Aula 11 Anestésicos Locais e Cuidados Pré, Intra e Pós Operatórios

Panorama da anestesia local e perioperatória

A prática anestésica integra a farmacologia celular ao cuidado perioperatório contínuo, iniciando se pelo bloqueio reversível dos canais de sódio para interromper a condução nervosa. O manejo seguro exige calcular rigorosamente as doses máximas e antecipar complicações graves, como a intoxicação sistêmica e a cardiotoxicidade. Paralelamente, o sucesso cirúrgico depende de uma criteriosa consulta pré anestésica para estratificar o risco clínico pela classificação ASA, avaliar a via aérea e instituir o jejum pré operatório contra a broncoaspiração. Durante o procedimento, seja sob anestesia geral, sedação ou bloqueios no neuroeixo, a segurança do paciente é assegurada pela monitorização contínua e pela vigilância hemodinâmica, estendendo se até o cumprimento estrito dos critérios de alta na sala de recuperação.

Bloqueio reversível dos canais de sódio

Os anestésicos locais provocam o bloqueio dos canais de sódio, o que impede a despolarização celular. Dessa maneira, o bloqueio dos canais de sódio impede a propagação do impulso elétrico ao interromper a condução nervosa.

O bloqueio da condução causado pelo anestésico local é um bloqueio reversível, que desaparece com o tempo. Além da presença no tecido nervoso, os canais de sódio estão distribuídos por todo o organismo, e não apenas nos neurônios.

Ação de dentro para fora da célula

A ação farmacológica dos anestésicos locais ocorre a partir do compartimento intracelular. O anestésico local atravessa a membrana celular e penetra no meio intracelular, bloqueando o canal de sódio pelo interior da célula em um sentido de dentro para fora. Quando os canais de sódio são bloqueados, o sódio não entra na célula e ela não despolariza.

Essa ação intracelular também repercute no sistema cardiovascular, uma vez que o coração também possui canais de sódio necessários para a condução cardíaca. Quando administrados por via endovenosa, a exemplo da lidocaína empregada em arritmias, os anestésicos locais também podem bloquear canais de sódio cardíacos.

Efeitos no coração e no SNC

As repercussões cardíacas dos anestésicos locais resultam da alteração direta do ritmo e da condução miocárdica. O bloqueio dos canais de sódio cardíacos lentifica a transmissão do impulso e pode diminuir a frequência cardíaca.

Em dose tóxica, o anestésico local pode bloquear os canais de sódio do coração, demonstrando que a ultrapassagem da dose de anestésico local pode causar efeitos graves decorrentes da superdosagem. Além do coração, o sistema nervoso central também está relacionado aos efeitos dos anestésicos locais, o que torna o controle da dose um aspecto crítico.

Fibras nervosas e teste do gelo

O bloqueio neural depende diretamente do calibre das fibras nervosas, classificadas em alfa, beta, delta e C. As fibras menores são bloqueadas mais rapidamente pelo anestésico. Dentre elas, as fibras nervosas C conduzem sensações de temperatura e dor, e as fibras C e Aδ conduzem a dor. Por sua vez, as fibras de maior diâmetro incluem fibras motoras e proprioceptivas, sendo que a perda da propriocepção prejudica a percepção da posição do membro no espaço.

Na raquianestesia, o paciente frequentemente demora a perceber o efeito do bloqueio. Ao realizar a avaliação clínica com teste térmico, comprova se que a perda da percepção do frio pode ocorrer mesmo com movimento preservado do pé, refletindo o bloqueio inicial das fibras finas antes das motoras.

Anel aromático, amidas e ésteres

A estrutura química dos anestésicos locais divide se em três porções fundamentais. O anel aromático da estrutura dos anestésicos locais favorece a passagem pela barreira lipídica. A cadeia intermediária da estrutura química define a classe do anestésico local, classificando esses fármacos em amidas ou ésteres. A cadeia final da estrutura química dos anestésicos locais está relacionada à atividade do anestésico dentro da célula.

Os anestésicos locais do tipo amida são metabolizados no fígado, enquanto os anestésicos locais do tipo éster são metabolizados pelas colinesterases plasmáticas. A lidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína são os exemplos mais comuns de amidas. A procaína e a tetracaína são anestésicos locais do tipo éster usadas principalmente como anestésicos tópicos e não de forma injetável. Os metabólitos dos anestésicos do tipo éster podem causar reações alérgicas, motivo pelo qual a procaína e a tetracaína podem causar reações alérgicas e têm seu uso limitado.

Lipossolubilidade determina a potência

O conjunto da estrutura molecular confere a cada anestésico local propriedades e usos próprios, determinando indicações específicas para agentes como lidocaína, procaína e bupivacaína.

A maior lipossolubilidade está associada a maior potência do anestésico local. Nesse contexto, a capacidade de penetrar nas células contribui para a potência do anestésico local ao facilitar sua atuação biológica.

pKa define velocidade de início

O pKa corresponde à constante de ionização de cada anestésico. Quanto mais íons houver ao redor da molécula, mais difícil será a sua penetração celular para exercer o efeito, o que demonstra que a forma ionizada do anestésico local atravessa a membrana celular com mais dificuldade quando polarizada e com carga elevada.

