Aula 7 Parte 2 Intubação Orotraqueal, Cricotireoidostomia e Traqueostomia

Escolha e manejo das vias aéreas

A escolha da via aérea depende do estado clínico, da capacidade de proteção e do risco de deterioração do paciente. A intubação orotraqueal é a principal via definitiva, indicada em rebaixamento da consciência, falha ventilatória e situações nas quais a insuficiência respiratória pode evoluir. A avaliação prévia de preditores de dificuldade orienta o preparo da equipe e dos dispositivos. A técnica exige posicionamento, pré oxigenação, sedação, passagem cuidadosa, confirmação da ventilação e reavaliação durante o transporte. Quando a intubação não é possível, a cricotireoidostomia oferece acesso emergencial, enquanto a traqueostomia constitui alternativa definitiva ou prolongada. O acompanhamento inclui prevenção de complicações e critérios seguros para decanulação.

Características e indicações

A intubação orotraqueal consiste na inserção de uma via aérea definitiva não cirúrgica e é realizada rapidamente durante o atendimento. É a técnica mais utilizada e apresenta os melhores resultados, por isso deve ser executada adequadamente, com pleno conhecimento da técnica.

Está indicada quando há rebaixamento do nível de consciência com dificuldade para proteger a via aérea. O coma e o traumatismo cranioencefálico também são indicações. Além disso, deve ser considerada diante de falha ventilatória, insuficiência respiratória com fadiga, risco de parada por hipóxia ou incapacidade progressiva da musculatura acessória de suprir as necessidades ventilatórias.

Antecipação da deterioração clínica

A intubação pode ser realizada como antecipação da deterioração clínica. Após um incêndio, um paciente com queimaduras na face, rouquidão, queimadura dos pelos faciais e inalação de grande quantidade de fumaça quente pode apresentar lesão progressiva da via aérea. A inalação de fumaça quente pode causar queimadura da via aérea.

A queimadura da via aérea pode evoluir para edema progressivo e insuficiência respiratória, mesmo que o paciente esteja consciente e conversando. Nessa situação, a intubação precoce impede que a evolução do edema torne impossível a passagem do tubo e que o paciente desenvolva insuficiência ventilatória sem possibilidade posterior de intubação.

Outras situações de indicação

Pacientes com quadro clínico grave, derrame pleural volumoso ou hemotórax podem apresentar ventilação inadequada e uso intenso da musculatura acessória. A intubação deve ser considerada antes da instalação de insuficiência respiratória acentuada.

Quando houver condições clínicas, o procedimento deve ser explicado ao paciente, incluindo a descrição do que será realizado. Essa comunicação constitui parte importante do atendimento.

Corpos estranhos e frequência

Na presença de corpo estranho obstruindo a via aérea, não se deve tentar introduzir o tubo sem visualização adequada. Caso o corpo estranho seja empurrado para uma posição inferior, a ventilação pode ser impedida.

A intubação orotraqueal corresponde a 95% a 98% das formas de via aérea definitiva mais comuns no pronto socorro. A cricotireoidostomia e a traqueostomia são utilizadas em situações selecionadas, especialmente quando não é possível realizar a intubação.

Dispositivos auxiliares

Dispositivos como o Airtraq, o i Trach e lâminas com visor facilitaram a intubação, inclusive em alguns pacientes traumatizados. Em particular, o Airtraq facilita a intubação, inclusive em alguns traumas; a maioria dos serviços dispõe desse tipo de material.

Mesmo com esses recursos, o conhecimento da técnica convencional e a preparação para situações de dificuldade permanecem necessários.

Preditores anatômicos de dificuldade

• Características corporais: Entre os preditores de dificuldade estão a baixa estatura, o excesso de peso e o pescoço largo.
• Classificação de Mallampati: É utilizada para avaliar a dificuldade de visualização da via aérea.
• Classes III e IV: Indicam maior dificuldade e exigem preparação cuidadosa durante a intubação.
• Preparação: Pode requerer dispositivo eletrônico, maior experiência ou utilização de fio guia.

Uso do fio guia

O bougie é um fio guia utilizado para facilitar a intubação. Como o tubo é plástico, pode perder sua conformação anatômica durante a inserção, deixando de manter uma curvatura semelhante a um “C”. O fio guia mantém o tubo mais firme e estabilizado, facilitando sua introdução. Anestesiologistas com maior experiência podem realizar o procedimento sem esse recurso, enquanto profissionais menos experientes podem utilizá lo para conduzir o tubo.

