Aula 5 Parte 1 Infecções do Sítio Cirúrgico

Mapa das infecções cirúrgicas

Esta aula apresenta um mapa integrado das infecções cirúrgicas: como reconhecê las pelo tempo de aparecimento, pela profundidade e pelo órgão ou espaço envolvido, articulando sinais clínicos, exames laboratoriais e imagem. Você também verá como diferenciar coleções pós operatórias e compreender as principais fontes de microrganismos, incluindo paciente, equipe, ambiente e trato manipulado. Em seguida, os fatores de risco orientam decisões sobre preparo, técnica, internação, estado nutricional e uso de antimicrobianos. A classificação das feridas — limpa, potencialmente contaminada, contaminada ou infectada — organiza a avaliação do risco e da profilaxia. Por fim, medidas de prevenção percorrem todo o cuidado, do pré operatório à sala cirúrgica e ao pós procedimento.

Quando a infecção é cirúrgica

As infecções do sítio cirúrgico, em termos gerais, são infecções relacionadas a procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes internados ou admitidos para intervenções no centro cirúrgico, incluindo cirurgias endoscópicas.

A definição exclui complicações infecciosas de procedimentos realizados fora do centro cirúrgico, como suturas no pronto socorro, além de punções, procedimentos sem incisões, procedimentos sobre incisões prévias e biópsias endoscópicas. Portanto, uma infecção decorrente de uma sutura realizada no pronto socorro não constitui infecção do sítio cirúrgico.

Janela temporal e próteses

• Período padrão: Uma infecção com início suspeito ou comprovado até 30 dias após a cirurgia é considerada infecção de sítio cirúrgico.
• Exceção da prótese: Após 30 dias, a complicação deixa de ser classificada como infecção de sítio cirúrgico, exceto quando há implantação de prótese.
• Prótese de quadril: Na artroplastia do quadril, qualquer processo infeccioso relacionado à região operada até um ano após a colocação da prótese é considerado infecção cirúrgica.
• Corpo estranho: A presença de um corpo estranho pode perpetuar a presença de microrganismos e permitir o aparecimento tardio de complicações.

Profundidade define a classificação

A infecção cirúrgica pode atingir a camada superficial, os tecidos profundos ou um órgão e espaço específico manipulado durante o procedimento. A forma superficial envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo do local da incisão, sendo a mais comum e, em geral, a mais fácil de diagnosticar.

Após uma apendicectomia, o retorno dez dias depois com dor, calor, rubor e vermelhidão ao redor da incisão sugere infecção incisional superficial.

Sinais discretos da infecção profunda

A infecção incisional profunda obrigatoriamente acomete tecidos moles profundos, a fáscia e as camadas musculares, podendo ou não envolver os mesmos tecidos da infecção superficial. Quando a pele não está comprometida, não há necessariamente vermelhidão evidente, o que torna o diagnóstico mais difícil.

Dor, abaulamento discreto e uma área endurecida ou firme podem estar presentes. Como esses achados podem ser confundidos com a cicatrização interna, a possibilidade de infecção profunda pode ser desconsiderada.

Abscesso profundo sem flutuação

Infecções e coleções profundas na musculatura ou junto à fáscia dificilmente apresentam ponto de flutuação. Embora a flutuação seja característica de abscessos e coleções, uma coleção profunda pode apenas tornar o músculo tenso e endurecido; por isso, a ausência de flutuação não exclui abscesso.

A palpação revela uma área firme, e não amolecida. O abscesso perianal é um exemplo típico: pode provocar dor intensa, abaulamento discreto e endurecimento da região, sem vermelhidão ou amolecimento evidente.

Órgão ou espaço manipulado

A infecção de órgão ou espaço envolve órgãos e regiões profundas manipulados durante a cirurgia, sem necessariamente comprometer a incisão. Embora também possa atingir estruturas superficiais, fáscia e musculatura, o elemento central é o acometimento do órgão ou espaço abordado no procedimento.

