Aula 5 Parte 2 Sondas e Drenos

Mapa de sondas e drenos

Esta aula apresenta um mapa integrado de sondas e drenos, relacionando sua finalidade, funcionamento, posicionamento, avaliação e possíveis complicações. O ponto de partida é reconhecer que a drenagem pode ser profilática ou terapêutica e deve ser indicada individualmente, quando houver benefício definido para o paciente. Ao longo do percurso, você acompanhará mecanismos passivos, gravitacionais e por aspiração, além de dispositivos aplicados às vias biliares, tórax, trato urinário, sistema digestivo e circulação venosa. O caso de um paciente com múltiplos dispositivos ajuda a conectar os princípios gerais às decisões clínicas, sempre com atenção à segurança, à confirmação do posicionamento e à interpretação do débito e do conteúdo drenado.

Da história ao uso dos drenos

A utilização de sondas e drenos é antiga. Historicamente, foram utilizados tubos metálicos, drenos laminares, drenos de Penrose, sistemas de sucção, drenagem por aspiração contínua e dispositivos do tipo Portovac. Com o avanço tecnológico e o aprimoramento do conhecimento, modificaram se os tipos de drenos, suas indicações e a associação com sistemas de sucção e vácuo.

Dispositivos no paciente acamado

Um paciente pode apresentar diferentes dispositivos ao mesmo tempo, cada um com uma finalidade específica.

• Paciente acamado: Pode ser traqueostomizado e submetido à ventilação mecânica, apresentando múltiplos dispositivos simultaneamente.
• Gastrostomia: Pode ser utilizada para alimentação.
• Cistostomia: Pode ser realizada em razão de obstrução uretral, constituindo uma forma de esvaziar a bexiga.
• Traqueostomia: É associada à ventilação prolongada, com o objetivo de facilitar o desmame da ventilação mecânica e reduzir o risco de estenose traqueal relacionada ao cuff insuflado inadequadamente.
• Cateter venoso central: Está presente no paciente juntamente com a gastrostomia e a cistostomia.

Finalidade e limites da drenagem

O princípio da drenagem é retirar conteúdo cavitário, parietal ou visceral. Assim, um dreno pode remover conteúdo peritoneal e secreções da cavidade peritoneal e da parede.

Apesar dessa finalidade, o uso dos drenos permanece questionado, especialmente quando se considera sua utilização profilática ou terapêutica. A indicação deve ser individualizada, pois o emprego inadequado pode aumentar o risco cirúrgico em vez de beneficiar o paciente.

Quando evitar dreno profilático

As drenagens podem ser classificadas em profiláticas e terapêuticas. No passado, toda apendicectomia recebia um dreno, independentemente de o apêndice estar tranquilo ou perfurado, supurado e acompanhado de pus na cavidade.

Atualmente, em uma apendicite em fase inicial, com hiperemia leve, evolução de 12 a 16 horas, cirurgia sem intercorrências e ausência de pus na cavidade, não há necessidade de deixar um dreno.

Dreno na tireoidectomia

Na tireoidectomia, o dreno de sucção pode ser usado conforme protocolos institucionais, mas não é obrigatório. Quando empregado, costuma ser mantido por 24 horas e, no máximo, por 48 horas.

O objetivo é permitir a drenagem de pequenos sangramentos, especialmente de origem venosa, reduzindo a possibilidade de acúmulo sanguíneo e, em algumas situações, evitando a reoperação.

Sangramento venoso versus arterial

Nos pequenos sangramentos venosos, o dreno permite a saída do sangue acumulado e oferece tempo para que o vaso trombose, forme um coágulo e interrompa o sangramento.

No sangramento arterial, a pressão é maior e o trombo formado pode não ser eficaz. Nessa situação, o paciente pode continuar sangrando, desenvolver hematoma e necessitar de drenagem ou de outra intervenção, ainda que o dreno auxilie durante as primeiras horas.

Drenagem de coleções infectadas

Mesmo após a limpeza e a lavagem de uma cavidade abdominal com pus, pode ocorrer reinfecção, recorrência de abscesso ou formação de nova coleção. O dreno permite acompanhar a secreção e auxiliar o tratamento pós operatório.

Na diverticulite aguda com coleção purulenta pequena e localizada, pode se optar pela drenagem percutânea com colocação de dreno, caracterizando uma drenagem terapêutica. O esvaziamento da coleção e a manutenção do dreno podem permitir a ação do antibiótico e evitar uma cirurgia.

