Aula 6 Cicatrização: princípios, fases e alterações

Mapa da cicatrização

A cicatrização é um processo dinâmico que busca reparar tecidos lesionados e recuperar, tanto quanto possível, sua integridade e função, embora a cicatriz nunca seja idêntica ao tecido original. Esse resultado depende de múltiplos fatores do paciente, da lesão e do procedimento. Didaticamente, o processo se organiza em três fases sobrepostas: inflamatória, proliferativa e de remodelagem ou maturação. A qualidade final também varia conforme a perda tecidual e a possibilidade de aproximar as bordas, determinando a cicatrização por primeira, segunda ou terceira intenção. Compreender essa sequência ajuda a reconhecer a evolução normal e diferenciar cicatrizes hipertróficas, queloides e atróficas.

Reparo tecidual e cicatriz

A cicatrização é um processo dinâmico, composto por fases que frequentemente se sobrepõem. Seu objetivo é reparar os tecidos lesionados e restabelecer, da forma mais próxima possível, a integridade e a função tecidual.

Esse reparo, entretanto, nunca é completamente igual ao tecido original: o tecido nunca retorna completamente ao estado prévio. Por isso, formam se cicatrizes, que podem apresentar melhor ou pior qualidade, mas não desaparecem integralmente. A cicatrização é regulada por células inflamatórias, fibroblastos, queratinócitos e diversos mediadores.

Fatores além da técnica operatória

O resultado da cicatrização depende da interação entre fatores operatórios e condições do paciente.

• Caráter multifatorial: A cicatrização não depende exclusivamente da técnica operatória.
• Fatores do cirurgião: A técnica e o material utilizados pelo cirurgião constituem apenas alguns dos mais de dez fatores envolvidos.
• Conduta operatória: É necessário empregar a melhor técnica e o material mais adequado.
• Fatores adicionais: Diversos elementos relacionados ao paciente, à lesão, à nutrição, à oxigenação, às comorbidades e ao uso de medicamentos também influenciam o resultado final.
• Idade: Além desses fatores, a idade também pode alterar a cicatrização.

Ferida como solução de continuidade

Uma ferida é denominada solução de continuidade. O termo descreve a interrupção da continuidade de um tecido anteriormente íntegro, como ocorre quando uma lesão interrompe a integridade da pele.

O objetivo da cicatrização é restabelecer a integridade e a função dos tecidos. Entretanto, o organismo humano geralmente produz apenas uma regeneração parcial, e não total.

Mecanismos e aspectos dos ferimentos

As lesões podem ser classificadas conforme seu mecanismo e aspecto.

• Perfurante: produz um furo ou orifício, como ocorre com uma agulha.
• Incisa ou cortante: é geralmente linear, como a produzida por um bisturi.
• Contusão: é causada por uma pancada.
• Abrasão: corresponde a um ferimento superficial, um ralado conhecido como raspão.
• Avulsão: é o arrancamento de tecidos.

Desgluvamento, laceração e esmagamento

O desgluvamento ocorre quando a pele de um membro é arrancada ou retirada, com aspecto semelhante ao de uma luva removida. A lesão lacerante é semelhante à incisa, mas apresenta contornos menos regulares.

O esmagamento resulta da compressão intensa dos tecidos e é um tipo de ferimento. Assim, esses termos descrevem principalmente o aspecto e o mecanismo dos ferimentos.

Fechamento com primeira intenção

A cicatrização pode ser classificada em três tipos: por primeira, segunda ou terceira intenção. A cicatrização por primeira intenção ocorre em ferimentos com pouca perda tecidual e bordas próximas, que podem ser facilmente aproximadas.

Nesse processo, não há formação visível e significativa de tecido de granulação. Esse tecido é avermelhado, apresenta vascularização local e participa da epitelização. Quando as bordas são suturadas primariamente, obtém se, em geral, melhor resultado estético.

Perda tecidual e segunda intenção

A cicatrização por segunda intenção ocorre quando há grande perda tecidual e as bordas permanecem muito afastadas, impossibilitando sua aproximação direta. O espaço precisa ser preenchido por tecido de granulação abundante.

Esse processo costuma produzir resultado estético inferior, com cicatrizes mais grossas, elevadas e retraídas. É utilizada quando o ferimento não pode ser fechado ou quando uma cirurgia se abre em contexto de inflamação intensa e deve permanecer aberta para cicatrizar espontaneamente.