Após colecistectomia realizada por colecistite aguda, por exemplo, o paciente pode evoluir, quinze dias depois, com abscesso subfrênico. A manipulação de tecidos previamente contaminados pode ser seguida de proliferação bacteriana e formação de conteúdo abaixo do diafragma.

Pistas respiratórias do abscesso subfrênico

O abscesso subfrênico pode causar dor intensa e alterar a dinâmica ventilatória. A dor à inspiração pode ter característica pleurítica, e a ausculta pode revelar crepitantes na base pulmonar.

Por contiguidade, também pode ocorrer contaminação da cavidade pleural e processo inflamatório infeccioso pulmonar. Esse quadro pode ser interpretado equivocadamente como pneumonia, sem que se reconheça a origem no abscesso subfrênico.

Complicação pós operatória como hipótese

Em qualquer paciente submetido a procedimento cirúrgico que apresente complicação nos primeiros 30 dias, deve se considerar, até prova em contrário, que ela está relacionada à cirurgia. Essa hipótese deve ser investigada primeiro, embora a complicação possa não estar relacionada ao procedimento.

Após pancreatectomia caudal, a manipulação do pâncreas pode causar pancreatite aguda pós cirúrgica. Conforme a intensidade da resposta inflamatória, essa pancreatite pode provocar derrame pleural contralateral à esquerda.

Pus e cultura confirmam infecção

Os critérios diretos combinam o aspecto do material drenado com a identificação microbiológica obtida por coleta adequada.

• Critério direto: Secreção purulenta no local da incisão é um achado direto de infecção.
• Drenagem: A drenagem de tecidos moles profundos ou de órgão e cavidade manipulados durante a cirurgia pode estabelecer o diagnóstico.
• Isolamento microbiano: O isolamento de microrganismo por técnica asséptica em material teoricamente estéril ou em local previamente fechado é critério diagnóstico.
• Coleta adequada: A coleta exige instrumentos estéreis, higienização das mãos, luvas e técnica apropriada.
• Cultura e antibiograma: A coleta por punção e o envio do material para cultura e antibiograma podem identificar a bactéria causadora da infecção.

Integração dos achados diagnósticos

A confirmação diagnóstica depende da integração dos achados clínicos, laboratoriais e radiológicos.

• Abscesso: A evidência radiológica ou histopatológica de abscesso ou de infecção dos tecidos profundos é um critério diagnóstico.
• Sinais associados: Sinais inflamatórios na incisão e febre também sustentam o diagnóstico.
• Avaliação integrada: O diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico pode envolver avaliação clínica, laboratorial e radiológica.
• Avaliação clínica: A avaliação clínica é fundamental para a análise do quadro.
• Identificação bacteriana: A identificação laboratorial da bactéria auxilia na confirmação, embora muitas vezes o microrganismo não seja isolado.
• Resultado negativo: A ausência de identificação bacteriana não exclui a infecção.
• Exames de imagem: A avaliação radiológica inclui exames como ultrassonografia e tomografia computadorizada.

Coleção não significa infecção

Uma coleção identificada na tomografia após cirurgia pode não corresponder a uma infecção: pode tratar se de hematoma retido, formado pelo acúmulo de sangue após pequeno sangramento. O seroma é o acúmulo de secreções dos tecidos manipulados, incluindo linfa e plasma.

Qualquer material ou secreção acumulada pode predispor à infecção. A contaminação da ferida pode atingir o seroma por contiguidade e levar à formação de abscesso; conforme o volume, pode ser necessário puncionar ou drenar a coleção.

Fontes e colonização bacteriana

As três fontes de bactérias que podem alcançar o paciente são o próprio paciente, a equipe de saúde e o ambiente inanimado. Todas as pessoas são colonizadas por bactérias, e as que colonizam o paciente podem ser comunitárias ou hospitalares.

Pessoas sem contato rotineiro com hospitais tendem a apresentar flora comunitária. Já a exposição frequente ao ambiente hospitalar pode favorecer a colonização por bactérias multirresistentes. Assim, a microbiota do próprio paciente, a equipe de saúde e o ambiente inanimado podem contribuir para a infecção cirúrgica.

