Aula 8 Cirurgia Torácica

Panorama da Cirurgia Torácica Essencial

A cirurgia torácica exige o domínio integrado entre a mecânica osteomuscular da caixa torácica, a dinâmica da cavidade pleural e as intervenções cirúrgicas de urgência e eletivas. O conhecimento da anatomia dos arcos costais e dos músculos respiratórios fundamenta o reconhecimento de lesões graves, como o tórax instável, e de deformidades congênitas da parede. No espaço pleural, o acúmulo patológico de ar, sangue ou líquido requer diferenciação diagnóstica precisa, guiada pelos critérios de Light, além de manejo ágil em emergências como o pneumotórax hipertensivo. Dominar procedimentos fundamentais, desde a toracocentese e a drenagem torácica em selo d'água até a escolha da toracotomia adequada, constitui a base prática para restaurar a fisiologia ventilatória e preservar a vida do paciente.

Costelas, Esterno e Manúbrio

A caixa torácica organiza se a partir de diferentes grupos costais articulados ao esqueleto axial. As costelas verdadeiras articulam se diretamente com o esterno. Na porção inferior do tórax, as costelas flutuantes não se articulam diretamente com o esterno. Por sua vez, as costelas falsas recebem essa denominação porque sua extremidade inferior não se articula com nenhuma estrutura, embora sejam muito importantes para a estrutura do tórax.

Completam o arcabouço da caixa torácica o processo xifoide, o corpo do esterno — osso mais forte da caixa torácica e sede de articulações — e o manúbrio. No manúbrio do esterno encontram se as articulações e as incisuras, como a incisura jugular e as incisuras para articulação com os primeiros arcos costais.

Fratura Esternal e Alça de Balde

A fratura de costelas representa a lesão mais comum no trauma torácico, superando as fraturas do manúbrio ou do esterno. Por essa razão, fraturas importantes do esterno, especialmente do manúbrio, podem indicar um trauma de alta energia.

Durante a respiração, as costelas realizam movimento em alça de balde, o que mantém a pressão negativa no interior do tórax e permite que o pulmão permaneça expandido, inclusive em repouso.

Músculos Respiratórios Primários a Terciários

A musculatura da caixa torácica divide se em grupos funcionais conforme a demanda ventilatória:

• Músculos primários: O diafragma e os músculos intercostais estão diretamente ligados à respiração e participam da ventilação.
• Músculos secundários: O esternocleidomastóideo, os músculos serráteis posteriores e os elevadores das costelas auxiliam a respiração em determinadas situações, inserindo se alguns na região do manúbrio.
• Músculos terciários: Os músculos respiratórios terciários incluem músculos que se inserem na extremidade superior do corpo e participam sobretudo nos quadros de insuficiência respiratória. Esse grupo inclui os músculos peitoral maior, peitoral menor, trapézio, latíssimo do dorso (grande dorsal) e serrátil anterior, que podem atuar como músculos respiratórios acessórios.

Diafragma: Ventilação e Divisão Cavitária

A musculatura torácica protege os órgãos contidos na caixa torácica e participa do movimento respiratório, sendo que alguns músculos têm pouco valor respiratório e atuam principalmente nessa proteção. Como principal elemento motor, o diafragma participa dos movimentos respiratórios e separa as cavidades torácica e abdominal, atuando como divisor entre o conteúdo torácico e o abdominal.

Nível da Fratura Costal Importa

A fratura de costela constitui a lesão mais frequente do trauma torácico, e o nível anatômico lesado possui significado clínico fundamental. Do primeiro ao terceiro arco costal, o acometimento das primeiras três costelas pode sinalizar trauma de grande intensidade, já que essa região é protegida pela clavícula e pelos membros superiores.

A maioria das fraturas dos arcos costais ocorre entre a quarta e a nona costelas, acometendo tipicamente o próprio arco, sobretudo na região lateral, e não a articulação cartilaginosa. Por sua vez, fraturas das costelas inferiores, da décima à décima segunda costela, podem estar associadas a trauma abdominal.

Lesões Cervicais, Pulmonares e Abdominais Associadas

As fraturas dos arcos inferiores ocorrem em área menos protegida e já posicionada sobre o diafragma, onde as costelas falsas representam perigo em traumas lombares pela possibilidade de trauma renal. Diante de fraturas das costelas inferiores, deve se sempre investigar trauma abdominal associado, enquanto fraturas superiores se associam a trauma pulmonar.