Em geral, quanto menor o pKa do anestésico local, mais rápido é seu início de ação, visto que uma menor ionização assegura maior facilidade de entrada na célula. Por sua vez, quando a carga é elevada, a penetração celular é prejudicada e o início torna se mais lento.

Ligação proteica, duração e intoxicação

A ligação proteica determina a duração do bloqueio anestésico. A fração livre do anestésico local é responsável por sua ação, uma vez que o fármaco ligado à proteína fica retido e não atravessa barreiras biológicas, comprovando que a ligação a proteínas reduz a disponibilidade do anestésico local para atravessar membranas. Por conseguinte, quanto menor a fração do anestésico local ligada a proteínas, maior sua fração disponível.

O aumento da fração livre de anestésico local pode facilitar a intoxicação sistêmica. Pacientes desnutridos ou cirróticos com baixa concentração de proteínas podem apresentar maior fração livre de anestésico local, condição na qual o risco tóxico se eleva e a intoxicação ocorre com mais facilidade.

Vascularização local e absorção

A farmacocinética abrange absorção, metabolismo e eliminação, caracterizando a ação do organismo sobre o fármaco. A absorção do anestésico local depende da vascularização do local e da presença de vasoconstritor.

Em regiões muito vascularizadas, o elevado fluxo sanguíneo favorece uma absorção rápida do anestésico. Já em regiões pouco vascularizadas, o anestésico permanece por mais tempo no local. Para prolongar o tempo de ação tecidual, a adição de um vasoconstritor reduz a absorção do anestésico local.

Metabolismo hepático, plasmático e eliminação renal

A distribuição e a metabolização sucedem a absorção, e os anestésicos lipossolúveis ligam se mais às proteínas plasmáticas. Essa taxa de ligação interfere diretamente no comportamento farmacológico da substância.

Os anestésicos locais do tipo éster são metabolizados pelas pseudocolinesterases plasmáticas no próprio sangue. Por sua vez, as amidas precisam passar pelo fígado para ser metabolizadas, exigindo cautela no paciente hepatopata. A eliminação dos anestésicos locais e de todos os metabólitos é renal, ocorrendo pelos rins.

Adrenalina prolonga o bloqueio

O emprego de adjuvantes na técnica anestésica permite alterar a absorção e o tempo de ação do bloqueio. A adrenalina causa vasoconstrição ao redor do local onde o anestésico foi aplicado.

A vasoconstrição periférica reduz a absorção do anestésico ao diminuir o fluxo sanguíneo local. Essa ação prolonga a duração do bloqueio anestésico para 4 a 5 horas. A vasoconstrição causada pela adrenalina reduz o sangramento local durante uma sutura, o que facilita a realização dos pontos.

Bicarbonato e solução de Klein

O bicarbonato torna a solução anestésica mais alcalina, o que reduz a ionização do fármaco e facilita sua penetração celular. Essa alcalinização diminui a latência do bloqueio e reduz a dor durante a injeção.

Em procedimentos com infiltração, cirurgiões plásticos e dermatologistas utilizam a solução de Klein, formulação que combina anestésico local diluído com soro e bicarbonato.

Dose máxima como teto e diluição

A dose indicada de um anestésico local representa o máximo permitido, e não a quantidade que deve ser obrigatoriamente administrada por completo. Quando é necessário utilizar um volume maior além da dose máxima permitida, pode se diluir o fármaco com soro fisiológico.

Nessa diluição, quanto mais diluído fica o anestésico, menor é sua potência e maior é sua latência, embora ele continue funcionando parcialmente.

Lidocaína: dose e início rápido

A lidocaína apresenta dose máxima de 5 mg/kg sem vasoconstritor e de até 7 mg/kg com adrenalina, que reduz a absorção sistêmica.

Em comparação aos demais anestésicos locais citados, a lidocaína com adrenalina oferece a vantagem de um início rápido de ação. Devido a essa curta duração, após uma sutura o paciente pode voltar a sentir dor em cerca de duas horas.

Bupivacaína: potência e longa duração

A bupivacaína possui potência maior e dose tóxica menor, apresentando dose máxima de 2,5 mg/kg, embora algumas referências indiquem 3 mg/kg.

Sua ação é prolongada, de forma que o efeito pode durar até 6 horas e, em determinados pacientes, até 8 horas. Embora seja preferível para manter o paciente sem dor por mais tempo, permanecer seis horas anestesiado torna se desfavorável em procedimentos odontológicos ou estéticos dermatológicos.

