Aula 2 Instrumental Cirúrgico, Fios e Organização da Mesa Operatória

Mapa da técnica operatória

Esta aula apresenta um mapa prático do instrumental cirúrgico, começando pela classificação pela função: diérese, hemostasia, preensão, separação e síntese. A partir desse quadro geral, você relacionará cada categoria aos instrumentos mais comuns, compreenderá diferenças entre bisturis, tesouras, pinças, afastadores, porta agulhas e agulhas, e verá como essas escolhas dependem do tecido, do acesso e do objetivo operatório. Também serão abordados os princípios de segurança no manuseio de perfurocortantes, a seleção dos fios conforme resistência, absorção e reação tecidual, além da organização da mesa cirúrgica. Por fim, a conferência e a contagem reforçam que técnica, padronização e comunicação sustentam um procedimento seguro.

Mapa das funções instrumentais

A classificação relaciona cada peça à função que desempenha durante o ato operatório.

• Instrumento cirúrgico: uma peça isolada, com função específica durante o ato operatório.
• Instrumental cirúrgico: o conjunto de peças utilizadas durante o ato operatório.
• Classificação: organiza cada instrumento conforme o tempo cirúrgico em que é empregado.
• Diérese: instrumentos que interrompem a continuidade dos tecidos, como tesouras e bisturis.
• Hemostasia: instrumentos que controlam o sangramento dos vasos; podem ser mais delicados, menos delicados ou mais grosseiros, conforme o vaso a ser ligado.
• Escolha hemostática: depende do vaso a ser ligado.
• Preensão: categoria de instrumentos cirúrgicos organizada entre os principais tempos cirúrgicos.

Preensão, separação e síntese

A classificação por tempos cirúrgicos organiza instrumentos com funções diferentes. Na preensão, a função é segurar tecidos; na separação, é afastá los para proporcionar exposição do campo operatório. Existem instrumentos específicos para determinados tempos cirúrgicos, como o afastador de Finochietto, utilizado em cirurgia torácica, e o afastador abdominal autostático, que mantém a cavidade abdominal aberta sem sustentação manual contínua.

Na síntese, o material é utilizado para o fechamento das incisões realizadas. Esse fechamento pode abranger desde os planos profundos até o tecido subcutâneo e a pele, além de incluir materiais especiais para situações específicas de determinadas operações.

Evolução do bisturi cirúrgico

Antigamente, utilizava se o scalpel, semelhante a uma faca extremamente afiada, sem separação entre cabo e lâmina. Atualmente, o bisturi é composto por um cabo e por lâminas intercambiáveis, mas cada tipo de lâmina é compatível com determinados cabos; portanto, nem toda lâmina pode ser acoplada a qualquer cabo.

A escolha também acompanha o tamanho da cirurgia: cirurgias delicadas utilizam cabos menores e lâminas menores, enquanto incisões maiores exigem cabos mais robustos e lâminas maiores. Em qualquer situação, o bisturi precisa estar muito afiado para cortar bem.

Compatibilidade de cabos e lâminas

Os cabos mais comuns são os de números 3, 4 e 7. O cabo número 3 é utilizado com lâminas pequenas ou médias, como as lâminas 10, 11 e 15; na cirurgia de cabeça e pescoço, combina se o cabo número 3 com a lâmina 15, enquanto na traqueostomia utiliza se frequentemente a lâmina 11.

O cabo número 4 é mais robusto e comporta as lâminas 20, 21, 22 e 23, sendo comum seu uso em cirurgia abdominal com a lâmina 23. Já o cabo número 7 é fino e longo, indicado para alcançar estruturas profundas durante a exploração aberta das vias biliares.

Zona neutra e comunicação segura

Para reduzir lesões por perfurocortantes, utiliza se a técnica de mãos livres, chamada de zona neutra. Nessa técnica, o instrumentador e o cirurgião não tocam simultaneamente o mesmo instrumento. Como a mesa cirúrgica frequentemente permanece afastada, o instrumentador deve entregar o bisturi de maneira padronizada.

Toda a equipe deve ser informada quando um perfurocortante entrar no campo operatório. A passagem de instrumentos perfurocortantes deve ser sempre anunciada, incluindo cirurgião, primeiro auxiliar, segundo auxiliar e instrumentador.