Em níveis superiores, fraturas das primeiras costelas podem estar associadas a lesões cervicais, sendo indispensável lembrar desse acometimento no trauma do primeiro ao terceiro arco. Essa correlação foi observada em um ciclista que colidiu com carro parado referindo dor cervical, contexto em que foi descrito um caso de fratura de C7 associada a fraturas do primeiro e do segundo arcos costais. Já a fratura de esterno não é habitual por se tratar de osso muito resistente, decorrendo de grande energia dissipada.

Segmento Instável e Movimento Paradoxal

O tórax instável envolve múltiplas fraturas de costelas e perda da rigidez de um segmento da parede torácica. Clinicamente, a presença de duas ou mais fraturas em dois ou mais arcos costais contíguos é suficiente para determinar a instabilidade torácica.

O segmento instável da parede torácica apresenta movimento paradoxal, que não acompanha a respiração: durante a inspiração ele se retrai, e durante a expiração se exterioriza. O tórax instável geralmente está associado a contusão pulmonar, e o quadro é causa importante de insuficiência respiratória.

Analgesia e Estabilização no Tórax Instável

O paciente típico com tórax instável apresenta fraturas em dois ou mais segmentos contínuos, respiração paradoxal e insuficiência ventilatória, constituindo um quadro frequente nas portas de emergência de hospitais de grande volume. A dor é uma das principais causas de comprometimento ventilatório no tórax instável. A dor pode levar à redução da ventilação e à atelectasia pulmonar, evoluindo com insuficiência respiratória.

O tratamento do tórax instável pode incluir analgesia eficaz e estabilização esquelética.

Tórax em Tonel e Síndrome de Poland

As deformidades torácicas estudadas na semiologia relacionam se a diferentes afecções clínicas, contrastando com a respiração paradoxal, na qual o segmento torácico afunda em direção ao pulmão durante a inspiração e se expande na expiração de forma não fisiológica. O tórax em tonel corresponde ao tórax expandido do paciente com DPOC, frequentemente tabagista de longa data.

A síndrome de Poland é rara e não costuma ser familiar, envolvendo alterações do músculo peitoral maior que podem causar deformidade torácica. A manifestação da deformidade torácica associada à síndrome de Poland é principalmente estética, e os pacientes raramente apresentam sintomas, de modo que a condição raramente causa alterações cardíacas ou pulmonares importantes.

Peito de Sapateiro e Indicação Cirúrgica

O pectus excavatum, também chamado peito de sapateiro ou tórax infundibuliforme, é uma deformidade em que o tórax fica afundado. O nome decorre do hábito antigo dos sapateiros de apoiar a haste contra o peito para pregar os sapatos, provocando a alteração com o tempo. Em muitos casos, a condição não causa nenhum problema ao longo da vida, de modo que a maioria dos casos de pectus excavatum não necessita de cirurgia corretiva.

Em alguns pacientes, a deformidade é tão acentuada que compromete a ventilação, a expansão torácica e a circulação, de modo que pacientes com deformidade torácica acentuada podem precisar de cirurgia corretiva. Essa cirurgia corretiva é de grande porte e muito dolorosa.

Frequência, Marfan e Associações do Excavatum

O pectus excavatum é a deformidade torácica mais comum, acometendo 1 a cada 400 crianças. Essa alteração é quatro vezes mais frequente em homens do que em mulheres, em uma proporção de 4 homens para 1 mulher. O histórico familiar é relatado em 30% dos casos de pectus excavatum.

Em cerca de 20% dos casos, o pectus excavatum associa se a outras anormalidades musculoesqueléticas, como escoliose intensa, à síndrome de Marfan e a doença cardiológica. A associação direta com doença cardiológica isolada é muito rara na prática, enquanto na síndrome de Marfan a deformidade torácica está presente na esmagadora maioria dos pacientes. A síndrome de Marfan é uma doença genética caracterizada por biotipo longilíneo, estatura elevada e alongamento das extremidades. Entre as alterações cardiovasculares associadas, a síndrome de Marfan pode cursar com ectasia ou aneurisma de aorta torácica.