Capilaridade nos drenos laminares

Pressão negativa e sucção

Os drenos de aspiração utilizam pressão negativa como mecanismo de drenagem. No dreno de sucção com coletor em formato de sanfona, o coletor é comprimido e fechado para produzir vácuo e aspirar o conteúdo.

Conforme a finalidade do dreno, o coletor permite retirar secreções de modo contínuo ou intermitente.

Função do dreno de Kehr

O dreno de Kehr é um dreno de via biliar em formato de T. Possui uma haste tubular longa e uma extremidade transversal que se adapta à via biliar.

Sua função é auxiliar a moldagem da via biliar e permitir a drenagem da bile por gravidade. Após a manipulação da via biliar, a sutura isolada pode favorecer estenose por fibrose cicatricial; por isso, o dreno mantém a drenagem e oferece tempo para o restabelecimento do fluxo natural da bile do fígado até o duodeno.

Kehr após exploração biliar

A exploração da via biliar pode ser realizada quando há cálculos biliares, como na coledocolitíase, que corresponde à presença de cálculo no colédoco. Após a exploração e a retirada dos cálculos, coloca se o dreno de Kehr, pois pequenos cálculos podem permanecer não identificados.

O dreno mantém a drenagem da bile e reduz o risco de o paciente voltar a apresentar icterícia.

Exteriorização por contra incisão

O dreno não deve ser exteriorizado em continuidade com a linha principal de sutura; o ideal é exteriorizá lo por uma contra incisão. Na tireoidectomia, o dreno não deve sair pela incisão da própria cirurgia: realiza se uma perfuração na pele próxima, introduzindo o dreno por esse trajeto, e a ferida operatória é fechada adequadamente.

Drenagem orientando fístulas pancreáticas

O pâncreas possui funções endócrina e exócrina e apresenta múltiplas vias relacionadas ao trato digestivo, à via biliar e ao sistema pancreático. Em cirurgias abdominais com reconstrução, o dreno pode auxiliar no monitoramento de fístulas, pois a deiscência de uma anastomose pode causar uma fístula. Quando há saída de secreção ou conteúdo colônico, o dreno orienta a exteriorização desse material para longe da ferida operatória.

Controle das fístulas pancreáticas

Nas operações pancreáticas, é necessário reconstruir as vias digestiva, biliar e pancreática. O pâncreas não possui uma cápsula revestindo o, o que favorece a disseminação de secreções e a contaminação da cavidade abdominal ou do retroperitônio quando ocorre lesão.

O conteúdo deve ser direcionado pelo dreno para não alcançar a ferida operatória. Se a secreção for direcionada pelo dreno, a fístula poderá permanecer controlada, com maior possibilidade de tratamento clínico e menor risco de infecção da parede abdominal.

Quando indicar drenos clínicos

• Abscessos localizados: A presença de abscessos localizados de médio e grande volume constitui indicação clínica de drenagem.
• Anastomoses de risco: as anastomoses de risco no trato digestivo constituem indicação clínica de drenagem.
• Área cruenta e ductos: as cirurgias com área cruenta extensa e o risco de abertura de pequenos ductos não detectada são indicações clínicas de drenagem.
• Órgãos e operações: as cirurgias de órgãos sem serosa, as operações extraperitoneais são indicações para drenagem.
• Descolamento e próteses: o grande descolamento subcutâneo e a utilização de próteses são indicações para drenagem.
• Outras indicações: existem indicações específicas para a via biliar, o pâncreas e outros órgãos.

Pancreatectomia e ductos residuais

Na pancreatectomia distal, a retirada do corpo e da cauda do pâncreas deixa diversos pequenos ductos que podem ser difíceis de ocluir completamente. Por isso, a secreção pancreática pode cair no retroperitônio e acumular se, provocando pancreatite.

Costuma se deixar um dreno para orientar a secreção e permitir tratamento clínico da fístula pancreática. Sem o dreno, esse acúmulo pode exigir reoperação.

Risco das anastomoses sem serosa

O esôfago possui apenas a camada muscular externa e não possui serosa. Por isso, as anastomoses esofágicas são consideradas de alto risco: não apresentam a camada seromuscular, que fornece sustentação. A mucosa não desempenha essa função.

O pâncreas também é extraperitoneal e não possui cápsula, o que favorece a disseminação de processos infecciosos e de secreções.