Ropivacaína e risco cardiotóxico

No centro cirúrgico, a ropivacaína é muito utilizada com dose máxima de 3 mg/kg, sendo menos cardiotóxica que a bupivacaína. A bupivacaína apresenta afinidade muito grande pelos canais de sódio do coração e demora cerca de seis horas para se desvincular deles, o que caracteriza sua cardiotoxicidade. Em uma parada cardíaca por intoxicação por bupivacaína, pode ser necessário manter compressões torácicas por seis horas ou recorrer à ECMO, conduta praticamente inviável e sem casos conhecidos de sucesso.

A ropivacaína e a lidocaína desvinculam se mais rapidamente do canal de sódio e não se ligam com tanta força aos canais cardíacos em uma eventual intoxicação. Já em consultórios odontológicos, utiliza se bastante a articaína.

Vias tópica, mucosa e intravenosa

As vias de administração dos anestésicos locais dependem de suas formulações e da capacidade de absorção dos tecidos. Entre os ésteres, a procaína e a tetracaína são usadas principalmente como anestésicos tópicos em creme aplicado na pele, e a tetracaína também está disponível na forma de colírio. Em contraste, a lidocaína e a bupivacaína apresentam pouca absorção na derme. A lidocaína em spray não é absorvida pela epiderme, mas quando aplicada na cavidade oral é bem absorvida pela mucosa.

A lidocaína em geleia é absorvida pela mucosa. Os adesivos anestésicos de lidocaína liberam o anestésico lentamente e podem ser usados em pacientes com dor crônica. Entre as formulações injetáveis de centro cirúrgico e pronto socorro, a lidocaína líquida pode ser administrada por vias subcutânea, intramuscular e endovenosa, sendo o único anestésico local que pode ser administrado por via intravenosa.

Da concentração ao volume infantil

A determinação do volume de anestésico seguro para a faixa pediátrica exige converter a concentração da solução e calcular o limite ponderal.

1. Identificar a concentração da solução: Uma solução anestésica a 2% contém 20 mg/mL, conforme a indicação do frasco.
2. Calcular a dose máxima ponderal: Para uma criança de 15 kg, considerando a dose máxima de lidocaína sem vasoconstritor de 5 mg/kg, a dose total máxima é 75 mg, calculada pela multiplicação de 15 por 5.
3. Converter a dose em volume: Para obter o volume, divide se a dose pela concentração (75 mg ÷ 20 mg/mL), totalizando 3,75 mL, volume pequeno cuja adequação dependerá da extensão da ferida.

Cálculo de volume no adulto

O cálculo de volume para o paciente adulto segue as mesmas etapas de conversão e deve ser realizado sempre.

1. Calcular a dose máxima ponderal: Para um adulto de 65 kg, considerando a dose máxima de lidocaína sem vasoconstritor de 5 mg/kg, a dose total máxima é 325 mg, obtida ao multiplicar 65 por 5.
2. Converter a dose em volume: Com uma solução de lidocaína a 2%, 325 mg correspondem a aproximadamente 16 mL após dividir pela concentração de 20 mg/mL, na qual as unidades de miligrama se cancelam.

Sinais precoces de intoxicação

Gosto metálico, zumbido e parestesia perioral podem ocorrer isoladamente ou em conjunto como sinais precoces de intoxicação por anestésico local.

• Parestesia perioral: o paciente relata que a boca está ficando estranha, e a parestesia perioral pode ser um sinal precoce de intoxicação por anestésico local.
• Alteração do paladar: a alteração do paladar, como gosto metálico, ou a presença de um gosto estranho na boca pode ser um sinal precoce de intoxicação por anestésico local.
• Zumbido: o paciente pode perguntar se outros ouvem o som, sendo que o zumbido pode ser um sinal precoce de intoxicação por anestésico local.
• Conduta imediata: ao suspeitar de intoxicação por anestésico local, deve se interromper a anestesia, retirar a seringa, chamar a equipe de enfermagem e monitorizar o paciente.

Convulsão, arritmia e conduta escalonada

A intoxicação por anestésico local pode evoluir para convulsões, arritmias e parada cardiorrespiratória devido ao bloqueio dos canais de sódio.

1. Oxigenação e monitorização: o oxigênio deve ser oferecido ao paciente com suspeita de intoxicação por anestésico local para elevar o limiar convulsivo, e o paciente com suspeita de intoxicação por anestésico local deve ser monitorado devido ao risco de arritmia.
2. Controle da convulsão: se o paciente começar a convulsionar durante uma intoxicação por anestésico local, deve se administrar um anticonvulsivante; diazepam e midazolam são opções de anticonvulsivantes mencionadas para tratar convulsões nesse contexto, e o propofol também pode ser usado como anticonvulsivante.
3. Manejo da via aérea: em casos graves de convulsão persistente, pode ser necessário intubar o paciente; além disso, se a convulsão persistir apesar do tratamento, pode ser necessário preparar a via aérea do paciente sob administração de propofol.

Emulsão lipídica e aspirar antes

A emulsão lipídica é usada no tratamento da intoxicação por anestésico local, removendo o anestésico dos canais de sódio para estabilizar o paciente. Contudo, o produto não está disponível em todas as unidades e sua administração é difícil: por ser muito espessa, a emulsão lipídica é viscosa e pode ser difícil de administrar durante uma emergência crítica.