Cartilagens Costais e Quadro do Excavatum

O pectus excavatum pode resultar do crescimento desequilibrado ou excessivo das cartilagens costais inferiores e da depressão posterior do esterno. Essa deformidade não é rara, sendo comum em indivíduos longilíneos e magros, e geralmente se manifesta no primeiro ano de vida, com depressão mais acentuada à direita.

O quadro pode causar rotação e deformidade torácica, insuficiência respiratória e dificuldade de expansão do tórax, além de limitação para atividades físicas. Em contrapartida, outros pacientes passam a vida inteira assintomáticos.

Peito de Pombo e Associações

O pectus carinatum é conhecido como peito de pombo ou peito estufado, caracterizando se por uma projeção anterior do tórax. Essa condição é menos frequente que o pectus excavatum, sendo mais comum em homens e costumando ser observada mais tarde que o excavatum. Cerca de 30% dos casos apresentam histórico familiar, e o quadro pode estar associado a escoliose e a doença cardíaca.

A deformidade pode estar associada ainda a outras alterações, como o pé plano, em que há ausência do arco plantar. Nesse cenário, a pisada inadequada pode favorecer o desenvolvimento do pectus carinatum ao longo da vida, associação reconhecida sobretudo na fisioterapia.

Poland: Repercussão Estética do Peitoral

A síndrome de Poland é uma condição rara e não familiar, decorrente de alterações do músculo peitoral maior que podem ocasionar deformidade torácica. O quadro cursa raramente com sintomas, tendo repercussão predominantemente estética, e raramente se acompanha de alteração cardiológica ou pulmonar importante. Embora acometa em sua esmagadora maioria homens, costuma ser mais incômoda em mulheres devido à proeminência da região do colo.

Na fisiologia da cavidade torácica, a pleura tem capacidade de remover de 5 a 10 litros de proteínas e líquidos em 24 horas.

Folhetos Pleurais e Espaço Virtual

A pleura participa do revestimento do pulmão e reveste a cavidade torácica, dividindo se em pleura visceral e pleura parietal. Seus folhetos se originam a partir da somatopleura e da esplancnopleura, formando se entre a 4ª e a 7ª semana de gestação.

Entre a pleura visceral e a pleura parietal existe um espaço virtual, que normalmente contém apenas uma fina e inexpressiva camada de líquido. Um afastamento significativo entre esses folhetos indica anormalidade, de modo que o espaço pleural pode conter líquido em um derrame pleural, ar em um pneumotórax ou sangue em um hemotórax, sendo essa base anatômica fundamental para a realização de drenagens torácicas.

Órgãos Protegidos e Líquido Pleural

A cavidade torácica contém e protege órgãos vitais muito nobres, como o coração envolvido pelo saco pericárdico, os pulmões, parte do timo e os grandes vasos. Os pulmões estão localizados na cavidade torácica, que também contém o timo e os grandes vasos.

No interior desse compartimento, o espaço pleural é potencial e virtual, abrigando apenas uma fina lâmina líquida. Seus folhetos serosos atuam conjuntamente na secreção e na reabsorção desse líquido lubrificante, viabilizando a mecânica respiratória e o mecanismo de alça de balde.

Vasos e Estruturas na Cavidade Aberta

Na visualização anatômica do tórax com a cavidade aberta, o coração está envolvido pelo saco pericárdico e não surge exposto diretamente. Por essa razão anatômica, para acessar o coração, é necessário abrir o saco pericárdico.

No mediastino superior destacam se a veia cava superior desembocando no átrio, a junção da veia braquiocefálica direita com a veia subclávia, as artérias carótidas comuns e as veias jugulares internas. A pleura diafragmática fica inferiormente e acompanha os movimentos do diafragma durante a respiração, posicionada junto ao diafragma e aos pulmões.

Reabsorção Pleural e Transudatos

A capacidade de reabsorção da pleura permite remover proteínas e líquidos em grande escala, atingindo volumes de 5 a 10 litros em 24 horas. Diante de desequilíbrios patológicos nesse espaço, os derrames pleurais são classificados em transudatos ou exsudatos.

Os transudatos pleurais estão associados à insuficiência cardíaca congestiva, à cirrose, à síndrome nefrótica e à sobrecarga hídrica. Um exemplo clínico característico é o idoso com insuficiência cardíaca que recebe infusão venosa rápida de 1.000 mL de soro e desenvolve um derrame pleural volumoso de padrão transudativo.