Outros preditores relevantes

• Outros preditores: Também são considerados preditores de dificuldade a grande circunferência cervical, a obesidade importante, o paciente em preparo pré operatório para cirurgia bariátrica e o tamanho dos dentes.
• Avaliação prévia: A avaliação desses fatores deve ser feita antes do procedimento, permitindo a organização dos materiais, da equipe e das estratégias necessárias para a intubação.

Posicionamento do paciente

Organize o paciente antes de iniciar a intubação, mantendo o alinhamento adequado e observando os riscos cervicais.

1. Etapa: O primeiro cuidado técnico é o posicionamento.
2. Etapa: Para a intubação, a paciente deve estar em decúbito dorsal e com a cabeça estendida.
3. Etapa: Evite a hiperextensão acentuada; em vítimas de trauma automobilístico ou com suspeita de lesão cervical, a extensão pode agravar a lesão.
4. Etapa: Ajuste a cabeceira e, se necessário, coloque um coxim sob a região occipital para obter discreta flexão do pescoço e melhor alinhamento.

Proteção no trauma cervical

No trauma cervical, proteja a coluna enquanto mantém a via aérea acessível.

1. Etapa: Nos casos de trauma cervical, outra pessoa deve estabilizar a cabeça do paciente.
2. Etapa: Pode ser necessária a tração da mandíbula para permitir a intubação sem movimentação excessiva da coluna cervical.
3. Etapa: Considere cuidadosamente a retirada ou a manipulação do colar cervical, pois ele pode dificultar a visualização e a passagem do tubo.
4. Etapa: Coordene a estabilização cervical com a proteção da via aérea.

Monitorização e pré oxigenação

Antes e durante a intubação, acompanhe os parâmetros clínicos e hemodinâmicos e prepare uma margem de segurança.

1. Etapa: Durante a intubação, devem ser monitorados parâmetros como oximetria e pressão arterial.
2. Etapa: Realize a pré oxigenação antes da tentativa, pois pode haver dificuldade ou falha na primeira intubação.
3. Etapa: Mantenha o paciente adequadamente oxigenado para ampliar o tempo de segurança durante novas tentativas.
4. Etapa: A ventilação pode ser realizada com dispositivo bolsa válvula máscara enquanto os parâmetros são acompanhados.

Laringoscopia e identificação laríngea

A laringoscopia segue uma sequência precisa para expor as cordas vocais com segurança.

1. Etapa: Segure o laringoscópio com a mão esquerda.
2. Etapa: Introduza a lâmina pela cavidade oral e desloque a língua da direita para a esquerda até identificar a valécula.
3. Etapa: Mantenha a lâmina em contato com a valécula para deslocar a epiglote e visualizar as cordas vocais.
4. Etapa: Eleve o laringoscópio, sem basculá lo; a báscula pode provocar fratura ou avulsão dos dentes, pois o instrumento é rígido.

Passagem e fixação do tubo

Depois da visualização das cordas vocais, a passagem do tubo exige controle da profundidade e da vedação.

1. Etapa: Após a visualização das cordas vocais, introduza o tubo orotraqueal.
2. Etapa: Avance o tubo endotraqueal até aproximadamente 22 cm, conforme a marcação do tubo.
3. Etapa: Retire o fio guia, quando utilizado.
4. Etapa: Após a inserção do tubo endotraqueal, insufle o cuff com volume de ar suficiente para obter vedação adequada, sem excesso ou insuficiência.
5. Etapa: Conecte o tubo ao dispositivo bolsa válvula e ventile o paciente.

Confirmação do posicionamento

A confirmação após a ventilação evita que uma passagem aparentemente bem sucedida oculte um posicionamento inadequado.

1. Etapa: Após a ventilação, ausculte o paciente e observe a expansão torácica bilateral.
2. Etapa: Avalie esses sinais para identificar uma possível intubação seletiva ou esofágica.
3. Etapa: Considere que a intubação esofágica pode ocorrer durante uma tentativa aparentemente bem sucedida, especialmente quando a equipe se concentra apenas na passagem e na fixação do tubo.
4. Etapa: Reconheça o posicionamento apropriado quando houver boa ausculta bilateral e elevação adequada do tórax; então, realize a fixação do tubo.

Graus de visualização laríngea

A classificação de Cormack é utilizada para avaliar a visualização durante a laringoscopia. Ela permite reconhecer a possibilidade de dificuldade durante a intubação e preparar os recursos necessários.