O controle da dosagem e o cuidado técnico representam a melhor conduta preventiva. A aspiração antes da injeção do anestésico local é necessária para reduzir o risco de injeção intravascular inadvertida. A injeção intravascular de anestésico local o coloca diretamente na corrente sanguínea, e, após uma injeção intravascular, o anestésico local pode alcançar o sistema nervoso central e o coração de forma direta.

Caso: abscesso na perna infantil

O atendimento pediátrico envolveu um menino de 7 anos e 25 kg levado à unidade com dor e aumento de volume na face posterior da perna direita há três dias, quadro iniciado após escoriação no futebol com febre e vermelhidão. Na avaliação clínica, a criança de 7 anos, sem comorbidades, foi classificada como ASA 1.

Nas últimas 24 horas, o quadro evoluiu com piora álgica, sensibilidade intensa e aumento da tumefação com área flutuante. Ao exame da lesão, a criança apresentava um pequeno abscesso na perna direita, com indicação formal de drenagem na UPA.

Por que o abscesso resiste à anestesia

O meio de um abscesso é ácido, enquanto o anestésico local apresenta propriedades mais básicas. Em razão do pKa e da maior ionização decorrente desse ambiente, a acidez do abscesso pode retardar ou reduzir a ação do anestésico local, que demora muito para agir ou não tem eficácia.

Para anestesiar um abscesso, deve se aplicar o anestésico ao redor da lesão, e não no centro purulento. Como alternativa técnica, a adição de bicarbonato ao anestésico local pode ajudar em um meio ácido por favorecer a dissociação da molécula. Da mesma forma, pode ser necessário aguardar mais tempo para o anestésico local fazer efeito diante do aumento do tempo de latência.

Caso: couro cabeludo em hipertenso

O atendimento de trauma em couro cabeludo envolveu um homem de 50 anos, de 82 kg, que sofreu ferimento cortante parietal após queda. O homem de 50 anos tinha hipertensão controlada com losartana, mantendo se lúcido e sem déficits neurológicos. A classificação ASA II corresponde a um paciente com alguma comorbidade, e a hipertensão bem controlada é classificada como ASA II; dessa forma, o homem com hipertensão foi classificado como ASA II por apresentar uma comorbidade.

No exame clínico inicial, a pressão arterial do homem era de 178/120 mmHg, com dor e sangramento moderado. Para a sutura, no caso descrito, foi recomendada a escolha de anestésico local sem vasoconstritor devido à pressão arterial elevada. Essa restrição é necessária porque a absorção de adrenalina do anestésico com vasoconstritor pode elevar ainda mais a pressão arterial do paciente.

Avaliar o paciente, não só o ferimento

A conduta anestésica exige avaliar o paciente como um todo, e não apenas o ferimento. Em uma criança com ferimento no supercílio e sangramento intenso, pode se usar uma pequena quantidade de anestésico local com vasoconstritor para auxiliar na sutura ao promover hemostasia local.

Antes de iniciar o procedimento, é indispensável testar todo o material e certificar se de que a equipe de enfermagem está a postos para auxiliar no atendimento.

Responsabilidades contínuas do anestesiologista

A assistência do anestesiologista abrange funções contínuas de proteção fisiológica durante o ato cirúrgico. Uma função do anestesiologista é aliviar a dor do paciente e modular a consciência. Dependendo da cirurgia, o anestesiologista pode manter o paciente inconsciente ou consciente, bem como o anestesiologista pode proporcionar relaxamento muscular para permitir a realização da cirurgia pelo cirurgião. Acima de tudo, proporcionar conforto do paciente é uma função do anestesiologista.

Esse cuidado deve ser permanente porque, durante a anestesia, o paciente imóvel pode não conseguir afastar um cabelo do olho ou fechá lo se entrar um corpo estranho. Além disso, uma pressão desconfortável e prolongada sob o paciente pode causar úlcera por pressão, como ocorre com um lençol dobrado por duas a três horas. Ao mesmo tempo, o anestesiologista acompanha a hemodinâmica do paciente, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca e função respiratória.

Níveis de sedação versus anestesia geral

Na anestesia geral, o paciente é intubado, a via aérea é protegida e ele permanece em sono profundo.

A sedação possui níveis leve, moderado e profundo: a sedação leve, ou ansiólise, apenas reduz a ansiedade; na sedação moderada, o paciente dorme um pouco mais profundamente, mas permanece responsivo; a sedação profunda é a mais perigosa, pois o paciente pode perder rapidamente o reflexo de via aérea e parar de respirar. Durante a sedação, o anestesiologista deve permanecer ao lado do paciente, cuja via aérea não está protegida.

Bloqueio de nervos específicos

Na anestesia regional, realizam se bloqueios de nervos específicos por meio da injeção de anestésico local ao redor do nervo a ser bloqueado. Essa intervenção é exemplificada no tratamento de uma fratura de rádio.