Limpeza antes da terceira intenção

A terceira intenção, também denominada primeira intenção retardada, organiza o fechamento em duas fases: limpeza inicial e aproximação posterior.

1. Etapa: Manter o ferimento inicialmente aberto devido à contaminação ou à presença de sujeira, terra e fragmentos, como vidro.
2. Etapa: Durante alguns dias, realizar a limpeza e utilizar antibioticoterapia.
3. Etapa: Depois que o ferimento se encontra limpo, aproximar suas bordas e realizar o fechamento como na cicatrização por primeira intenção.
4. Etapa: Reconhecer que a aproximação posterior do tecido geralmente proporciona boa qualidade cicatricial.

Três fases sobrepostas

A cicatrização é um processo dinâmico composto por três fases: a fase inflamatória, a fase proliferativa e a fase de remodelagem ou maturação.

1. Etapa: Iniciar a fase inflamatória no momento da lesão; seu término não tem prazo exato.
2. Etapa: Iniciar a fase proliferativa aproximadamente após 48 horas ou entre três e quatro dias, antes do término completo da fase inflamatória.
3. Etapa: Compreender que as três fases — inflamatória, proliferativa e de remodelagem ou maturação — são separadas didaticamente, mas ocorrem de maneira sobreposta e não possuem limites temporais exatos.
4. Etapa: Identificar o início médio da fase de maturação após três semanas.

Fases em pele e outros tecidos

As três fases estão presentes em qualquer cicatrização, não apenas na pele. Uma sutura intestinal, uma anastomose e uma lesão hepática também passam por fases inflamatória, proliferativa e de maturação; neste conteúdo, a pele é usada como principal exemplo.

A evolução final da cicatriz pode levar aproximadamente um ano, um ano e meio ou dois anos, conforme o tamanho da lesão e os fatores individuais do paciente. Nenhuma especialidade cirúrgica consegue eliminar essas etapas.

Hemostasia e defesa inicial

A fase inflamatória é a primeira fase da cicatrização e começa quando ocorre o ferimento. Seu objetivo é limitar a lesão, impedindo que ela se amplie ou piore. Em média, dura cinco dias, mas infecções ou contaminações podem prolongar a fase inflamatória por semanas.

Os objetivos da fase inflamatória incluem a hemostasia, que interrompe o sangramento, e a migração de leucócitos, responsável pela defesa imunológica da região lesionada.

Mediadores e células inflamatórias

Nesse início da fase inflamatória, a norepinefrina e a serotonina atuam promovendo vasoconstrição e contribuindo para a hemostasia. Em um segundo momento, o corpo libera histamina e prostaglandinas, promovendo vasodilatação.

Depois ocorre vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, permitindo que as células de defesa atravessem os vasos e alcancem o ferimento. São recrutados neutrófilos, macrófagos e linfócitos, com predomínio dos macrófagos.

Macrófagos limpam a ferida

A pele exerce função de defesa contra vírus e bactérias. Quando ocorre uma lesão cutânea, ela expõe os tecidos subjacentes, tornando necessários a resposta inflamatória e o deslocamento de células para proteger a área lesionada e reduzir o risco de infecção.

Nesse processo, os macrófagos realizam fagocitose de bactérias e detritos presentes na ferida. Eles também participam do desbridamento e da limpeza da região.

Colágeno e tecido de granulação

A fase proliferativa, também chamada fase de fibroplasia, pode iniciar se aproximadamente 48 horas após a lesão, enquanto a fase inflamatória ainda está em andamento. Ela é a segunda fase da cicatrização e envolve produção de colágeno para conferir resistência à ferida.

Nessa etapa, ocorre a remodelagem da nova matriz extracelular, que servirá de base para a epitelização e a cicatrização. Os principais eventos são a síntese de colágeno, a formação de tecido de granulação, a contração da ferida e a angiogênese.

Por que cicatrizes ficam vermelhas

Na angiogênese, o corpo forma novos vasos periféricos na cicatriz para fornecer nutrientes, oxigênio e células de defesa. Por isso, as cicatrizes recentes são avermelhadas: a cicatriz fica avermelhada porque possui vasos superficiais com sangue circulando.

Quando uma cicatriz recente é pressionada, pode tornar se temporariamente esbranquiçada, pois o sangue é deslocado dos vasos superficiais. A cicatriz só clareia na fase de maturação, quando os vasos formados durante a angiogênese são destruídos ou absorvidos.