Fatores de risco e conduta

O risco de infecção cirúrgica depende da microbiota do paciente, da topografia e da técnica utilizada, da duração do procedimento e das condições infecciosas prévias. O prolongamento excessivo aumenta o risco para o paciente; uma cirurgia que normalmente dura quatro a cinco horas, mas se prolonga por doze horas, pode indicar problemas técnicos ou intercorrências.

Quando uma infecção é identificada antes de uma cirurgia eletiva, o procedimento pode ser suspenso até a conclusão do tratamento.

Resistência bacteriana e imunidade

Bactérias multirresistentes têm como principal característica a resistência a diversos antibióticos, especialmente aos fármacos mais comuns usados no tratamento de infecções comunitárias. Isso não significa que sejam necessariamente mais agressivas em todos os aspectos: o sistema imunológico ainda pode combatê las e impedir a ocorrência de infecção.

O risco aumenta quando o paciente está imunodeprimido, permanece hospitalizado por longo período ou apresenta uma doença que provoca desgaste progressivo do sistema imunológico. Nessa situação, podem surgir infecções oportunistas e hospitalares, e os antibióticos disponíveis podem não ser capazes de eliminá las.

Adiar ou realizar a cirurgia

Na avaliação pré operatória, resfriado, febre, tosse e secreção respiratória devem ser considerados. Pacientes com doença aguda devem ter a cirurgia eletiva suspensa até a resolução do quadro; assim, o procedimento pode aguardar a resolução da infecção ou doença aguda antes de ser realizado. Uma paciente, por exemplo, relatou ardência ao urinar antes da cirurgia.

A decisão muda em uma emergência: um paciente com apendicite aguda supurada que também apresenta gripe ou pneumonia precisa ser operado, pois não é possível adiar o tratamento do apêndice. Nas cirurgias eletivas, o procedimento deve ser realizado nas melhores condições clínicas possíveis.

Pulmão e preparo perioperatório

Durante a anestesia geral, o paciente é submetido à ventilação mecânica. A presença de doença pulmonar prévia pode aumentar o risco de descompensação durante o procedimento e de dificuldade para retirar o paciente da ventilação mecânica.

Por isso, a preparação para cirurgia eletiva inclui avaliação pré operatória, avaliação anestésica, avaliação cardiológica e exames complementares. A equipe de saúde deve evitar atuar doente, pois aumenta a possibilidade de contaminar o paciente e a ferida operatória.

Colonização da equipe e ambiente

O ambiente inanimado e os locais pelos quais o paciente circula no hospital, especialmente o centro cirúrgico, também influenciam o risco de infecção. Estafilococos coagulase negativos são colonizadores comuns da pele, e a antissepsia não os erradica completamente: apenas reduz sua concentração. Durante o procedimento, a descamação da pele pode aumentar novamente a quantidade de bactérias.

Por isso, a lavagem das mãos deve utilizar esponja, e não cerdas. As cerdas promovem esfoliação excessiva, expõem camadas mais profundas e podem liberar bactérias adicionais, inclusive multirresistentes. A lavagem das mãos reduz a concentração de bactérias, mas não consegue erradicá las.

Gram negativos nos tratos operados

Bactérias gram negativas, como Escherichia coli, Klebsiella e Enterobacter, estão presentes em grandes concentrações nas cavidades ocas e podem ser relevantes em cirurgias do aparelho digestivo e das vias urinárias. Entre os gram negativos não fermentadores, destacam se Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter.

Nesse contexto, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter são bactérias associadas à internação prolongada. O risco de colonização aumenta com internação prolongada e uso prévio de antimicrobianos, especialmente em casos graves.

Quando iniciar isolamento preventivo

A permanência prolongada em uma instituição de saúde orienta a decisão de isolamento preventivo e a investigação da colonização.