Cápsula e disseminação infecciosa

A presença de uma cápsula pode limitar a propagação de uma infecção localizada ao órgão acometido. O fígado e o baço apresentam uma cápsula fina, enquanto o pâncreas não possui essa proteção.

Na pancreatite aguda, as enzimas digestivas podem disseminar se amplamente pelo retroperitônio. As duodenopancreatectomias exigem a reconstrução das vias pancreática, biliar e digestiva, o que contribui para a duração, a complexidade e o risco de complicações pós operatórias.

Decidindo o momento da retirada

A retirada depende da função do dreno e da evolução da drenagem.

• Permanência: Não existe tempo fixo; a retirada depende da razão pela qual o dreno foi colocado e de sua efetividade.
• Função: Deve se avaliar se ainda há drenagem e se o dispositivo continua cumprindo alguma função.
• Retirada: Quando não há mais drenagem, o dreno pode ser retirado.
• Ausência de drenagem: É necessário verificar se a secreção realmente cessou ou se o dispositivo deixou de estar adequadamente posicionado.

Lendo volume e aspecto drenado

A leitura do dreno combina quantidade, presença e natureza do material drenado.

• Volume: A avaliação deve incluir o volume drenado em 24 horas.
• Aspecto: A secreção pode ser serosa, seropurulenta, purulenta, fecaloide ou entérica.
• Registro: Deve se registrar se há drenagem, quanto é drenado e qual é a natureza do material.
• Utilidade: Esses dados ajudam a compreender o estado do paciente e a identificar possíveis complicações.

Débito baixo e retirada segura

A retirada deve ser baseada no débito observado e na cavidade avaliada.

1. Etapa: Considere a retirada dos drenos terapêuticos quando o débito se torna baixo.
2. Etapa: Use 40 ml como orientação, reconhecendo que esse valor não é universalmente específico; valores abaixo de 100 ml também podem ser considerados mais tranquilos, conforme a cavidade avaliada.
3. Etapa: Interprete o débito: Um débito inferior a 40 mL é apresentado como praticamente ausente, dependendo da cavidade avaliada.
4. Etapa: Escolha a técnica: o dreno pode ser retirado de uma só vez ou tracionado progressivamente durante dois ou três dias.
5. Etapa: Pondere a retirada gradual, que modifica o posicionamento e pode alcançar secreções situadas em outros locais.
6. Etapa: Decida conforme a escola do cirurgião, pois os estudos mencionados não demonstraram diferença entre as técnicas.

Complicações gerais dos drenos

Os drenos podem causar hemorragia, fístulas entéricas, sangramento, hérnia incisional, dificuldade de retirada e infecção.

A dificuldade de retirada pode ocorrer quando o dreno é fixado inadvertidamente com um ponto em seu interior. Nesse caso, a tração não permite sua remoção e torna necessário retirar o ponto de fixação.

Pneumotórax volumoso e hipertensivo

Na presença de um pneumotórax extenso, a colocação do dreno torácico permite a reexpansão pulmonar. Um pneumotórax volumoso não é necessariamente hipertensivo, pois essa classificação depende da descompensação do paciente e da presença de desvio significativo do mediastino.

Um pneumotórax grande e volumoso pode evoluir para pneumotórax hipertensivo. Quando o desvio é acentuado, com alteração da silhueta cardíaca e grande desvio da traqueia, trata se de um pneumotórax hipertensivo. A imagem mencionada representa um pneumotórax hipertensivo.

Ponto anatômico do dreno torácico

O dreno torácico é colocado no quinto espaço intercostal, entre as linhas axilar média e axilar anterior. A extremidade deve ser direcionada para o ápice da cavidade pleural.

A dissecção deve ser realizada junto à borda superior da costela inferior, porque o feixe neurovascular intercostal passa próximo à borda inferior da costela superior. Uma dissecção inadequada pode lesar a artéria intercostal, provocar sangramento grave e até levar à morte.

Colapso hemodinâmico no pneumotórax hipertensivo

No pneumotórax hipertensivo, a compressão torácica desencadeia uma sequência de alterações hemodinâmicas.

1. Etapa: Comprimir o pulmão — o ar acumulado na cavidade torácica comprime o pulmão e desloca o mediastino.
2. Etapa: Comprometer as estruturas mediastinais — o deslocamento e a compressão mediastinal podem comprometer o coração e os grandes vasos da base.
3. Etapa: Reduzir o retorno venoso — A compressão do coração e dos grandes vasos da base reduz o retorno venoso.
4. Etapa: Diminuir o enchimento cardíaco — Com menor enchimento atrial e ventricular, ocorre redução do débito cardíaco e alteração da mecânica cardíaca.
5. Etapa: Produzir instabilidade — Também podem surgir alterações da condução elétrica, reflexo vagal, bradicardia, hipotensão e choque cardiogênico, podendo ocorrer morte.