Passagem e descarte do bisturi

Siga esta sequência para reduzir o risco de contato com perfurocortantes durante a passagem e o descarte.

1. Etapa: Passe o bisturi pela extremidade posterior do cabo, sem direcionar a lâmina para o cirurgião e com a lâmina voltada para baixo.
2. Etapa: Retire do campo cirúrgico o perfurocortante que não estiver sendo utilizado.
3. Etapa: Mantenha durante o procedimento um recipiente pequeno e afastado em uma extremidade da mesa para receber agulhas e lâminas já utilizadas.
4. Etapa: Descarte imediatamente lâminas e agulhas em recipiente rígido apropriado.

Duplo enluvamento e rotina segura

O duplo enluvamento pode reduzir lesões percutâneas, especialmente em determinados procedimentos, mas também pode diminuir a percepção tátil e não ser considerado favorável por todos os cirurgiões.

O protocolo de segurança deve ser aplicado da mesma maneira a todos os pacientes. Essa padronização vale independentemente de diagnóstico conhecido ou desconhecido de infecção pelo HIV, pois não se solicita sorologia para todos e não se deve presumir ausência de risco nos demais casos. A cirurgia exige uma rotina padronizada, porque a repetição sistemática das etapas reduz a ocorrência de erros.

Esmagamento versus deslizamento

As tesouras dividem os tecidos por esmagamento entre suas lâminas, mecanismo diferente do corte por deslizamento produzido pelo bisturi. O esmagamento é mais eficiente quando as lâminas estão afiadas e próximas entre si.

Durante o corte, as lâminas da tesoura devem permanecer próximas, e o movimento de abertura e fechamento deve aproximá las. No bisturi, a lâmina afiada desliza sobre o tecido.

Empunhadura para controle instrumental

A empunhadura adequada de tesouras, pinças, porta agulhas e pinças hemostáticas utiliza o primeiro e o quarto dedos nas argolas. Essa empunhadura se aplica a tesouras, pinças, porta agulhas e pinças hemostáticas.

O segundo dedo proporciona ajuste fino e direcionamento: ele orienta o local em que o instrumento deve ser posicionado ou utilizado. Na empunhadura correta, o primeiro, o terceiro e o quarto dedos contribuem para a firmeza, enquanto o segundo fornece direcionamento. A utilização do primeiro e do segundo dedos não oferece firmeza nem direcionamento adequados.

Movimento correto da tesoura

De maneira geral, as tesouras e as pinças foram projetadas para destros. O movimento correto não consiste apenas em abrir e fechar as lâminas: deve se empurrar o polegar e puxar o quarto dedo simultaneamente, produzindo um movimento de báscula que aproxima as lâminas.

Quando ocorre apenas aproximação e afastamento, permanece um espaço entre elas, no qual o fio pode entrar sem ser cortado. Nessa situação, a dificuldade pode decorrer do manuseio inadequado, e não necessariamente da falta de afiação da tesoura.

Destravamento da pinça Kelly

1. Etapa: A cremalheira mantém a pinça travada, portanto é necessário destravá la antes de afastar as hastes.
2. Etapa: Empurre o polegar e puxe o quarto dedo para liberar a cremalheira e facilitar a abertura da pinça Kelly.
3. Etapa: O canhoto não deve repetir o movimento destinado ao destro, pois, em uma tesoura, as lâminas podem se afastar, e, em uma Kelly, a cremalheira pode travar ainda mais.
4. Etapa: Para o canhoto, realize o movimento contrário ou modifique o posicionamento, apoiando a tesoura sobre a mão esquerda.

Mayo e Metzenbaum: funções distintas

A tesoura Mayo é curta, robusta e indicada para tecidos firmes, como fáscias e tendões, além do corte de fios. Por isso, também é conhecida como tesoura de fio. Sua robustez, porém, torna mais difícil a dissecção de tecidos delicados.

A tesoura Metzenbaum é mais delicada e utilizada para dissecção e corte de tecidos delicados. Suas lâminas são relativamente mais curtas e seus braços mais longos, característica que favorece a dissecção.