1. Etapa: Considere o período de 48 horas como referência para o aumento importante da possibilidade de colonização pelas bactérias do local em que o paciente permaneceu.
2. Etapa: Coloque em isolamento preventivo o paciente que permaneceu 72 horas em uma unidade de pronto atendimento e depois chega ao hospital.
3. Etapa: Mantenha o isolamento e colete swab nasal e swab anal para identificar as bactérias colonizadoras.
4. Etapa: Suspenda o isolamento se nenhuma bactéria multirresistente for identificada. Quando uma bactéria específica é identificada, o paciente permanece isolado, agora com conhecimento do agente colonizador.

Internar no dia reduz risco

Como o risco de colonização aumenta após 48 horas, o ideal é internar o paciente no dia da cirurgia. O jejum deve ser orientado previamente, e o paciente deve realizar jejum pré operatório, que pode ser de oito horas.

Antigamente, a internação ocorria dois ou três dias antes, com jejum por mais de 24 horas, tricotomia no dia anterior e acesso venoso central 24 horas antes do procedimento. A permanência em jejum por mais de 24 horas aumentava o risco cirúrgico. O acesso venoso central antes do procedimento aumentava o risco de pneumotórax e também podia causar contaminação do cateter e infecção da corrente sanguínea.

Danos do preparo prolongado

Procedimentos realizados na enfermaria, em vez de no centro cirúrgico, aumentam o risco de preparo inadequado e de manipulação incorreta dos cateteres. Além disso, o jejum prolongado provoca depleção nutricional, consumindo proteínas corporais necessárias para a cicatrização e para o funcionamento do sistema imunológico.

A tricotomia realizada 24 horas antes descama a pele e expõe camadas mais profundas. Associada à permanência hospitalar superior a 48 horas, ela facilita a colonização por bactérias multirresistentes. Essa combinação não determina obrigatoriamente uma infecção, mas aumenta significativamente o risco.

Microrganismos por trato operado

Relação entre o trato manipulado, os microrganismos esperados e a interpretação da infecção pós operatória.

Estreptococos sinalizam possível surto

Estreptococos são menos frequentes, têm período de incubação curto e podem causar quadros mais graves. A maioria dos profissionais de saúde é colonizada por estreptococos, por isso, quando uma infecção cirúrgica é causada por esse agente, deve se considerar a possibilidade de contaminação por profissionais de saúde.

A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar deve analisar os pacientes acometidos, os procedimentos realizados e as equipes envolvidas. Em uma sequência de seis infecções em seis meses, é necessário investigar o padrão e revisar a antissepsia e a assepsia de toda a equipe.

Comunicação protege o campo operatório

Hospitais universitários e hospitais escola tendem a apresentar maior frequência de infecções cirúrgicas, pois envolvem acadêmicos e residentes e, consequentemente, maior possibilidade de quebra de barreira.

Se um profissional perceber que se contaminou, deve comunicar o fato, realizar nova higienização e retornar ao procedimento somente depois de estar adequadamente preparado. O receio de advertência não deve impedir a comunicação: a prioridade é não aumentar o risco cirúrgico do paciente.

Cada hospital tem seu perfil

A análise dos principais agentes deve considerar as características da instituição, a população atendida, as patologias predominantes, as normas de uso de antimicrobianos, a disponibilidade de medicamentos e o tempo médio de permanência. Hospitais diferentes não podem ser comparados diretamente, porque apresentam perfis distintos relacionados às infecções cirúrgicas.

No exemplo, o hospital universitário mencionado possui volume de pacientes maior que o Hospital São Lucas. Além disso, recebe mais pacientes vítimas de trauma e realiza menos cirurgias eletivas do que o Hospital São Lucas. Por isso, cada Comissão de Controle de Infecção Hospitalar deve adaptar suas medidas ao próprio universo.

Como ocorre a contaminação

Os microrganismos atingem principalmente a ferida operatória durante o ato cirúrgico. A ausência de fechamento primário aumenta o risco de infecção cirúrgica.

A manipulação excessiva da ferida favorece a contaminação pós operatória, enquanto a menor manipulação dos tecidos se associa a menor resposta inflamatória sistêmica. Também pode ocorrer implantação secundária de patógenos por via hematogênica.