Pneumotórax e lesões locais

O pneumotórax pode ocorrer quando volumes excessivos na ventilação pulmonar podem causar lesão relacionada à pressão e colapso pulmonar. A intubação também pode provocar laceração das partes moles da via aérea, especialmente após tentativas repetidas ou dificuldade persistente na passagem do tubo. Por isso, a manipulação deve ser cuidadosa para reduzir o risco de traumatismo local.

Acesso emergencial e temporário

Siga a sequência: reconheça a indicação, localize a membrana, execute o acesso e organize as complicações.

1. Etapa: Reconheça a cricotireoidostomia como uma via aérea emergencial e temporária.
2. Etapa: Identifique a cartilagem tireoide e, imediatamente inferior a ela, localize a membrana cricotireóidea.
3. Etapa: Palpe essa região para orientar a abertura e a inserção do tubo de ventilação.
4. Etapa: Indique o procedimento quando não for possível obter acesso à via aérea pela boca; não deve ser realizado de forma eletiva. Em situações eletivas, indique a traqueostomia.
5. Etapa: Classifique as complicações em precoces e tardias; entre elas, o sangramento pode ocorrer especialmente por lesão de vasos.

Indicações da cricotireoidostomia

• Indicações: politrauma, lesões faciais graves, trauma maxilofacial extenso, lacerações importantes da face e obstrução respiratória por corpo estranho que não possa ser removido ou visualizado adequadamente.
• Risco da intubação: Nessas situações, a tentativa de intubação pode agravar a obstrução.
• Locais de realização: Pode ser realizada em ambiente de emergência, ambulância ou até em local não hospitalar, como um restaurante, quando um paciente apresenta engasgo que não pode ser revertido e esse é o recurso mais rápido disponível.

Etapas da técnica cirúrgica

A técnica cirúrgica segue uma sequência anatômica precisa para estabelecer o acesso à via aérea.

1. Etapa: Posicionar o paciente e realizar anestesia local quando houver material disponível.
2. Etapa: Identificar e fixar manualmente a membrana cricotireóidea para introduzir o bisturi no local correto.
3. Etapa: Realizar uma incisão de aproximadamente 2 a 4 centímetros, conforme o tamanho do pescoço do paciente.
4. Etapa: Dissecar os planos teciduais até a cartilagem.
5. Etapa: Abrir a região e inserir a cânula para ventilação.

Conversão para traqueostomia

Após a estabilização em ambiente controlado, o acesso emergencial deve ser substituído por uma via aérea definitiva.

1. Etapa: Quando o paciente estiver em ambiente controlado e ventilando, preparar uma traqueostomia como via aérea definitiva.
2. Etapa: Converter a cricotireoidostomia geralmente entre 24 e 72 horas após a chegada a um ambiente mais controlado.
3. Etapa: Escolher a técnica cirúrgica ou por punção conforme os recursos, a habilidade disponível e a gravidade da situação.

Enfisema subcutâneo

O enfisema subcutâneo ocorre quando o tubo está mal inserido e, durante a ventilação, desvia o ar para os tecidos subcutâneos. Esse vazamento pode causar acúmulo de ar sob a pele, percebido como múltiplas bolhas de ar à palpação.

Situação semelhante pode ocorrer em drenos torácicos quando a última fenestra não está corretamente posicionada. Um tubo inadequado também pode comprometer a ventilação e favorecer um falso trajeto ou enfisema.

Complicações tardias do acesso

A estenose subglótica é uma complicação tardia. O tecido de cicatrização não possui as mesmas características do tecido original e pode reduzir o calibre da via aérea, provocando dificuldades respiratórias ao longo da vida.

Também podem ocorrer distúrbios da deglutição relacionados à alteração da musculatura e da anatomia local, além de granulomas decorrentes de lesão e cicatrização.

Indicações gerais da traqueostomia

A traqueostomia é uma via aérea definitiva, geralmente indicada para obstrução da via aérea superior. Por isso, sua indicação deve ser precisa e cuidadosamente avaliada. É realizada em ambiente mais controlado, como centro cirúrgico ou unidade de terapia intensiva.

Entre as indicações estão alterações congênitas da anatomia, malformações traqueais, estenose traqueal, trauma cervical e neoplasias de cabeça e pescoço com obstrução da via aérea superior. A estenose traqueal após intubação prolongada na infância também pode indicar traqueostomia.

Paralisia das cordas vocais

A paralisia das cordas vocais pode ocorrer após lesão do nervo laríngeo recorrente. Durante a cirurgia da tireoide, essa lesão pode causar paralisia das cordas vocais.