Plexo braquial, neuroeixo e associações

No bloqueio do plexo braquial, guiado por ultrassom, todo o membro superior fica anestesiado. Outros exemplos são o bloqueio do pé e o bloqueio interescalênico.

Atualmente, é comum associar a anestesia geral a um bloqueio regional para reduzir a dor pós operatória. Há ainda a raquianestesia, a peridural e a anestesia local, que pode ser associada a sedação ou anestesia geral.

Obrigatoriedade e objetivos da consulta

A consulta pré anestésica é prevista em lei e obrigatória antes de toda cirurgia eletiva, realizada em consultório ou à beira do leito.

Seu objetivo é antever riscos, identificar comorbidades e explicar o procedimento ao paciente.

A avaliação pré anestésica pode reduzir custos ao evitar a abertura de materiais e a ocupação de sala para uma cirurgia cancelada de última hora. Ao identificar um diabetes descompensado, a cirurgia eletiva pode ser suspensa para que ocorra a compensação prévia.

Tríade paciente, anestesia e cirurgia

O risco anestésico cirúrgico depende da análise conjunta entre paciente, anestesia e cirurgia. Atualmente, os anestésicos são mais seguros e a monitorização anestésica melhorou, o que reduz o risco anestésico que está diminuindo ao longo do tempo. Ainda assim, as comorbidades do paciente aumentam o risco anestésico cirúrgico, a exemplo de doença renal crônica, idade de 70 anos e diabetes com insulinodependência.

Um paciente que sofreu infarto há quatro meses e pretende realizar uma cirurgia de vesícula requer consideração do risco cardiovascular, pois seu coração ainda é inadequado mesmo para um procedimento simples. Existem vários escores para estimar a gravidade do risco anestésico cirúrgico calculados a partir da avaliação pré anestésica.

Ficha e antecedentes anestésicos

A ficha pré anestésica registra dados de identificação do paciente, como profissão, peso e altura. Nos antecedentes clínicos, a avaliação pré anestésica deve investigar cirurgias anteriores e problemas ocorridos durante elas. Nesse sentido, o histórico de vômitos intensos após uma cirurgia pode orientar o uso de medicamentos para tornar o pós operatório mais confortável.

A avaliação pré anestésica deve investigar tabagismo, uso de drogas e alergias do paciente, além do etilismo. Da mesma forma, a avaliação deve investigar intercorrências graves anteriores, reações alérgicas, doenças genéticas e hipertermia maligna. Conhecer previamente as condições e intercorrências do paciente permite preparar a sala para recebê lo.

Comorbidades na linguagem do paciente

A investigação de comorbidades não exige interrogar sistema por sistema, mas demanda conhecer todas as condições clínicas prévias. A investigação dos medicamentos de uso diário pode revelar condições de saúde que o paciente não reconhece como comorbidades, visto que muitos negam hipertensão e diabetes, mas relatam uso diário de losartana, captopril e AAS.

A comunicação com o paciente deve usar linguagem que ele compreenda perfeitamente. Enquanto questionar diretamente sobre hipertensão arterial pode gerar dúvidas, perguntar de modo acessível se toma remédio da tireoide facilita a resposta por pacientes idosos.

Asma, anemia e eventos neurológicos

A avaliação clínica deve considerar todas as comorbidades do paciente e verificar o seu grau de compensação. Em doenças respiratórias como a asma, especialmente em crianças pela maior hiper reatividade, deve se investigar o uso de broncodilatador inalatório, a frequência das crises e as medidas adotadas durante as crises para estimar a gravidade.

Em caso de anemia antes de uma cirurgia eletiva, deve se investigar a causa e corrigi la antes do procedimento. A avaliação pré anestésica também deve investigar ativamente confusão, desmaios e crises convulsivas com perguntas específicas, visto que o paciente ansioso pode esquecer de relatar informações ou falar excessivamente e omitir pontos essenciais.

METs e limiar de quatro

O MET expressa a capacidade metabólica e funcional do paciente em uma escala que varia de 1 a 10. Essa capacidade funcional pode ser estimada perguntando se o paciente consegue subir um lance de escada, caminhar ao redor de uma quadra, realizar atividades cotidianas ou, em jovens, ir à academia e correr. Trata se de uma avaliação subjetiva que pode variar entre examinadores, embora o teste ergométrico também informe quantos METs o paciente atinge.

O limiar funcional orienta a tolerância cirúrgica: com capacidade acima de 4 METs, o paciente tolera bem a anestesia geral. Em contrapartida, com capacidade funcional abaixo de 4 METs, a anestesia geral pode ser mais complexa, exigindo maior atenção pela possibilidade de instabilidade hemodinâmica.

Jardineiro ativo versus paciente limitado

A avaliação funcional ganha clareza prática quando contextualizada com as atividades do dia a dia. A capacidade de realizar atividades cotidianas como cuidar do próprio jardim e arrancar o mato demonstra que o indivíduo é um paciente ativo.