Momento e redose do antibiótico

A eficácia da profilaxia depende do momento da administração e da necessidade de redose durante procedimentos prolongados.

1. Momento: A profilaxia antimicrobiana cirúrgica é normalmente administrada uma hora antes da incisão.
2. Objetivo: Esse momento busca obter o pico de concentração do antibiótico na corrente sanguínea quando a pele é aberta.
3. Redose: Se a cirurgia durar seis horas ou mais, a dose deve ser repetida.

Feridas abertas exigem técnica

Algumas cirurgias não permitem o fechamento primário. No tratamento do cisto pilonidal, pode ser realizado desbridamento, deixando a ferida aberta para cicatrização por segunda intenção. Essa condição expõe camadas profundas e torna o curativo mais complexo.

Quando a pessoa responsável pelo curativo não possui técnica adequada, a possibilidade de contaminação aumenta. Pacientes mal orientados podem manipular a ferida de forma inadequada; folhas, pastas ou outras substâncias recomendadas informalmente podem introduzir microrganismos e elevar o risco de infecção.

Trauma tecidual favorece infecção

A manipulação tecidual deve ser cuidadosa e respeitar os planos anatômicos. Uma técnica cirúrgica adequada reduz o trauma e a resposta inflamatória sistêmica; quanto maior a manipulação, maior a resposta inflamatória. Isso também provoca maior alteração da função imunológica e maior predisposição à infecção.

As cirurgias laparoscópicas e robóticas são minimamente invasivas porque reduzem a exposição e a manipulação dos tecidos. Na cirurgia aberta, as estruturas internas ficam mais expostas ao meio externo, há maior perda de líquidos e maior possibilidade de distúrbios hidroeletrolíticos.

Por que a invasão mínima protege

Na laparoscopia e na cirurgia robótica, o envoltório que protege os órgãos permanece presente, enquanto apenas pinças e instrumentos são introduzidos no interior da cavidade. Assim, a troca com o meio externo é menor, e a manipulação sob visualização por vídeo tende a ser mais delicada.

Como consequência, a resposta inflamatória sistêmica pode ser menor e o tempo de internação, mais curto.

Dreno: ponte para infecção

O dreno cria uma ponte entre o meio externo e o meio interno. Por criar essa ponte, o dreno aumenta o risco de infecção cirúrgica.

Antes de utilizá lo, sua indicação deve estar claramente estabelecida e seu objetivo deve ser definido. Também é necessário estabelecer o período previsto de permanência e o momento adequado para sua retirada, além de verificar continuamente se ele ainda possui função.

Infecção sanguínea contamina a ferida

Uma infecção da corrente sanguínea no período pós operatório pode contaminar secundariamente a ferida operatória por via hematogênica. Essa possibilidade deve ser considerada quando a ferida passa a apresentar sinais infecciosos após o paciente desenvolver uma infecção sistêmica.

Infecção urinária adia cirurgia

O estado clínico deve ser otimizado antes da cirurgia eletiva. Quando há uma doença aguda, o paciente deve ser tratado e operado em um segundo momento. Em uma paciente programada para parotidectomia, ardência urinária, aumento da frequência urinária e infecção urinária confirmada por exames e cultura justificaram a suspensão do procedimento.

Após a conclusão do tratamento e a resolução da infecção, a cirurgia foi realizada aproximadamente 30 a 40 dias depois. Embora a parotidectomia fosse necessária para tratar um tumor provavelmente benigno, ela poderia ser adiada sem impor risco desnecessário.

Internação logística sem excessos

A internação pré operatória prolongada aumenta a possibilidade de colonização bacteriana. Por isso, o ideal é que a avaliação cardiológica, os exames laboratoriais e a avaliação anestésica sejam realizados ambulatorialmente, com internação do paciente já preparado.

Quando a distância até o hospital torna difícil a chegada no dia do procedimento, a internação na noite anterior pode ser feita por razões logísticas. Nessa situação, evitam se procedimentos desnecessários, como punção de acesso e jejum prolongado. Como o período permanece inferior a 48 horas, o risco de colonização multirresistente é menor, embora essa não seja a situação ideal.