Neoepitelização e espessamento inicial

A neoepitelização consiste na formação de nova pele sobre a ferida e ocorre durante a fase proliferativa. Nesse período, pode haver variação na produção de colágeno e de tecido fibroplástico.

Nas primeiras semanas, a cicatriz pode ficar avermelhada, mais espessa e um pouco maior. Por isso, é relativamente comum que cicatrizes recentes estejam um pouco elevadas nas primeiras semanas. Na fase de maturação, ela tende a diminuir e se tornar mais baixa.

Nutrientes para síntese de colágeno

O colágeno fornece a matriz de suporte para o crescimento do novo tecido. Sua produção adequada requer oxigênio e depende de ferro, vitamina C, zinco, magnésio e proteínas.

Quando há oxigenação inadequada, como em úlceras diabéticas ou vasculares, a cicatrização fica retardada. Deficiências nutricionais também comprometem o processo; após cirurgia bariátrica, as condições nutricionais devem ser avaliadas e ajustadas, pois a desnutrição pode resultar em alargamento ou abertura da cicatriz.

Remodelagem clareia e fortalece

Na fase de remodelagem ou maturação, o corpo organiza a matriz de colágeno e equilibra sua produção com sua degradação. A fase começa, em média, após três semanas.

Nessa etapa, a cicatriz tende a abaixar, retrair e clarear. Em média, a cicatriz atinge seu resultado final entre 12 e 18 meses, mas algumas permanecem em evolução por período ainda mais prolongado. Esse remodelamento pode durar um ano, um ano e meio ou dois anos, dependendo da cirurgia e da cicatrização da paciente.

Evolução da cicatriz cesariana

Uma cicatriz de cesariana pode parecer vermelha e elevada durante o primeiro ano, chegando a sugerir queloide. Nas primeiras semanas, também pode engrossar discretamente. Com a progressão da cicatrização, tende a clarear e abaixar ao longo de um ano, um ano e meio ou dois anos; após três ou quatro anos, pode apresentar aspecto excelente e tornar se quase imperceptível.

Limite da força cicatricial

Durante a maturação, o colágeno fornece resistência e força ao ferimento, mas o tecido cicatricial permanece menos resistente que a pele normal. Por isso, uma orelha que sofreu laceração e foi suturada apresenta maior probabilidade de romper novamente. Mesmo na melhor situação, a força tensil final da cicatriz pode atingir, no máximo, cerca de 80% da força original.

Por que o resultado é multifatorial

A cicatrização resulta da interação entre diferentes condições, e não de um único fator ou tratamento.

• Cicatrização: Processo fisiológico e multifatorial modificado por comorbidades, medicamentos, condições nutricionais, oxigenação e características individuais em todas as suas etapas.
• Anemia: Pode prejudicar a cicatrização, incluindo a anemia ferropriva.
• Medidas profiláticas: Cremes, tiras de silicone e compressão podem ser utilizados no pós operatório para tentar melhorar o resultado.
• Resultado cicatricial: Não existe recurso capaz de garantir uma cicatriz fina, invisível ou perfeita, pois o resultado não depende exclusivamente do tratamento aplicado pelo cirurgião.

Deficiências nutricionais específicas

A desnutrição geralmente está associada a baixo aporte proteico. Esse déficit pode prolongar ou alterar a fase inflamatória, interferindo posteriormente na produção de colágeno e prejudicando diretamente a cicatrização.

As deficiências vitamínicas também produzem efeitos específicos: a deficiência de vitamina A altera fatores de crescimento; a de vitamina B interfere em fatores enzimáticos; a de vitamina C prejudica a síntese de colágeno; a de vitamina D compromete o reparo ósseo; e a de vitamina K interfere na coagulação.

Avaliação nutricional após bariátrica

No pós operatório bariátrico, a desnutrição crônica pode ocorrer independentemente da técnica utilizada, em parte porque a absorção nutricional pode estar reduzida. Pessoas que ingerem pouca proteína por razões dietéticas também podem necessitar de suplementação.

Antes de uma cirurgia eletiva, pacientes bariátricos ou com deficiências nutricionais devem ser preparados e avaliados. A deficiência proteica aumenta o risco de cicatrização inadequada, tornando essa avaliação parte importante do cuidado pré operatório.

Oxigenação e reparo tecidual

A hipoxemia, ou baixa oxigenação, prejudica a cicatrização. A baixa oxigenação interfere na síntese de colágeno, na fase inflamatória e na reepitelização, além de aumentar o risco de infecção.