O paciente pode apresentar rouquidão e dificuldade de abertura da região glótica. Quando a alteração compromete a respiração, pode ser necessária uma via aérea alternativa; assim, a paralisia das cordas vocais pode indicar traqueostomia.

Intubação prolongada e queimaduras

A intubação orotraqueal prolongada pode indicar traqueostomia, especialmente quando é necessário facilitar o manejo do paciente, a aspiração de secreções e a desospitalização. Edema decorrente de queimaduras e da inalação de grande quantidade de fumaça quente também pode indicar traqueostomia.

Após cirurgias muito extensas, como laringectomias parciais, o procedimento pode ser realizado preventivamente diante do risco de complicações respiratórias. Em pacientes submetidos à intubação prolongada, a traqueostomia pode facilitar o manejo e a desospitalização.

Outras indicações clínicas

A síndrome da apneia obstrutiva do sono também pode constituir indicação de traqueostomia, embora seja uma situação pouco observada.

Quando o paciente permanece intubado por longo tempo, não deve permanecer indefinidamente com o tubo orotraqueal. Após período prolongado de terapia intensiva, a traqueostomia pode facilitar os cuidados, melhorar o manejo das secreções e favorecer a continuidade do tratamento.

Ambiente e preparação

Organize o ambiente e os materiais antes de abrir a traqueia, pois a ventilação depende da inserção rápida do tubo.

1. Etapa: Escolha o ambiente: a traqueostomia pode ser realizada à beira do leito, na unidade de terapia intensiva ou no centro cirúrgico.
2. Etapa: Antecipe o procedimento em determinadas cirurgias de cabeça e pescoço para garantir a proteção da via aérea durante o período pós operatório.
3. Etapa: Confira todos os materiais e equipamentos antes do procedimento.
4. Etapa: Insira rapidamente o tubo depois que a traqueia é aberta para permitir a ventilação.

Tempo disponível para intervenção

O tempo disponível orienta a organização da traqueostomia e varia conforme o contexto clínico.

1. Etapa: Avalie a situação clínica: o tempo disponível para realizar a traqueostomia depende da situação clínica e da deterioração clínica do paciente.
2. Etapa: Em uma condição eletiva, aproveite o paciente oxigenado para planejar o procedimento com tranquilidade; se houver dificuldade, o anestesista mantém o tubo livre, podendo reposicioná lo e continuar a ventilação.
3. Etapa: Em uma situação emergencial, o tempo depende da ventilação: se o paciente já estiver em insuficiência respiratória, a intervenção poderá ser necessária em questão de minutos; se estiver ventilando adequadamente, haverá maior margem de tempo.

Escolha e troca das cânulas

Inicialmente, o paciente geralmente permanece com uma cânula plástica. Após a alta, pode receber uma cânula metálica, considerada de manejo mais simples, mais fácil de retirar e de higienizar, inclusive para a família responsável pelos cuidados. A escolha e a troca da cânula devem acompanhar a evolução clínica e as condições de manejo do paciente.

Anestesia e incisão cervical

A técnica pode ser realizada em situação emergencial ou eletiva; organize a abordagem pelos marcos anatômicos e pelos principais riscos.

1. Etapa: Infiltre anestésico local, inclusive nos procedimentos eletivos, para reduzir o desconforto.
2. Etapa: Posicione a incisão geralmente entre os músculos esternocleidomastóideos, 1 a 2 cm acima do manúbrio.
3. Etapa: Realize a incisão da traqueostomia geralmente entre os ventres do músculo esternocleidomastóideo, embora a descrição exata do posicionamento permaneça parcialmente ambígua.
4. Etapa: Após uma incisão de 3 a 5 cm, abra o tecido subcutâneo e o platisma, seguindo a rafe e realizando a divulsão da musculatura.
5. Etapa: Monitore o sangramento, uma possível complicação intraoperatória da traqueostomia.
6. Etapa: Considere o hematoma cervical como a principal complicação das cirurgias de cabeça e pescoço.
7. Etapa: Na cirurgia da tireoide, o hematoma cervical é a maior complicação.
8. Etapa: Após a cirurgia da tireoide, um sangramento pode causar insuficiência respiratória entre três e cinco horas depois do procedimento.

Abertura dos anéis traqueais

A abertura da traqueia oferece diferentes possibilidades técnicas; a sequência começa pelo reconhecimento dos anéis traqueais.