No extremo oposto, relatar incapacidade para realizar atividades e permanecer sentado indica baixa capacidade funcional. Apresentar cansaço ao tomar banho também indica baixa capacidade funcional. Dependendo da cirurgia e da condição funcional do paciente, pode haver necessidade de cuidados em UTI.

Estado físico: ASA 1 e ASA 2

A classificação ASA avalia o estado físico do paciente. A letra P refere se a physical e corresponde à classificação ASA, embora essa nomenclatura seja pouco usada.

• ASA 1: paciente sem comorbidades.
• ASA 2: paciente com alguma comorbidade, como hipertenso bem controlado, diabético bem controlado, gestante e obeso.

Vape, ASA VI e sufixo E

O tabagismo e o uso de vape são classificados como ASA II. O uso de vape aumenta o risco de complicações perioperatórias. Uma adolescente de 16 anos agendada para colocar DIU, por exemplo, passa de ASA 1 para ASA 2 devido ao vape, demonstrando que mesmo procedimentos simples envolvem riscos e exigem orientação.

A classificação ASA VI aplica se a pacientes com morte encefálica destinados à doação de órgãos. O sufixo E na classificação ASA indica uma situação de emergência.

Doença sistêmica grave ao moribundo

• ASA III: paciente com doença sistêmica grave, como o diabético insulinodependente, o renal crônico dialítico e o paciente com infarto há mais de 6 meses.
• ASA IV: corresponde a doença sistêmica grave, como o paciente que chega infartado e é encaminhado para cateterismo.
• ASA V: paciente moribundo, sem expectativa de vida.

Morte encefálica, emergência e confirmações

A estratificação de pacientes críticos identifica, no caso de ASA 5, o indivíduo que chega com Glasgow baixo e será operado. A categoria ASA 6 define o paciente com morte encefálica encaminhado para doação de órgãos, enquanto o acréscimo da letra E, como na designação ASA 2E, indica uma situação de emergência.

Antes da anestesia, devem ser confirmados com o paciente histórico de alergias, medicamentos em uso e experiências anestésicas anteriores.

Retrognatia e preparo para via difícil

A avaliação e a classificação da via aérea são realizadas no exame físico. A anteriorização da epiglote pode dificultar a intubação. Na retrognatia, a epiglote fica muito anteriorizada e as pregas vocais muito elevadas, de modo que muitas vezes nem a epiglote é visualizada, tornando a intubação muito difícil.

Em casos de via aérea muito difícil, pode ser necessário combinar previamente com o cirurgião torácico sua presença em sala para eventual traqueostomia. Em uma via aérea prevista como difícil, é importante dispor de videolaringoscópio, bougie e dispositivos avançados de via aérea já na sala, evitando que a paciente dessature enquanto se procura o equipamento. Haverá casos imprevistos, mas a organização prévia beneficia equipe e paciente.

Barba, máscara e fixação do tubo

A barba volumosa pode dificultar a vedação da máscara facial e causar vazamento durante a ventilação. Além desse prejuízo na ventilação com máscara, a barba volumosa pode dificultar a fixação do tubo traqueal. Sempre que possível, solicita se ao paciente que retire ou reduza a barba.

Mallampati versus Cormack Lehane

A avaliação anatômica da via aérea inclui as escalas de Mallampati e Cormack Lehane, que analisam parâmetros em momentos distintos. Na classificação de Mallampati, a classe I permite visualizar todas as estruturas avaliadas e indica uma intubação fácil. Em contraste, na classificação de Mallampati, a classe IV impede a visualização do palato mole. Alterações anatômicas como abertura bucal restrita, dentes grandes ou língua grande podem contribuir para uma classificação Mallampati IV, representando obstáculos para a laringoscopia.

A classificação de Cormack Lehane descreve a visualização das pregas vocais de 1 a 4, sendo 4 a ausência de visualização. Essa classificação de Cormack Lehane só pode ser atribuída após a laringoscopia, permitindo que um paciente seja classificado como Mallampati 1 e Cormack Lehane 4.

Exames laboratoriais seletivos

A requisição de exames pré operatórios não precisa ser solicitada para todos os pacientes, sendo indicada quando o paciente ou o procedimento é complexo. Em um paciente jovem, sem comorbidades, com boa capacidade funcional e ASA 1, não há indicação de solicitar exames de rotina para um procedimento simples, como cirurgia de varizes, inserção de DIU ou endoscopia.

Em uma cirurgia com potencial de grande perda sanguínea, como lipoaspiração, é importante solicitar hemograma para avaliar anemia. Do mesmo modo, a propedêutica pode ser direcionada por condições crônicas: em pacientes com hipotireoidismo, pode se solicitar dosagem de TSH. Já em pacientes com diabetes, pode se solicitar hemoglobina glicada ou glicemia em jejum.

ECG, cardiologista e liberação final

A avaliação cardiológica é indicada na presença de comorbidades ou em cenários clínicos específicos. Em pacientes com mais de 60 anos que nunca passaram por avaliação cardiológica, pode ser indicada avaliação cardiológica pré operatória.