Todo tecido com oxigenação insuficiente apresenta maior probabilidade de evoluir com problemas cicatriciais. Por isso, alterações de oxigenação devem ser corrigidas antes de procedimentos cirúrgicos sempre que possível.

Diabetes prolonga a inflamação

O diabetes pode causar alteração da resposta inflamatória e aumentar o risco de infecções. As infecções interferem em todas as fases da cicatrização, portanto seus efeitos variam conforme o momento em que aparecem.

Quando ocorrem inicialmente, prolongam a fase inflamatória e aumentam o risco de deiscência. Durante a fase proliferativa, reduzem a produção de colágeno e tornam a cicatriz menos resistente. Na fase de maturação, podem aumentar o risco de cicatrizes hipertróficas e queloides.

Medicamentos que alteram cicatrização

Os corticoides são medicamentos anti inflamatórios. Os corticosteroides prejudicam a cicatrização ao reduzir e modificar a resposta inflamatória necessária para a evolução adequada do processo.

Apesar disso, em pacientes com risco de cicatriz hipertrófica ou queloide, os corticosteroides podem ser utilizados de maneira intencional para reduzir a inflamação. Em pacientes que já fazem uso desses medicamentos, deve se avaliar o risco de deiscência e de formação de cicatrizes largas. Os quimioterápicos, por seus efeitos imunossupressores, podem interferir em todas as fases.

Tabagismo reduz oxigenação

O tabagismo exerce efeito direto sobre a microcirculação. Também reduz a oxigenação tecidual. Consequentemente, prejudica todas as fases da cicatrização e aumenta o risco de deiscência, necrose e infecção. O cigarro eletrônico também pode alterar a cicatrização.

Dependendo do protocolo cirúrgico, recomenda se que o paciente permaneça sem fumar por pelo menos três a quatro semanas antes da cirurgia. Para eliminar completamente os efeitos do tabagismo, pode ser necessário um período de três a seis meses.

Técnica, tensão e materiais

A técnica operatória é um fator importante para a cicatrização. Técnica inadequada, forças excessivas sobre a cicatriz ou a escolha de fio e material inadequados aumentam o risco de resultado desfavorável.

Ainda assim, pacientes submetidos à mesma técnica, pelo mesmo cirurgião e com o mesmo material podem apresentar cicatrizes muito diferentes, porque diversos fatores individuais não são controlados pelo cirurgião.

Genética e espessura da pele

A genética influencia a espessura da pele, a produção de colágeno e a qualidade da cicatrização. A pele mais espessa possui derme mais espessa e pode produzir mais colágeno durante a fase proliferativa, aumentando o risco de hipertrofia e queloide.

A pele fina tende a produzir menos colágeno, resultando em cicatrizes mais finas, embora uma produção excessivamente baixa possa favorecer seu alargamento. A região da pálpebra normalmente fica sem tensão, e é muito raro ocorrer uma cicatriz ruim nesse local. Nas costas, as cicatrizes geralmente ficam mais espessas ou mais aparentes, em parte porque a pele dessa região é grossa.

Mecanismo das cicatrizes patológicas

Cicatrizes patológicas são aquelas que não seguem adequadamente a sequência esperada da cicatrização. Em geral, apresentam fase inflamatória intensa e prolongada.

Sua base é uma alteração na produção, distribuição e remodelação do colágeno: o organismo pode produzi lo em excesso, organizá lo de forma inadequada e não degradá lo suficientemente. Esse excesso de colágeno desorganizado pode tornar a cicatriz espessa.

Padrões atróficos e evolução inicial

As cicatrizes atróficas são mais comuns em pacientes com pele fina, menor densidade de colágeno e fibroblastos, idade avançada, desnutrição ou uso de imunossupressores. Na estria atrófica, a pele sofre atrofia, torna se muito fina e se rompe.

Uma infecção que provoca abertura da cicatriz pode levar ao seu alargamento posterior. Já o aumento fisiológico da cicatriz nas primeiras semanas não significa necessariamente queloide ou hipertrofia.

Recidiva e limites do tratamento

Na cicatriz hipertrófica, a recidiva após tratamento cirúrgico é rara. A revisão cirúrgica da cicatriz hipertrófica pode resultar em baixa chance de recidiva.

Em pacientes muito jovens e crianças, pode se utilizar tratamento com corticoide para reduzir alguns riscos da betaterapia. O tratamento com corticoide apresenta menor eficácia do que a betaterapia. No queloide, o tratamento apenas com corticoide ou laser pode não produzir melhora adequada.

