ao longo de vários dias, nos quais o curativo Aquacel pode ser trocado a cada três a cinco dias, enquanto queimaduras na face podem ser tratadas com gaze vaselinada. Já a mafenida é um antibiótico tópico que pode ser usado em queimaduras com cartilagem exposta, buscando evitar infecções da cartilagem.

Para que Serve o Curativo

O protocolo de curativos para queimaduras busca proteger contra infecções, reduzir a perda de calor, aliviar a dor, evitar o aprofundamento das lesões e facilitar a cicatrização.

Limpeza e Destelhamento de Bolhas

As áreas queimadas devem ser limpas e irrigadas com soro fisiológico, com atenção para evitar hipotermia. Embora seja evitado na reposição volêmica, o soro fisiológico é adequado para a limpeza do ferimento por ser estéril, etapa na qual também se desbridam os tecidos soltos ou necrosados.

As bolhas pequenas são mantidas íntegras, enquanto as bolhas grandes são destelhadas, ou seja, rompidas e limpas. Antigamente, acreditava se que o líquido da bolha fosse um excelente curativo biológico, mas hoje sabe se que ele constitui meio de cultura para bactérias, e um paciente com muitas bolhas volumosas que desenvolve infecção pode ter todo o quadro agravado.

Limites da Sulfadiazina de Prata

A sulfadiazina de prata é muito comum em hospitais e prontos socorros no Brasil por ser mais acessível e barata, mas é desaconselhada de rotina e praticamente não é mais utilizada fora do país. Os estudos mostram que ela retarda a reepitelização e exige trocas diárias, o que gera mais trabalho, mais dor ao paciente e maior risco de contaminação.

Na face, deve ser evitada, pois a prata pode escurecer a pele e deixar manchas definitivas; nessa região, preferem se alternativas simples e baratas, como colagenase, produtos que não exijam desbridamento ou óleo de girassol.

Espumas com Prata e Trocas Espaçadas

Curativos mais modernos e específicos para queimaduras favorecem a cicatrização e, tendo como opções preferidas as espumas com prata (por exemplo, Mepilex Ag ), permitem trocas espaçadas a cada 4 a 5 dias, até uma semana. Nesses curativos, a prata auxilia em caso de infecção e a espuma absorve o exsudato, embora sejam opções mais caras e pouco disponíveis na maioria dos hospitais e UPAs.

Aquacel, Face e Cartilagem Exposta

A hidrofibra com prata ( Aquacel Ag ) constitui outra opção de curativo, trocada a cada 3 a 5 dias, mas esses curativos são de difícil acesso na rede pública, exceto em centros de queimados, que dispõem de maior acesso. Na face, utilizam se gaze vaselinada com antibiótico tópico simples ou colagenase. Em queimaduras de orelha ou quando há cartilagem exposta queimada, utiliza se a mafenida, um antibiótico tópico com boa ação na cartilagem para evitar infecções cartilaginosas, que são de difícil tratamento.

Suspeita e Conduta na Inalação

A suspeita de lesão por inalação deve ser levantada diante de incêndios em ambiente fechado, presença de fuligem, rouquidão e queimadura facial. Na suspeita de lesão por inalação, deve se administrar O₂ a 100% com o objetivo de favorecer o deslocamento do monóxido de carbono, enquanto sinais de edema ou obstrução das vias aéreas são indicações para considerar a intubação precoce. Quando disponível, considera se a realização de broncoscopia nas primeiras 24 horas para pesquisar fuligem. No tratamento de pacientes com suspeita de intoxicação por fumaça, monóxido de carbono ou cianeto, a hidroxocobalamina (precursora da vitamina B12) pode ser usada e considerada quando há hipotensão, alteração neurológica ou acidose lática.

Constrição Circunferencial e Síndrome Compartimental

As queimaduras circunferenciais (360 graus) de espessura total, que envolvem todo o tórax, o abdome ou um membro superior ou inferior, podem causar síndrome compartimental. A queimadura circunferencial no tórax impede a expansão torácica e a respiração, no abdome pode levar à insuficiência renal e, nos membros, reduz a circulação e pode causar necrose do membro. Diante dessas complicações, a escarotomia é realizada para liberar a constrição causada pelas queimaduras circunferenciais.