1. Etapa: Após a dissecção, identifique o segundo e o terceiro anéis traqueais.
2. Etapa: Escolha o formato da incisão conforme a experiência e a formação do cirurgião, considerando que essa escolha varia entre escolas e equipes.
3. Etapa: Uma possibilidade é realizar uma incisão em “U” invertido, formando um retalho.
4. Etapa: Tracione o retalho inferiormente para permitir a inserção da cânula sem perda do trajeto anatômico.
5. Etapa: Também pode ser realizada uma incisão horizontal ou uma incisão invertida para cima.

Cânula, ventilação e hemostasia

A sequência final depende do contexto, mas termina com a confirmação do cuff, a ventilação e o controle do sangramento.

1. Etapa: Em uma emergência, insira a cânula imediatamente após a abertura da traqueia para ventilar o paciente.
2. Etapa: Após visualizar o cuff durante a abertura da traqueia, passe a cânula, insufle o cuff e revise a hemostasia.
3. Etapa: Na traqueostomia eletiva, solicite ao anestesista que tracione o tubo orotraqueal; após visualizar o cuff, passe a cânula, insufle o cuff e revise a hemostasia.
4. Etapa: Ao final da traqueostomia, a revisão da hemostasia é importante porque o hematoma cervical pode comprometer a via aérea.

Fístula e lesão nervosa

Laceração e fístula traqueoesofágica são complicações intraoperatórias possíveis. A fístula traqueoesofágica corresponde à comunicação entre a traqueia e o esôfago após lesão dessas estruturas.

Também pode ocorrer lesão do nervo laríngeo recorrente. Esse dano pode provocar dificuldade de abertura das cordas vocais e comprometer a decanulação, fazendo com que o paciente necessite retornar à traqueostomia.

Complicações tardias da cânula

As complicações tardias incluem estenose traqueal ou subglótica, fístula traqueoinominada, fístula traqueocutânea e dificuldade de extubação ou decanulação. Esses problemas estão relacionados, entre outros fatores, ao tempo de permanência da cânula na traqueia. Durante a cicatrização, o calibre da via aérea pode ser reduzido, fazendo com que o paciente não tolere a retirada da cânula por não conseguir ventilar adequadamente.

Prevenção e reconhecimento precoce

A prevenção reduz riscos, mas não elimina a possibilidade de complicações.

• Prevenção: A prevenção depende da utilização de técnica correta, planejamento adequado, revisão da hemostasia, escolha apropriada da cânula e confirmação do posicionamento.
• Reconhecimento precoce: A equipe deve identificar alterações na ventilação, sangramento, deslocamento da cânula, enfisema ou sinais de obstrução.

Critérios para decanulação

A decisão depende da recuperação clínica e da proteção independente da via aérea.

• Momento adequado: A decanulação deve ser planejada quando o paciente apresenta melhora clínica e já passou da fase de convalescência.
• Proteção da via aérea: No adulto, é necessário que exista capacidade de proteção da própria via aérea.
• Sinais de proteção: O paciente deve conseguir tossir, defender se diante de secreções e manter a respiração sem depender da cânula.
• Critério de segurança: Não se deve decanular um paciente que ainda não tenha capacidade de proteger a via aérea de forma independente.
• Tolerância à oclusão: O paciente deve tolerar a oclusão por 24 horas antes da retirada da cânula.

Decanulação segura no adulto

A decanulação no adulto depende da tolerância à oclusão e segue uma sequência de observação, retirada e cicatrização.

1. Etapa: Ocluir a cânula e observar o adulto por 24 horas.
2. Etapa: Se o adulto tolerar a oclusão sem apresentar problemas durante as 24 horas de observação, a cânula pode ser retirada e coloca se um curativo compressivo.
3. Etapa: Após a retirada da cânula, o fechamento ocorre por segunda intenção, sem necessidade de sutura cirúrgica.

Decanulação gradual na criança

Na criança, a decanulação pode exigir redução gradual do calibre da cânula antes da retirada.

1. Etapa: Evitar a oclusão imediata quando ela puder provocar dificuldade respiratória, pois a cânula ocupa grande parte do calibre traqueal.
2. Etapa: Reduzir progressivamente o tamanho da cânula, substituindo uma cânula maior por outra menor, e observar a tolerância durante 24 horas.
3. Etapa: Após esse período, seguir os mesmos princípios empregados no adulto, desde que a criança esteja apta a proteger a própria via aérea.

Indicação e ambiente de escolha

Comparação entre os ambientes de realização das vias aéreas.

Características técnicas e duração

Comparação da extensão cervical, duração e risco de complicações.

Dicas Para Provas