Nutrição sustenta defesa e cicatrização

O estado nutricional é um fator determinante para a evolução pós operatória, mas estar bem nutrido não significa estar acima do peso. A obesidade é uma doença crônica que interfere na resposta inflamatória sistêmica e está associada à imunodepressão.

A desnutrição também aumenta o risco de infecção cirúrgica, especialmente em pacientes oncológicos com neoplasias malignas localmente avançadas. Pode não haver tempo para instituir suporte nutricional por dois ou três meses, pois a progressão da doença pode tornar impossível a cura. Assim, alguns pacientes são operados desnutridos, com menor disponibilidade proteica, comprometimento imunológico, menor produção de colágeno e cicatrização prejudicada.

Imunossupressão exige ajuste individual

Pacientes que utilizam corticosteroides, imunossupressores ou anticorpos monoclonais necessitam de avaliação individualizada. Em pessoas com doenças reumatológicas, deve se entrar em contato com o reumatologista para definir a necessidade de suspender ou ajustar o medicamento antes da cirurgia.

A programação pode incluir a interrupção do fármaco por determinado período ou a não administração de anticorpo monoclonal. Essa conduta reduz o risco operatório relacionado à imunossupressão.

Critérios das quatro feridas

Critérios operatórios e situações que modificam a classificação das feridas cirúrgicas.

Como uma ferida muda de classe

A classificação pode mudar durante a cirurgia quando novos eventos alteram as condições do procedimento.

1. Etapa: Reclassificar a cirurgia — Uma cirurgia inicialmente limpa pode tornar se potencialmente contaminada durante o procedimento.
2. Etapa: Expor o trato respiratório — Se uma tireoide estiver aderida à traqueia e for necessário ressecar parte desse órgão, ocorre exposição do trato respiratório.
3. Etapa: Expor o trato digestivo — Se houver aderência ao esôfago e for necessária sua ressecção, o trato digestivo também será exposto.
4. Etapa: Colocar um dreno — A colocação de um dreno igualmente modifica a classificação.
5. Etapa: Identificar quebra de técnica — uma quebra de técnica por qualquer membro da equipe pode justificar a classificação como potencialmente contaminada e a utilização de profilaxia antimicrobiana.

Abertura controlada dos tratos

Cirurgias potencialmente contaminadas envolvem abordagem controlada dos tratos digestivo, respiratório, geniturinário ou da orofaringe, sem sinais de processo inflamatório. Também incluem pequenas quebras de técnica e implantação de drenos.

Na enterectomia, a abertura do trato digestivo expõe seu conteúdo bacteriano à cavidade abdominal, e essas bactérias podem contaminá la durante a cirurgia. Para controlar essa exposição, o conteúdo entérico é afastado da região operada por ordenha da alça, com clampeamento proximal e distal. O objetivo é impedir o extravasamento para a cavidade abdominal; ainda assim, pode ocorrer extravasamento apenas microscópico ou mínimo, mantendo a cirurgia nessa categoria.

Extravasamento muda a classificação

A classificação depende do que ocorre durante o procedimento: inflamação e extravasamento relevante mudam a categoria da ferida.

1. Etapa: Mantenha a classificação como potencialmente contaminada apenas quando o conteúdo entérico estiver controlado e não houver sinais inflamatórios.
2. Etapa: Reclassifique como contaminada se o clampeamento se soltar e grande quantidade de conteúdo entérico extravasar para a cavidade abdominal.
3. Etapa: Reconheça que uma enterectomia para tratar obstrução intestinal causada por cálculo biliar impactado envolve intestino inflamado e possivelmente infectado.
4. Etapa: Considere que a presença de inflamação ou de extravasamento relevante modifica a classificação.

Inflamação e trauma contaminam

Cirurgias contaminadas incluem traumas recentes com menos de quatro horas e contaminação grosseira durante cirurgia do trato digestivo. A manipulação das vias biliares ou geniturinárias na presença de bile ou urina infectada também caracteriza uma cirurgia contaminada.