Líquido pleural e drenagem

No derrame pleural, pode haver borramento do seio costofrênico. Um pequeno borramento pode ser identificado quando há aproximadamente 200 a 250 ml de líquido pleural; em um caso mais volumoso, pode ser necessário retirar pelo menos 500 ml. O dreno torácico deve ser localizado adequadamente para permitir a drenagem do líquido e a expansão pulmonar.

Reconhecendo dispositivos na radiografia

A identificação dos dispositivos em uma imagem torácica depende da análise de sua localização anatômica.

• Cateter de diálise: Pode ser inserido pela jugular e atravessar a região subclávia.
• Dreno torácico: Dispositivo identificado à esquerda na imagem torácica.
• Cateter venoso central: Dispositivo identificado à direita na imagem torácica.
• Tubo orotraqueal: Localizado na traqueia.
• Sonda nasoenteral: Identificada na imagem torácica.
• Localização anatômica: A análise da posição dos dispositivos permite sua identificação correta.

Referências anatômicas na toracocentese

Na toracocentese, o paciente permanece sentado. Localiza se o ápice da escápula com o auxílio do movimento do membro superior, e realiza se a abordagem na linha axilar posterior, na altura correspondente ao ápice escapular. Essa localização anatômica adequada é essencial para reduzir o risco de lesão durante a drenagem.

Coletor e selo d’água

A escolha do sistema depende do tipo de drenagem, e o selo d’água protege contra o retorno do ar.

1. Etapa: Para aspiração contínua, utilizam se de dois a três sistemas coletores, a fim de criar vácuo suficiente.
2. Etapa: Para drenagem exclusivamente gravitacional, utiliza se um único coletor.
3. Etapa: O selo d’água funciona como uma válvula que impede o retorno do ar.
4. Etapa: Durante a drenagem de um pneumotórax ou de um derrame pleural, pode entrar ar na cavidade; por isso, o sistema coletor deve impedir que esse ar retorne ao pulmão.
5. Etapa: O selo é preenchido com aproximadamente 500 ml de líquido, como soro fisiológico ou água destilada.
6. Etapa: O coletor do dreno torácico é manipulado e esvaziado diariamente, estando contaminado por bactérias.

Pigtail para derrames recidivantes

O cateter Pigtail é um dreno pequeno, com extremidade em formato de rabo de porco, que pode ser utilizado em derrames pleurais recidivantes, especialmente quando se deseja evitar a permanência de um dreno torácico convencional. O dreno torácico de longa permanência também pode ser utilizado para derrames pleurais recidivantes.

Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva grave e derrame pleural persistente, ou em pacientes hepatopatas graves, cirróticos, com ascite e derrame pleural, o Pigtail pode permanecer enquanto se trata a doença de base. O cateter pode ser utilizado quando o paciente vive com apenas um pulmão; pode ser aberto para drenar o conteúdo e fechado posteriormente. Após a compensação clínica, pode ser retirado.

Funções e tipos de sondas

As sondas variam quanto ao material, à flexibilidade e à presença de balonete, conforme a finalidade.

• Sondas: Tubos flexíveis ou rígidos, com ou sem balonete, introduzidos em órgãos, vasos ou cavidades.
• Finalidades: Permitem drenagem, infusão de alimentos, administração de medicamentos e realização de diagnósticos.
• Exemplos: Sondas vesicais, uretrais, nasogástricas, nasoenterais, de gastrostomia e de jejunostomia.
• Sonda de Malecot: A sonda de Malecot é utilizada normalmente no tratamento de fístulas duodenais.

Vias da sonda vesical

A sonda vesical de demora é uma modalidade de sonda vesical e pode apresentar uma, duas ou três vias. Uma das vias é utilizada para insuflar o balonete, impedindo a saída da sonda da bexiga.

Quando há duas vias, uma pode ser utilizada para infundir líquido na bexiga. Por isso, após determinados procedimentos urológicos, pode ser utilizada uma sonda vesical de três vias. O cateter uretral, também chamado de sonda vesical de alívio, é introduzido para esvaziar a bexiga e retirado após a drenagem. Procedimentos endoscópicos podem ser realizados na próstata ou na bexiga, incluindo ressecções de tumores da parede vesical.