Hipertrofia versus queloide

Comparação entre cicatrizes hipertróficas e queloides quanto ao colágeno, evolução e tratamento.

Tensão favorece cicatriz hipertrófica

A cicatriz hipertrófica é mais frequente em superfícies de flexão, articulações e dobras, onde existe maior tensão mecânica. Quanto maior a tensão sobre a ferida, maior o estímulo para a produção de colágeno e para o reforço do tecido, aumentando o risco de hipertrofia.

Em uma abdominoplastia, por exemplo, as cicatrizes laterais podem ser mais finas, enquanto a região central, submetida a maior tensão, pode permanecer mais espessa e avermelhada. A hipertrofia geralmente surge precocemente, nas primeiras semanas.

Locais e expansão do queloide

O queloide é mais frequente nas orelhas, nos ombros, no dorso e na região pré esternal. Sua formação não depende necessariamente de tensão; um exemplo é o queloide que surge após a perfuração da orelha para colocação de brinco.

Diferentemente da cicatriz hipertrófica, o queloide pode aparecer meses depois, mesmo quando a cicatriz parecia normal nos primeiros meses. Seu tamanho é desproporcional à lesão inicial e pode ultrapassar os limites originais do ferimento, adquirindo aspecto semelhante a uma lesão tumoral.

Regressão da cicatriz hipertrófica

Na cicatriz hipertrófica, o tamanho costuma estar relacionado à extensão da lesão cutânea. Ela apresenta tendência à regressão espontânea e pode melhorar ao longo de um ano ou um ano e meio, mesmo sem tratamento.

A terapia compressiva, incluindo malhas e tiras de silicone, pode favorecer essa melhora. Após correção cirúrgica, a recorrência da hipertrofia é menos frequente, embora ainda possa ocorrer quando permanece tensão local ou quando há produção aumentada de colágeno.

Medidas para hipertrofia inicial

Quando a cicatriz começa a engrossar, tiras de silicone, corticosteroides, cremes e medidas compressivas podem controlar sua evolução, embora nenhuma intervenção seja completamente eficaz em todos os casos. Com o passar dos meses, muitas cicatrizes hipertróficas diminuem e podem responder bem ao laser; em alguns casos, pode ser necessária a revisão cirúrgica de um segmento da cicatriz.

Tratamento combinado do queloide

O tratamento do queloide geralmente combina remoção cirúrgica e reconstrução da cicatriz com terapias destinadas a reduzir a recorrência. Atualmente, a betaterapia é uma modalidade de radioterapia considerada o padrão ouro para o tratamento de queloides. Embora possa reduzir o queloide e o risco de nova formação, pode causar queimaduras e consequências tardias, incluindo lesões carcinomatosas na região tratada. Esses riscos devem ser discutidos com o paciente, especialmente em pessoas muito jovens e crianças.

Feixes de elétrons em avaliação

O uso de feixes de elétrons tem sido introduzido como tecnologia semelhante, mas distinta da radioterapia convencional. Essa abordagem pode reduzir o risco de queimaduras, o processo inflamatório associado à betaterapia e alguns de seus riscos. Os resultados iniciais são considerados interessantes, mas os custos e a consolidação do método ainda estão em avaliação; a betaterapia permanece descrita como o padrão ouro.

Cicatriz larga e atrófica

A cicatriz atrófica é uma cicatriz larga, geralmente associada à baixa densidade de colágeno e fibroblastos. A cicatriz atrófica também é uma cicatriz alargada. Ela pode ocorrer em pacientes em uso de corticosteroides, com imunossupressão, idade avançada ou desnutrição, além de surgir após infecção e abertura da ferida.

Uma cicatriz hipertrófica tratada com corticosteroide pode reduzir se, mas também pode posteriormente alargar. A estria relacionada ao crescimento é denominada estria atrófica porque há atrofia e afinamento da pele.

Limites e evolução diferencial

Comparação pelos limites da lesão, evolução e características principais.

Predisposição genética ao queloide

O queloide apresenta importante componente genético e é mais comum em pessoas com pele espessa. Pacientes afrodescendentes e asiáticos, incluindo japoneses, podem apresentar maior predisposição.

A pele espessa pode retardar a manifestação do envelhecimento, mas, durante a cicatrização, também pode favorecer a produção excessiva de colágeno e aumentar o risco de alterações cicatriciais.

Dicas Para Provas