Grupos de Causas de Exsudato

A formação de exsudato pleural decorre de diferentes processos patológicos, destacando se na prática clínica as causas infecciosas e paraneoplásicas.

• Derrames paraneoplásicos: exsudatos de etiologia neoplásica associados a carcinomas e linfomas em pacientes oncológicos, que podem formar grandes volumes e exigir toracocenteses de alívio semanais.
• Causas infecciosas: grupo etiológico de exsudato pleural que inclui os derrames parapneumônicos e os empiemas.
• Outras causas: condições associadas a exsudatos pleurais que englobam vasculites inflamatórias, quilotórax e alguns traumas.

Lesão Iatrogênica do Ducto Torácico

O quilotórax costuma ser iatrogênico e decorre da lesão inadvertida do ducto torácico, embora raramente possa ter origem traumática. Essa complicação ocorre quando, durante a obtenção de um acesso venoso central supraclavicular à esquerda, o ducto torácico é puncionado inadvertidamente em vez da veia, causando extravasamento de linfa para o tórax.

Com isso, forma se um líquido pleural de aspecto leitoso cujo extravasamento costuma persistir por muito tempo. A conduta para correção geralmente é cirúrgica, baseada no fechamento da lesão.

Cor do Líquido e Etiologia

A coloração do líquido pleural orienta a determinação da etiologia subjacente.

Critérios de Light para Exsudato

Os critérios de Light são usados na avaliação laboratorial de derrames pleurais, auxiliando na distinção entre transudato e exsudato com base na análise laboratorial do líquido pleural. A aplicação dos critérios de Light e parâmetros laboratoriais para classificar derrames pleurais é frequentemente cobrada em provas de residência.

DHL, Glicose e pH no Empiema

O empiema corresponde a um processo pneumônico avançado associado a cavitação e loculações fibrinosas, podendo exigir drenagem ou decorticação pulmonar. Os critérios de Light e os parâmetros do líquido pleural ajudam a caracterizar derrames pleurais.

Punção Diagnóstica Versus de Alívio

A indicação da toracocentese varia conforme o esclarecimento prévio da etiologia do quadro. No paciente com insuficiência respiratória e derrame pleural, quando a causa do derrame pleural ainda não está definida, a toracocentese pode ser feita para coletar material para investigação e aliviar sintomas.

Quando a etiologia já é conhecida, como no derrame paraneoplásico ou parapneumônico, não há lógica em puncionar para obter líquido para diagnóstico. Nesses casos, a punção assume finalidade terapêutica, e a toracocentese pode ser realizada para aliviar os sintomas.

Pleurodese no Derrame Maligno Recorrente

O acúmulo contínuo de líquido pela progressão da doença impõe desafios importantes ao paciente. Diante do desconforto respiratório repetido, das idas frequentes ao hospital, das drenagens desconfortáveis e do maior risco de infecção por punções repetidas, a pleurodese pode ser considerada para derrames pleurais paraneoplásicos recorrentes como a conduta ideal.

Na sua execução cirúrgica, a pleurodese consiste em introduzir substâncias irritantes no espaço pleural para provocar aderência entre as pleuras e abrasão dos folhetos. A fixação entre os folhetos impede novos acúmulos, demonstrando que a aderência entre as pleuras após a pleurodese busca evitar o reacúmulo de líquido pleural.

Posição Sentada e Limite de 2 Litros

O posicionamento correto é essencial para a exposição anatômica da cavidade pleural. Para a toracocentese, o paciente deve ficar sentado, com o tronco inclinado para a frente e os braços apoiados, postura que expõe o espaço entre o 7º e o 9º arcos costais, onde o líquido se acumula. Nesse trajeto, a toracocentese pode ser realizada na região do sétimo ou oitavo espaço intercostal.

Após a punção, o cateter é conectado a um equipo para esvaziamento do derrame. Em geral, não se devem remover mais de 2 litros de líquido durante uma toracocentese, pois a reexpansão pulmonar rápida após a drenagem pode causar edema pulmonar de reexpansão, gerando insuficiência respiratória. Caso o paciente comece a tossir ou relate desconforto e vontade de tossir, o equipo deve ser fechado e o procedimento paralisado, pois o início de tosse ou desconforto durante a toracocentese pode indicar que a drenagem deve ser interrompida, retirando se apenas o volume suficiente para o conforto, sem excessos.