Ranhuras de Crile, Kelly e Halsted

Comparação das ranhuras nas pinças hemostáticas clássicas.

Mosquito e Kocher: usos distintos

Diferenças morfológicas e aplicações da Halsted e da Kocher.

Pinças retas, curvas e reparo

As pinças podem ser retas ou curvas. De modo geral, quando o cirurgião solicita uma pinça sem especificar o formato, espera se a versão curva, cuja curvatura favorece a ergonomia e o acesso ao campo operatório. Se a versão reta for necessária, ela deve ser especificada.

Quando o cirurgião solicita um reparo, espera se uma Kelly reta. Reparo designa a ação de segurar um fio ou outro material com uma pinça, sem cortá lo; a pinça pode ser uma mosquito ou uma Kelly maior.

Passagem padronizada dos instrumentos

Como o cirurgião mantém a atenção no campo operatório e pode estender a mão sem olhar para o instrumentador, a passagem deve seguir uma técnica padronizada. As argolas devem estar voltadas para a mão do cirurgião, e a curvatura do instrumento deve ser compatível com a posição da mão.

O instrumento deve tocar a mão estendida, permitindo que o cirurgião reconheça sua chegada pelo contato.

Selagem vascular com energia

Antes da utilização rotineira do eletrocautério, a hemostasia era realizada por meio de secagem. Atualmente, o bisturi harmônico utiliza vibração de alta frequência e sela os vasos por desnaturação proteica, com menor dispersão térmica.

Os dispositivos de selagem vascular combinam pressão e energia bipolar para selar os vasos. O bisturi harmônico e os dispositivos de selagem vascular são utilizados com frequência em cirurgias laparoscópicas e robóticas, embora o acesso seja limitado pelo custo; na cirurgia aberta, seu emprego pode depender da disponibilidade institucional ou de solicitação ao convênio.

Dispositivo que sela e corta

O dispositivo combina dissecção, selagem e corte em uma sequência única.

1. Etapa: Use o dispositivo de selagem vascular de maneira semelhante a uma pinça de dissecção, permitindo dissecar o tecido.
2. Etapa: Ao identificar um pequeno vaso, posiciona o dispositivo no meio do vaso, aciona o e realiza simultaneamente a selagem e o corte.
3. Etapa: Com essa ação, evite prender o vaso, cortá lo e realizar duas ligaduras com fio, reduzindo o tempo operatório.

Fixação dos campos operatórios

As pinças de campo fixam os campos à pele do paciente, impedem que sua posição seja alterada durante a cirurgia e delimitam o campo operatório. A pinça de Backhaus é um exemplo clássico de pinça de campo utilizada para prender os campos cirúrgicos.

Antigamente, essas pinças apresentavam extremidades pontiagudas destinadas a perfurar a pele. Atualmente, as pinças Backhaus possuem uma proteção em sua porção preensora, semelhante a uma plataforma.

Compressão e adesão dos campos

Quando a pinça de campo não possui extremidade perfurante, ela mantém a pele presa por compressão semelhante a um beliscão durante toda a cirurgia. A manutenção dessa compressão durante a cirurgia pode macerar a pele e produzir equimose ou hematoma. Para evitar esse efeito, podem ser utilizados pontos de fixação do campo na pele, com fio de náilon 2 0 ou 3 0.

Também existem campos descartáveis adesivos, mas a pele deve ser lavada, pintada e cuidadosamente seca antes da colocação, pois a umidade impede a adesão adequada. Mesmo com campos adesivos, pode ser necessário reforçar a fixação com pontos.

Modelos básicos de porta agulha

Mathieu, Olsen Hegar e Gillies

Curvaturas das agulhas cirúrgicas

As agulhas são classificadas pela curvatura, expressa em segmentos de circunferência, e pelo formato da ponta.

Curvatura e eixo de rotação

Quanto mais próxima de um círculo for a curvatura da agulha, menor será seu eixo de rotação. Quanto mais distante de um círculo, maior será o eixo. Em regiões pequenas, como a pelve durante uma anastomose baixa após retossigmoidectomia ou os pilares amigdalianos após amigdalectomia, agulhas de meio círculo ou um quarto de círculo exigem maior espaço para rotação.