O surgimento de cansaço e palpitações nos últimos seis meses pode indicar a solicitação de eletrocardiograma pré operatório para investigar arritmia. Em alguns casos, pode ser suficiente solicitar apenas um eletrocardiograma. Quando há dúvida sobre o quadro cardíaco, pode se solicitar avaliação cardiológica. Ao final, define se se o paciente está liberado e transmitem se orientações sobre manutenção ou suspensão de medicações no dia do procedimento.

Broncoaspiração justifica o jejum

À beira do leito, antes da anestesia, confirmam se alergias, medicações em uso e anestesias prévias, rotina também aplicada ao paciente grave no pronto socorro. O jejum é necessário porque a presença de conteúdo no estômago aumenta o risco de broncoaspiração durante a anestesia.

Na indução anestésica, o paciente perde os reflexos de tosse e de proteção da via aérea. Durante a anestesia, o conteúdo gástrico pode refluir e ser aspirado para os pulmões. A aspiração de conteúdo gástrico pode causar pneumonia aspirativa ou química grave.

Sequência rápida no estômago cheio

Em uma emergência com risco de aspiração, pode se realizar indução em sequência rápida. Em uma emergência, pode se assumir o risco de aspiração quando o risco de não realizar a cirurgia é maior, a exemplo do paciente chocado com estômago cheio que precisa ser operado.

Na anestesia eletiva, o paciente é pré oxigenado e ventilado com máscara e bolsa válvula em condução lenta e hemodinamicamente estável. Diferentemente desse cenário, na indução em sequência rápida, não se ventila o paciente antes da intubação. A pressão positiva pode enviar ar pelo esôfago ao estômago. A distensão gástrica causada pela ventilação com pressão positiva pode favorecer o refluxo do conteúdo gástrico. Essa abordagem é difícil, exige muita experiência, muitas vezes falha e deve ser evitada quando possível.

Intervalos de jejum por alimento

O café preto é considerado líquido claro por ter absorção muito rápida. O intervalo de jejum indicado após a ingestão de um bolinho de carne é de oito horas.

Checklist da sala cirúrgica

A organização da sala cirúrgica exige a conferência metódica de equipamentos e insumos essenciais antes de qualquer procedimento.

• Equipamentos da sala: toda sala cirúrgica dispõe de mesa cirúrgica, carrinho de anestesia, torre de monitores, eletrocautério e aspirador.
• Lista de verificação: o uso de checklist é recomendado e fundamental em qualquer especialidade e, no centro cirúrgico, pode salvar vidas.
• Carrinho de anestesia: o carrinho de anestesia deve ser testado antes do procedimento, pois cabos desconectados durante a limpeza podem falhar.
• Funcionamento do oxigênio: antes do procedimento, deve se verificar se o oxigênio está funcionando, evitando falhas críticas na emergência.
• Material de via aérea: o material para manejo da via aérea deve ser conferido antes do procedimento, mesmo quando se planeja apenas raquianestesia.
• Medicações: as medicações necessárias devem ser deixadas ao alcance antes do procedimento, permanecendo prontas à mão.

Atropina, adrenalina e acesso venoso

A preparação farmacológica imediata exige manter atropina e adrenalina ao lado da equipe para tratar uma eventual bradicardia, sem depender do funcionamento de armários eletrônicos ou de leitores de gaveta.

O acesso venoso deve ser verificado antes do início do procedimento, pois o trajeto pode estar obstruído ou mal posicionado. Da mesma maneira, o ar deve ser retirado do equipo antes da administração de medicações intravenosas, evitando que a linha permaneça com ar por falta de purga.

Monitorização mínima obrigatória

O paciente deve ser monitorado durante o procedimento anestésico segundo os padrões mínimos legais:

• Pressão arterial: parâmetro mandatório, visto que a monitorização básica inclui a pressão arterial.
• Oximetria e eletrocardiograma: exames essenciais, pois a monitorização básica inclui oximetria e eletrocardiograma.
• Capnografia: dispositivo mandatório na sala cirúrgica, já que a anestesia geral requer capnografia.
• Termômetro: instrumento indispensável, uma vez que procedimentos com duração superior a 40 minutos requerem monitorização da temperatura.

Lendo ECG, saturação e PANI

A interpretação dos dados no monitor cirúrgico inicia se pelo eletrocardiograma na primeira linha, o qual fornece valores numéricos e um traçado a partir dos eletrodos. A avaliação do traçado eletrocardiográfico inclui ritmo, regularidade, intervalos e frequência, parâmetros que podem oscilar durante a anestesia. Logo abaixo, a segunda curva mostrada no monitor corresponde à saturação de oxigênio, obtida por um sensor colocado no dedo.