Anestesia Local até a Pleura

A preparação do sítio operatório tem início com a correta demarcação topográfica e antissepsia. Após a delimitação anatômica, a toracocentese pode ser realizada no oitavo ou nono espaço intercostal, onde habitualmente se identifica o acúmulo. Em seguida, a pele deve ser preparada com clorexidina alcoólica antes da toracocentese durante a degermação cirúrgica.

O bloqueio anestésico requer atenção especial porque a pleura parietal e o periósteo dos arcos costais possuem rica inervação sensitiva, o que torna a punção pleural muito dolorosa. A agulha deve ser levada até tocar a costela, garantindo que a anestesia local para toracocentese deve alcançar a pleura. Por fim, a infiltração é realizada de dentro para fora, demonstrando que a anestesia local deve ser infiltrada do plano profundo em direção à pele à medida que a agulha é tracionada pelo tecido celular subcutâneo, permitindo que o paciente sinta apenas o toque da agulha, sem dor.

Abocath, Estalo e Conexão do Equipo

A punção e drenagem pleural com cateter sobre agulha seguem etapas coordenadas de execução:

1. Punção pleural: A punção é realizada com cateter sobre agulha ( abocath ), percebendo se um estalo ao atravessar a pleura.
2. Conexão do sistema: Após aspirar o líquido, deve se retirar a agulha e conectar o sistema de drenagem imediatamente. Se a conexão demorar, a pressão impede a saída do líquido. A agulha não permanece no tórax, mantendo se apenas o cateter plástico no espaço pleural para a drenagem.
3. Controle do fluxo: O fluxo pode ser controlado pelo equipo para tornar se mais lento e gradual em pacientes muito sintomáticos, sendo que mantê lo aberto costuma ser bem tolerado por não ser calibroso.
4. Desobstrução do fluxo: Se o fluxo cessar por torção ou colabamento do cateter, pode se pedir ao paciente que tussa, o que retifica o cateter e restabelece a drenagem.

Material Pronto e Borda Superior Costal

Todo o material deve ser conferido e separado antes do procedimento, pois é inadequado solicitar material com o paciente já puncionado. A punção deve ser realizada na borda superior da costela inferior, como na drenagem torácica, para evitar sangramento. Após a aspiração do líquido, conecta se o sistema de drenagem.

Por que Drenar a Cavidade Pleural

Os pulmões permanecem expandidos mesmo em repouso. Na captação de pulmão para transplante, o órgão é insuflado e transportado como um balão, pois não pode permanecer colabado e precisa chegar expandido ao receptor.

Traumas, atos cirúrgicos e doenças pleurais podem provocar acúmulo de líquido ou de ar na cavidade pleural, como no pneumotórax. Esse acúmulo de ar ou líquido na cavidade pleural pode levar ao colapso pulmonar e à insuficiência respiratória, o que justifica a drenagem pleural.

Dreno, Conexões e Selo D'água

O dreno de tórax é um tubo multiperfurado, siliconizado e firme, geralmente direcionado para a região superior e posterior do tórax. As conexões intermediárias ligam o dreno torácico ao sistema de drenagem com selo d'água.

No frasco coletor, o selo d'água costuma conter cerca de 500 mL de soro. Essa estrutura funciona como barreira ao permitir apenas a saída de conteúdo e impedir a entrada de ar no tórax, o que mantém a pressão negativa.

Pigtail Versus Dreno Convencional

O dreno pigtail dispõe de válvula própria que atua como barreira incorporada ao sistema de drenagem, permitindo apenas a saída de conteúdo e dispensando o selo d'água. A inserção do dreno tipo pigtail é realizada pela técnica de Seldinger com uso de fio guia, realizando se a dilatação do trajeto antes de passar o dreno.

A inserção convencional do dreno torácico requer uma incisão intercostal, resultando em um procedimento mais incômodo e doloroso. Apesar das inovações, o método convencional com selo d'água continua sendo utilizado em cerca de 99% dos casos.

Quinto Espaço e Linhas Axilares

A inserção do dreno torácico é geralmente realizada no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilares anterior e média, na altura da linha mamilar ou do sulco inframamilar.