Uma agulha de cinco oitavos de círculo apresenta eixo menor e pode ser movimentada em espaço reduzido, muitas vezes apenas com rotação do antebraço. Essa configuração permite realizar suturas em espaços pequenos.

Preensão intestinal com menor trauma

A pinça de Allis é utilizada para prender e afastar tecidos com auxílio do primeiro auxiliar; pinças de campo e pinças de Babcock também podem ser empregadas conforme a finalidade. A Babcock é utilizada para prender e tracionar o intestino, apresentando formato distal menos traumático. As pinças de Babcock e Baby Cock são utilizadas para prender e tracionar o intestino. Nessas pinças, o formato distal e a área preensora são projetados para serem o menos traumáticos possível.

Quanto maior a compressão exercida sobre uma alça intestinal, maior a isquemia e o risco de perfuração. Assim, mesmo uma anastomose tecnicamente adequada pode evoluir com perfuração três, quatro ou cinco dias depois se a alça tiver sido mantida por tempo prolongado com uma pinça inadequada.

Função da Pinça de Doyen

A pinça de Doyen é um clamp intestinal usado para interromper temporariamente o fluxo intestinal durante a ressecção.

Ela pode permanecer clampeando a alça por um período aceitável sem causar lesão ou isquemia.

Ressecção e Anastomose Intestinal

1. Etapa: Colocar uma pinça em cada extremidade da área a ser ressecada, para minimizar a quantidade de conteúdo entérico que pode cair na cavidade abdominal.
2. Etapa: Remover uma porção do intestino e religar as extremidades; esse religamento de estruturas é chamado de anastomose.

Instrumentos especiais por finalidade

• Foerster: utilizada para segurar a vesícula durante a colecistectomia aberta.
• saca bocado: utilizado para ressecar porções ósseas.
• cureta: utilizada para realizar curetagem do endométrio.
• Fórceps obstétrico citado na transcrição: A transcrição menciona um fórceps obstétrico denominado Durval como instrumento especial, mas a nomenclatura não pode ser corrigida com alta confiança.

Divisão funcional da mesa

A mesa cirúrgica pode ser organizada segundo a função dos instrumentos: diérese, hemostasia, síntese e preensão. Os instrumentos de síntese e preensão podem ficar acima dos instrumentos de diérese. Na região central ficam as pinças hemostáticas, enquanto os instrumentos especiais permanecem um pouco mais afastados.

Na porção distal são colocados os afastadores e as pinças de campo. Essa organização serve como referência e não constitui regra fixa, pois cada instrumentador pode apresentar preferências próprias, desde que os instrumentos permaneçam protegidos contra contaminação e possam ser fornecidos rapidamente.

Sequência padronizada da mesa

A sequência da mesa cirúrgica combina padronização, segurança no campo estéril e ordem provável de uso.

1. Etapa: Acompanhe a ordem provável de utilização dos instrumentos durante a cirurgia.
2. Etapa: Padronize o arranjo para cada procedimento, pois isso reduz o risco de erros.
3. Etapa: Organize a mesa em diérese, hemostasia, síntese, preensão, afastamento e instrumentos especiais.
4. Etapa: Em campo estéril, somente o instrumentador deve manusear a mesa; a equipe deve evitar interferir na organização realizada por ele.
5. Etapa: Memorize a sequência de organização: diérese, hemostasia, afastamento e síntese. A organização da mesa cirúrgica apresentada será solicitada em questão de prova.

Mesa de Mayo versus back table

A mesa de Mayo é posicionada sobre o campo operatório, ao alcance imediato do cirurgião. Por ser pequena, destina se aos instrumentos específicos do tempo cirúrgico em andamento e contém apenas os instrumentos necessários ao tempo cirúrgico atual. Sua composição é continuamente modificada pelo instrumentador conforme o avanço do procedimento.

A mesa auxiliar, também chamada de back table, é maior e mais afastada, sendo utilizada pelo instrumentador para manter os demais instrumentos. O uso conjunto da mesa de Mayo e da back table depende de cirurgias específicas ou da preferência do cirurgião. No serviço mencionado, a back table é utilizada principalmente no transplante hepático.