A vigilância pressórica divide se entre métodos indiretos e diretos. A pressão arterial não invasiva é medida com um manguito conectado ao monitor, e o intervalo entre as medições automáticas da pressão arterial não invasiva pode ser ajustado no monitor para ciclos de 3, 5 ou 10 minutos. Por outro lado, a pressão arterial invasiva pode ser monitorada por punção da artéria radial ou femoral. Nesse método, um transdutor é utilizado para medir a pressão arterial invasiva, de forma que a punção arterial permite monitorar continuamente a pressão do paciente.

Quando a pressão invasiva compensa

A indicação da monitorização hemodinâmica invasiva apoia se na necessidade de resposta rápida diante de instabilidades graves. A monitorização arterial invasiva permite a leitura contínua da pressão arterial, assegurando vigilância imediata diante de oscilações hemodinâmicas.

Essa precisão é decisiva em procedimentos de grande porte, como na artrodese de coluna em paciente idosa de 80 anos, hipertensa, diabética e posicionada em decúbito ventral. Nesse contexto, aguardar cinco minutos pela próxima aferição não é adequado, pois a hipotensão é muito prejudicial ao paciente, tornando o controle contínuo proporcionado pela punção arterial essencial.

CO2 expirado e temperatura

A capnografia informa a quantidade de CO2 expirado por meio de um dispositivo acoplado ao final do tubo traqueal, com valores normais de referência entre 35 e 45 mmHg.

Esse recurso permite avaliar a morfologia da curva respiratória e auxilia na avaliação da ventilação do paciente, enquanto o monitor cirúrgico também exibe a temperatura e a PANI.

Hipnótico, opioide e relaxante muscular

A indução anestésica combina três classes medicamentosas para permitir a condução segura do procedimento cirúrgico.

1. Hipnótico: Administrar o hipnótico para fazer o paciente dormir no início da indução.
2. Opioide: Aplicar o opioide para controlar a dor provocada por procedimentos invasivos como a introdução do laringoscópio metálico, prevenindo a dor que provoca descarga de neurotransmissores, como noradrenalina, com repercussão hemodinâmica.
3. Relaxante muscular: Completar a indução com relaxante muscular, selecionando a succinilcolina na sequência rápida ou rocurônio e cisatracúrio na sequência habitual.

Disponibilidade de hipnóticos por cenário

A disponibilidade dos hipnóticos varia conforme a estrutura de cada unidade de saúde. Em ambulâncias, UPAs e prontos socorros, o hipnótico disponível costuma ser apenas o midazolam.

Em hospitais terciários há mais opções disponíveis, como propofol e cetamina, enquanto o etomidato está saindo de linha e praticamente não é mais usado, dependendo a escolha final das condições do paciente no momento.

Midazolam, propofol e cetamina comparados

As propriedades cardiovasculares de cada hipnótico orientam o uso adequado em cada contexto clínico. O midazolam é amplamente difundido por alterar pouco a pressão e a frequência cardíaca.

O propofol, dependendo da dose, causa hipotensão importante, sendo pouco usado no pronto socorro para não desestabilizar pacientes que frequentemente já se encontram instáveis. Por sua vez, a cetamina é hemodinamicamente estável e tem ação analgésica e hipnótica, apresentando múltiplos efeitos conforme a dose, embora ainda não seja tão difundida.

Bloqueios abaixo de T4

A raquianestesia e a peridural são utilizadas para bloqueios a partir de aproximadamente T4 para baixo. A peridural é indicada principalmente para analgesia associada à anestesia geral. Já a raquianestesia é usada para bloqueio motor quando se deseja que o paciente não sinta nada abaixo da cintura, aproximadamente da altura do umbigo para baixo.

Espaço peridural versus líquor

Na anestesia peridural, o anestésico é injetado no espaço entre o ligamento amarelo e a dura máter, mantendo a agulha posicionada antes de atravessar a dura máter. Nesse espaço, a dura máter não é perfurada e não há saída de líquor. Como o anestésico precisa ultrapassar várias barreiras, a dose necessária é maior e a latência é muito maior em comparação à raquianestesia.

Na raquianestesia, por sua vez, a dura máter é perfurada e o anestésico é injetado diretamente no líquor. Por conta disso, emprega se uma dose baixa de anestésico, com início de efeito praticamente imediato, em cerca de 5 minutos.

Critérios de alta da recuperação

Após a cirurgia, o paciente é acordado e encaminhado à sala de recuperação, onde permanece sob cuidado do anestesiologista até ser encaminhado ao quarto.

• Atividade muscular: verificação da movimentação de todos os membros, sendo que após raquianestesia o paciente deve ao menos voltar a mexer os pés para ser liberado.
• Respiração: verificação de se o paciente está respirando bem e avaliação do seu drive respiratório.
• Pressão arterial: controle para mantê la semelhante à da entrada, pois um paciente hipotenso não pode ser liberado, sendo necessário restaurar a estabilidade hemodinâmica antes da alta.
• Estado de consciência: avaliação do nível de alerta, visto que um paciente ainda sonolento ou dormindo não pode ir para o quarto, pois pode perder rapidamente os reflexos e evoluir para emergência.
• Saturação: parâmetro que também deve ser avaliado no paciente durante o pós operatório.