Incisão até a Fáscia

A execução da escarotomia consiste em incisar e liberar a pele queimada, de textura coriácea, até a fáscia muscular. Esse procedimento é feito sem regra fixa quanto à extensão: libera se o quanto for necessário e avalia se posteriormente o que sobrevive, pois essa é a medida que garante a sobrevivência imediata. Em um paciente intubado com tórax rígido que não ventilava, essa liberação permitiu a expansão torácica, configurando uma situação extremamente grave e rara, mas que ocorre.

Momento de Acionar a Cirurgia Plástica

O acionamento do cirurgião plástico no atendimento ao queimado deve ocorrer após o paciente ter recebido os primeiros cuidados, iniciado a reposição volêmica, realizado o primeiro curativo e sido internado. Essa prioridade se explica porque o tratamento principal do paciente queimado é clínico, já que o que leva ao óbito são as complicações, e não a queimadura em si; por isso, quem atende no pronto socorro e na UTI deve hidratar e cuidar do paciente.

A atuação do cirurgião plástico concentra se na reconstrução e na reabilitação do paciente queimado, tratando a queimadura. Nos centros de queimados, as escalas de plantão costumam incluir cirurgiões plásticos ao lado de intensivistas e clínicos, realizando curativos e participando do tratamento, enquanto as queimaduras menores podem ser encaminhadas ambulatorialmente.

Desbridamento, Enxertia, Retalhos e Sequelas

O tratamento cirúrgico de queimaduras pode incluir desbridamento, enxertia e retalhos, conforme a necessidade, além do tratamento das sequelas.

Caso da Mão Escaldada Intencionalmente

A necessidade dessas etapas cirúrgicas ilustra se no caso atendido em uma unidade de queimados de São Paulo, envolvendo uma menina de 7 anos, moradora da periferia, cuja mãe, acusando a de ter pegado 10 reais, ferveu água e mergulhou a mão da criança. Esse episódio provocou uma lesão grave de terceiro grau que literalmente cozinhou a mão, demonstrando que situações assim não são isoladas e reforçam o caráter cultural das queimaduras. O tratamento exigiu desbridamento e posterior enxertia.

Dermátomo e Desbridamentos Repetidos

O desbridamento da queimadura é realizado com dermátomo manual ( faca de Blair ) ou com dermátomo elétrico, instrumento usado para retirar pele que fatia a lesão e atua removendo se todo o tecido morto. Nessa paciente com acometimento grave da mão, houve a perda de um dedo, e a área preservada foi tratada com curativos diários seguidos de enxertia de pele.

A limpeza cirúrgica frequentemente precisa ser repetida até o sangramento do leito, pois nem sempre é possível retirar todo o tecido necrótico de uma só vez. Essa necessidade de vários dias de curativo entre as abordagens explica as internações prolongadas desses pacientes.

Granulação Antes do Enxerto na Perna

Após o desbridamento, a ferida pode ser mantida com curativos para permitir a formação de tecido de granulação, caracterizado pela coloração avermelhada. Em um paciente com queimadura de terceiro grau na perna associada a outro trauma, esse preparo revelou, após algumas semanas, emagrecimento acentuado do membro devido ao catabolismo intenso ao longo das semanas, realizando se em seguida a enxertia.

Enxerto em Malha com Mesh

Para a realização da enxertia, a retirada de uma fatia de pele pode ser feita com o mesmo dermátomo, manual ou elétrico. Um expansor de enxerto cutâneo, aparelho cilíndrico denominado mesh, transforma a pele retirada em uma rede ( enxerto em malha ).

A pele expandida em rede pode ser aplicada sobre a área queimada receptora, alternando áreas com e sem pele, como uma semeadura que fecha e cicatriza ao longo de semanas e resulta em aspecto de pequenas escamas. No caso desse paciente, a função do membro foi restituída, e ele recebeu alta para casa, reabilitado.

Enxerto Autólogo e Área Doadora

Na definição da origem do enxerto, prefere se utilizar, quando possível, pele do próprio paciente, e quando o enxerto é retirado de um membro, a pele pode ser retirada do outro membro ( contralateral ). Os enxertos de pele utilizados são de espessura parcial, e não total: na área doadora, a derme remanescente permite que a pele cicatrize novamente, restando apenas uma cicatriz. Como alternativa, a pele de banco pode ser utilizada, mas seu acesso nem sempre é fácil.

Pele de Tilápia como Curativo Temporário

A pele de tilápia funciona como um curativo biológico e não promove a regeneração da pele do paciente. Por isso, a pele de tilápia é usada temporariamente: pode servir de curativo até a formação de tecido de granulação, antes da enxertia com pele normal, e não permanece como pele definitiva do paciente.

Dicas Para Provas