Quebras maiores da técnica e inflamação sem secreção purulenta completam os critérios dessa categoria. A colecistectomia por colecistite aguda e o tratamento de fratura exposta recente são exemplos de procedimentos contaminados.

Quando contaminação vira infecção

Cirurgias infectadas apresentam secreção purulenta. A presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos ou contaminação fecal também caracteriza uma cirurgia infectada, assim como trauma penetrante com mais de quatro horas de evolução.

O intervalo de quatro horas é uma referência aproximada, e não uma regra fixa, para a transição entre contaminação e infecção. Inicialmente ocorre a entrada de microrganismos; com o passar do tempo, há proliferação bacteriana, formação de fibrina, desvitalização tecidual, secreção purulenta e resposta inflamatória sistêmica.

Tempo define profilaxia ou tratamento

Classifique a ferida pelo tempo de evolução e pelos achados encontrados durante o procedimento.

1. Exemplo: Em uma úlcera duodenal perfurada com duas horas de evolução, a cavidade abdominal pode conter conteúdo entérico e gástrico, caracterizando contaminação.
2. Avalie o tempo: Com menos de quatro horas e sem infecção estabelecida, em teoria não é necessário manter o antibiótico após o procedimento; o período inferior a quatro horas pode não ter permitido a instalação da infecção.
3. Realize o controle: Após limpeza e lavagem da cavidade e correção da perfuração, a conduta é considerada profilaxia antimicrobiana.
4. Reclassifique pela evolução: Quando a evolução ultrapassa quatro horas e já existem tecidos desvitalizados, secreção purulenta ou fibrina, a conduta deixa de ser profilática e passa a ser terapêutica, com manutenção do antibiótico.

Duração expõe riscos operatórios

Quanto maior a duração da cirurgia, maior a exposição ao ambiente externo e maior o risco de contaminação e infecção. Cada procedimento possui um tempo esperado: uma gastroduodenopancreatectomia, normalmente realizada em quatro a cinco horas, não deve ser concluída em duas horas sem justificativa clara. Se um procedimento previsto para quatro ou cinco horas se prolonga por 12 horas, pode haver problema técnico, curva de aprendizado incompleta ou intercorrência.

Durante a cirurgia, podem ocorrer respingos de sangue e secreções, além de rompimento da barreira epitelial, alterações no campo operatório, hipóxia e acidose. Também aumentam o risco de infecção o pior estado clínico, a menor experiência da equipe e a desorganização da sala. A antissepsia das mãos da equipe cirúrgica inclui a retirada de sujeira.

Urgência aumenta vulnerabilidades

As cirurgias de urgência apresentam maior risco porque o paciente geralmente não foi preparado, não realizou avaliação pré operatória completa e pode apresentar pior estado clínico. A técnica pode precisar ser executada com maior velocidade, não necessariamente por falha do cirurgião, mas pela gravidade da situação. Em pacientes com sangramento agudo, grave e volumoso, é necessário resolver o problema rapidamente.

A internação dois ou três dias antes da cirurgia para preparar o paciente aumenta sua exposição ao ambiente hospitalar. Por isso, a redução da internação pré cirúrgica diminui a colonização e permite que o paciente chegue ao procedimento já avaliado.

Tempos essenciais da higienização

A higienização das mãos é uma medida preventiva contínua durante o cuidado e o procedimento cirúrgico.

• Higienização das mãos: Deve ser realizada sempre que o paciente for manipulado, tanto na enfermaria quanto no centro cirúrgico; a pandemia de Covid 19 reforçou a importância dessa medida.
• Antissepsia cirúrgica: Deve durar cinco minutos antes da primeira cirurgia e três minutos nos procedimentos subsequentes.
• Finalidade: Reduzir a quantidade de microrganismos, sem erradicá los completamente.

Tricotomia apenas quando necessária

O preparo deve respeitar a indicação, o local e o momento adequados para evitar agressões desnecessárias à pele.