Características de um fio ideal

O fio ideal deveria apresentar alta resistência, calibre fino, maleabilidade, baixa reação tecidual e boa relação custo benefício. Esse fio não existe, porque cada material possui características próprias quanto à reação tecidual, ao custo, à maleabilidade e à resistência.

Por isso, a escolha deve considerar a operação realizada, o tempo cirúrgico e o fio mais adequado para aquela estrutura e situação. Mesmo após numerosas cirurgias sem complicações, determinado paciente pode apresentar reação específica ao material empregado.

Fios monofilamentares: vantagens e limites

O fio monofilamentar possui um único filamento; entre os exemplos citados estão o categute e o náilon. A ausência de espaços entre filamentos reduz a aderência bacteriana e o potencial de infecção. Esses fios produzem menor arrasto ao atravessar os tecidos e menor resposta inflamatória local.

Em contrapartida, são mais rígidos, mais difíceis de manusear e podem ser enfraquecidos pela apreensão com pinças, exigindo cuidado durante o uso. No fio multifilamentar esmagado, outros filamentos podem ajudar a manter a resistência do fio. Passar o fio de maneira invertida durante a confecção do nó aumenta ainda mais a força de cisalhamento.

Fios multifilamentares: flexibilidade e risco

Os fios multifilamentares são constituídos por vários filamentos torcidos ou trançados. Essa estrutura proporciona maior flexibilidade e manuseio mais fácil, características úteis durante a manipulação.

Por outro lado, são mais ásperos ao atravessar os tecidos, produzem maior arrasto e podem causar maior resposta inflamatória. Os espaços existentes entre os filamentos facilitam a aderência e a proliferação de microrganismos, tornando os mais suscetíveis à infecção. Também podem sofrer ruptura por cisalhamento.

Memória e segurança do fio

A memória do fio é a capacidade de retornar à posição original após ser manuseado e deformado. Em outras palavras, é a capacidade de retornar à posição de origem. O prolene, por exemplo, pode permanecer dobrado conforme a posição em que estava na embalagem. Os fios monofilamentares apresentam maior memória, enquanto os multifilamentares apresentam menor memória. Quanto maior a memória, maior a rigidez, maior a dificuldade de manuseio e menor a segurança do nó. Por isso, fios com alta memória exigem mais laçadas ou nós para permanecerem firmes.

Função dos três nós

A sequência dos nós organiza a aproximação, a fixação e a segurança da sutura.

1. Etapa: Realizar no mínimo três nós em uma sutura.
2. Etapa: Fazer o primeiro nó para aproximar o tecido.
3. Etapa: Fazer o segundo nó para manter a fixação.
4. Etapa: Fazer o terceiro nó como segurança.

Comportamento do fio multifilamentar

No fio multifilamentar, é mais fácil confeccionar o nó e são necessários menos nós para mantê lo.

Porém, durante a confecção, um filamento pode deslizar ou arrastar sobre outro, e esse movimento entre os filamentos gera maior força de cisalhamento.

Resistência conforme o manuseio

A resistência relativa depende da maneira como o fio é utilizado. Durante a realização do nó, o multifilamentar pode romper se mais facilmente em razão do cisalhamento entre seus filamentos.

Já durante a compressão por uma pinça, o monofilamentar pode ser mais vulnerável, pois o dano atinge seu único filamento. Portanto, não existe uma resposta única sobre qual fio é mais resistente; a resistência depende do tipo de apreensão, da força aplicada e da forma de realização do nó.

Absorção e manutenção da força

Tempos de manutenção da força e absorção são aproximados.

Aço na estabilização do esterno

Existem fios metálicos, especialmente fios de aço, utilizados em cirurgia cardíaca para aproximação do esterno. A escolha depende da necessidade de conservar a resistência durante o período de cicatrização.

Um fio absorvível pode perder sua resistência antes que o esterno esteja adequadamente consolidado. Se o esterno não se calcificar ou não se estabilizar, poderá permanecer frouxo. O fio de aço, por não ser absorvido e não perder sua força de tensão da mesma maneira, mantém o esterno fechado.

Catgut simples versus cromado

Comparação entre catgut simples e cromado quanto à origem, resistência e absorção.