Drenagem gástrica versus alimentação enteral

Comparação entre as sondas quanto ao trajeto, à finalidade e ao guia metálico.

Valor documental da radiografia

Mesmo quando os testes clínicos sugerem o posicionamento correto, a radiografia oferece comprovação objetiva. Essa confirmação se torna especialmente importante se o paciente apresentar posteriormente descompensação pulmonar ou morte, pois permite verificar se a sonda estava adequadamente posicionada.

Em locais sem possibilidade de raio X, os testes disponíveis podem orientar a decisão médica. Porém, havendo acesso ao exame, recomenda se realizá lo antes da liberação da dieta.

Acesso enteral prolongado

As sondas de gastrostomia e jejunostomia são utilizadas para infusão de alimentos. Quando o paciente não consegue retirar a sonda nasoenteral e não consegue alimentar se pela boca, pode se substituí la por uma gastrostomia. Essa substituição reduz o problema da aspiração provocada pela permanência prolongada da sonda nasoenteral.

Aspiração e efeitos da nutrição enteral

• Adaptação à nutrição enteral: A adaptação à nutrição enteral pode causar diarreia, alterações hidroeletrolíticas e distúrbios ácido básicos.
• Pneumonia por aspiração: A nutrição por sonda enteral pode estar associada à pneumonia por aspiração porque a sonda atravessa os esfíncteres esofágicos superior e inferior, que podem não fechar adequadamente.
• Refluxo contínuo: Mesmo um refluxo pequeno, quando contínuo, pode alcançar a glote e favorecer pneumonias de repetição.

Cateter duplo J e ureter

O cateter duplo J possui extremidades curvas em formato de J: uma permanece na bexiga e a outra, na pelve renal. É utilizado após a manipulação do ureter, inclusive em procedimentos para retirada de cálculos ureterais.

Como a manipulação do ureter pode causar estenose, o cateter mantém o trajeto e reduz a possibilidade de fechamento cicatricial inadequado.

Reservatório implantável para quimioterapia

O Port a Cath é um reservatório implantado no tecido subcutâneo, geralmente utilizado para infusão de quimioterápicos. Sua punção é semelhante à punção de um cateter venoso central.

O reservatório permite que o paciente não necessite de nova punção venosa a cada ida ao hospital, pois fluidos e medicamentos são infundidos diretamente pelo tambor implantado.

Fluxo sanguíneo no cateter de diálise

O cateter de diálise precisa permitir a entrada e a saída do sangue. Por isso, apresenta maior volume e características diferentes dos cateteres utilizados exclusivamente para infusão.

O fluxo sanguíneo adequado é essencial para a realização do procedimento dialítico.

Escolhendo o acesso venoso

Os cateteres venosos podem ser utilizados para administrar medicamentos, realizar hemodiálise, infundir drogas vasoativas e fornecer outras substâncias. As vias mencionadas para cateterização são femoral, subclávio e jugular.

O reservatório implantável corresponde ao Port a Cath, uma opção descrita entre os dispositivos de acesso venoso.

Dados hemodinâmicos do Swan Ganz

• Cateter de Swan Ganz: Introduzido por punção semelhante à utilizada para cateter venoso central, exige posicionamento preciso na artéria pulmonar.
• Monitorização: Pode fornecer medidas de débito cardíaco e pressão venosa central, avaliar as funções ventriculares direita e esquerda e monitorar mudanças do estado hemodinâmico.
• Aplicação clínica: Os dados obtidos orientam a terapêutica com agentes farmacológicos e drogas vasoativas.
• Natureza do dispositivo: Não constitui modalidade terapêutica; fornece dados hemodinâmicos e da função cardíaca.

Irrigação contínua da bexiga

A irrigação contínua mantém a drenagem urinária enquanto o sangramento é controlado.

1. Etapa: Identifique o sangramento: procedimentos urológicos endoscópicos, como ressecções de tumores da parede vesical e ressecções prostáticas transuretrais, podem provocar sangramento.
2. Etapa: Utilize uma sonda vesical de três vias nesses casos para irrigar continuamente a bexiga e evitar a formação de coágulos.
3. Etapa: Previna a obstrução: o coágulo poderia obstruir a sonda e a uretra, impedindo a drenagem urinária.
4. Etapa: Mantenha a irrigação até que as plaquetas promovam a coagulação dos pequenos vasos e o sangramento cesse espontaneamente.