• Banho pré operatório: Pode ser realizado na noite anterior ou na manhã da cirurgia, conforme o protocolo.
• Tricotomia: Deve ser feita somente quando necessária, apenas na região que será operada, imediatamente antes do procedimento, no centro cirúrgico, após a indução anestésica.
• Remoção extensa de pelos: Quando realizada em todo o corpo um ou dois dias antes, promove descamação e esfoliação da pele, expõe camadas profundas e facilita a colonização bacteriana.
• Indicação: Quando os pelos não interferem no procedimento, a tricotomia não deve ser realizada.

Ambiente físico contra contaminação

O centro cirúrgico deve ser afastado da circulação pública, mas permanecer facilmente acessível à equipe. Pisos, paredes, móveis e equipamentos devem possuir superfícies lisas e não porosas, reduzindo o acúmulo de microrganismos e umidade.

A ventilação deve ser planejada pela engenharia hospitalar com um sistema central capaz de controlar temperatura, umidade, pressão e filtração do ar. Recomenda se insuflação pelo teto e exaustão próxima ao piso, buscando fluxo laminar. Aparelhos individuais de ar condicionado de teto não são recomendados.

Acesso por áreas do centro cirúrgico

• Classificação: O centro cirúrgico é dividido em áreas irrestritas, semirrestritas e restritas.
• Áreas irrestritas: Em locais como o estar médico externo ao centro cirúrgico ou o vestiário, utiliza se roupa comum e há menor limitação.
• Áreas semirrestritas: São necessárias roupas privativas e gorro; conforme o protocolo institucional, pode ser exigido propé.
• Áreas restritas: As salas cirúrgicas correspondem às áreas restritas, onde se utilizam roupa privativa, gorro e máscara, além do controle do número de pessoas.
• Acesso à sala cirúrgica: Ocorre após autorização da equipe responsável, especialmente do cirurgião e do anestesista.

Identificação evita corpos estranhos

Todo profissional ou estudante que ingressa na sala cirúrgica deve se apresentar, informando nome, função e motivo da presença, como acompanhar um estágio ou participar do procedimento. Até que se apresente, o indivíduo é percebido como um corpo estranho pela equipe.

Essa apresentação simples confirma sua participação e estabelece uma comunicação adequada, reduzindo confusões no ambiente operatório.

Limpeza padronizada após procedimentos

Após cada procedimento, deve ser realizada limpeza adequada com água e detergente do piso, do mobiliário e dos equipamentos. Não há necessidade de limpeza especial quando a cirurgia foi realizada em paciente infectado.

O protocolo de limpeza e conferência deve ser o mesmo para todos os procedimentos, independentemente de a cirurgia ser limpa, contaminada ou infectada. A padronização inclui conferência do paciente, do local da incisão e das demais etapas de segurança.

A limpeza diária também deve ser realizada após a última cirurgia.

Barreiras do vestuário cirúrgico

• Vestuário cirúrgico: Inclui avental, máscara e gorro.
• Propé: Não é obrigatório em todos os protocolos atuais; deve se seguir a norma do centro cirúrgico, e seu uso pode proteger os sapatos contra secreções do paciente.
• Máscara: Impede a contaminação do paciente e também protege o profissional.
• Gorro: É necessário inclusive para pessoas calvas, pois a descamação da pele continua ocorrendo.
• Óculos de proteção: São importantes para evitar contato com sangue e secreções.
• Higienização dos óculos: Após cada cirurgia, os óculos devem ser higienizados com detergente apropriado.

Duplo enluvamento protege a equipe

Recomenda se o duplo enluvamento da equipe cirúrgica como medida de proteção, embora ele possa reduzir a sensibilidade tátil e deixar as luvas apertadas.

Em algumas situações, essa perda de sensibilidade pode dificultar o procedimento e potencialmente aumentar o risco de contaminação. Ainda assim, o duplo enluvamento permanece recomendado, e a antissepsia das mãos deve preceder a colocação das luvas.

Dicas Para Provas