Caprofyl, Monocryl e Vicryl

Comparação entre fios sintéticos absorvíveis e suas principais aplicações.

Nylon, prolene e seda

Comparação da estrutura, resistência e aplicações de nylon, prolene e seda.

Triclosan contra colonização bacteriana

Alguns fios absorvíveis são revestidos com triclosan, um antisséptico destinado a inibir a colonização bacteriana. A aula abordou a existência de fios cirúrgicos revestidos com triclosan, incluindo Vicryl e PDS. Esse recurso é particularmente relevante nos fios multifilamentares, pois os espaços entre os filamentos podem facilitar a aderência e a proliferação de microrganismos.

Metanálises demonstraram redução significativa da infecção do sítio cirúrgico com esses fios, além da recomendação desse recurso pela Organização Mundial da Saúde.

Fios farpados sem nó

Os fios farpados apresentam pequenas farpas ao longo de sua extensão, que se ancoram no tecido. Como as farpas se distribuem por toda a extensão do fio, elas dispensam a realização de nó cirúrgico.

Apesar dessa característica, esse tipo de fio não foi utilizado com frequência no contexto apresentado.

Checklists antes e depois

Siga os marcos da conferência para reduzir erros de identificação e de procedimento.

1. Etapa: Conferir inicialmente se o kit está completo, comparando o com a lista padrão da operação.
2. Etapa: Usar checklists em diferentes etapas no centro cirúrgico.
3. Etapa: Realizar o primeiro checklist de segurança quando o paciente chegar ao centro cirúrgico.
4. Etapa: Confirmar repetidamente a identidade, a idade, a data de nascimento e o procedimento com o paciente; essa conferência verifica seu entendimento e ajuda a evitar erros.
5. Etapa: Reconhecer que a troca de prontuários pode levar à preparação de um paciente para um procedimento incorreto; a confirmação direta com a própria paciente impediu o procedimento incorreto.

Conferência contra erros graves

Erros de identificação podem resultar em amputação de membro não indicado ou implantação de prótese em quadril incorreto. Quanto maior o número de profissionais que confirmam as mesmas informações, menor o risco de ocorrência desses eventos.

A conferência deve ser repetida antes do procedimento e durante a preparação da sala. A confirmação do paciente e da operação pelo cirurgião também contribui para detectar inconsistências antes da incisão. Erros no centro cirúrgico acontecem e são mais comuns do que se imagina.

Contagem e material retido

A contagem organizada em momentos definidos ajuda a evitar a retenção de materiais no paciente.

1. Etapa: Conte todas as compressas e gazes antes da cirurgia; essa conferência é uma etapa importante da segurança cirúrgica.
2. Etapa: Repita a contagem ao término, antes do fechamento da cavidade, e confira todos os instrumentos antes e depois do procedimento.
3. Etapa: Se o número não coincidir, mantenha o paciente aberto para que o campo cirúrgico seja revisado e o material seja localizado.
4. Etapa: Interrompa o fechamento e confirme a contagem; uma compressa ou outro corpo estranho retido pode exigir nova operação posteriormente.

Revisão integrada da mesa operatória

Os instrumentos cirúrgicos são classificados pela função em diérese, hemostasia, preensão, separação e síntese. No bisturi, cabos e lâminas compatíveis são selecionados conforme o tamanho e a profundidade da incisão. Perfurocortantes devem ser anunciados, mantidos com a lâmina voltada para baixo e descartados imediatamente em recipiente rígido. A tesoura corta por esmagamento e exige movimento de aproximação das lâminas; já as pinças hemostáticas se diferenciam pela extensão das ranhuras e pela presença de dentes.

A escolha da agulha depende da curvatura e do formato da ponta, especialmente em procedimentos vasculares. A escolha do fio deve considerar estrutura, tempo necessário de sustentação, absorção, memória, resistência e reação tecidual. Fios revestidos com triclosan podem reduzir a colonização bacteriana, relacionando a seleção do material à segurança do procedimento.

Na organização da mesa, a mesa de Mayo reúne os instrumentos do tempo operatório atual, enquanto a back table permanece como mesa auxiliar. Para completar a conferência de segurança, compressas, gazes e instrumentos devem ser contados antes e depois da cirurgia.

Dicas Para Provas