Para a inserção do dreno torácico, o paciente costuma ficar com a cabeceira elevada e o braço estendido sobre a cabeça. Após a identificação do espaço por palpação, realizam se a degermação, a antissepsia e a anestesia local antes da incisão.

Feixe Vasculonervoso e Aspiração Confirmatória

A infiltração anestésica abrange desde a região da costela até a pleura. Durante a incisão e a dissecção, deve se respeitar o feixe vasculonervoso intercostal, localizado na borda inferior da costela superior, e o limite anatômico da costela.

Após a anestesia, a aspiração com pressão negativa que retorna líquido confirma a posição da agulha na cavidade pleural.

Da Incisão à Exploração Digital

A execução da drenagem torácica segue etapas sequenciais desde a incisão até a abordagem da cavidade pleural:

1. Incisão inicial: A incisão para inserção do dreno torácico costuma medir 2 a 3 centímetros.
2. Dissecção tecidual: Após a incisão, pode se usar uma pinça Kelly para realizar a dissecção até a cavidade pleural. A tesoura de Metzenbaum também pode ser usada para a dissecção até a cavidade pleural, sendo preferida por alguns por ser menos romba e facilitar a entrada.
3. Abertura pleural: Durante a dissecção, a abertura da pleura parietal pode ser percebida como um estalo ao alcançar a cavidade.
4. Exploração digital: Introduz se então o dedo para explorar o espaço pleural.
5. Descompressão e drenagem: Na drenagem de um pneumotórax, a abertura da pleura pode ser seguida pela saída de ar, semelhante a um pneu furado. A drenagem do pneumotórax reduz a compressão sobre o pulmão colapsado, trazendo melhora respiratória imediata. No empiema ou derrame volumoso com saída de grande quantidade de líquido, o dreno deve ser inserido rapidamente.

Fenestras Internas e Enfisema Subcutâneo

Após a dissecção, o dreno torácico é geralmente direcionado para as regiões superior e posterior do tórax, onde a drenagem é mais eficaz. Para garantir a eficácia e a segurança, todas as fenestras do dreno devem permanecer dentro do tórax.

A presença de uma fenestra fora do tórax permite a saída de ar para o tecido subcutâneo. Essa saída de ar para o tecido subcutâneo pode causar enfisema subcutâneo com bolhas palpáveis, além de edema, crepitação e dor. Caso uma fenestra permaneça fora do tórax, o dreno deve ser reposicionado mais profundamente e fixado novamente.

Ponto Bailarina e Débito para Retirada

A fixação do dreno torácico à pele deve ser realizada com um ponto de fixação chamado bailarina, ou com ponto simples na base, conforme a preferência de cada médico. Após a fixação e o curativo, o dreno torácico é conectado ao selo d'água, cujo débito deve ser avaliado ao longo do dia e da noite.

A ausência de escape de ar e de borbulhamento no sistema é um dos critérios para considerar a retirada do dreno, indicada também com débito baixo. Para derrames pleurais, inclusive derrames parapneumônicos ou paraneoplásicos, o débito abaixo de 150 mL é critério para considerar a retirada do dreno com segurança. No empiema, considera se um débito de cerca de 30 mL em 24 horas como critério para a retirada.

Retirada na Expiração e Cuidados Pós

O procedimento de retirada do dreno torácico exige técnica adequada para assegurar o fechamento da cavidade e evitar complicações.

1. Avaliação do líquido: A coloração do líquido drenado deve ser avaliada ao considerar a retirada do dreno. A característica do líquido drenado, incluindo a presença de aspecto purulento ou seroso, deve ser avaliada antes da retirada do dreno.
2. Posicionamento: Posicionar o paciente deitado, com a cabeceira elevada e o braço sobre a cabeça, na mesma posição da inserção.
3. Extração: A retirada do dreno torácico é realizada durante a expiração.
4. Oclusão do orifício: Após soltar o ponto de fixação, pode se usar o fio da bailarina para dar um nó e fechar o orifício.
5. Curativo: Após o fechamento do orifício, a região é mantida fechada por cerca de 48 a 72 horas, quando o curativo pode ser retirado e a ferida lavada.
6. Retirada de pontos: Os pontos podem ser retirados após cerca de 10 dias, com o orifício hermeticamente fechado.

Lojas Fibrinosas e Decorticação

No empiema e nos derrames pleurais complicados por pneumonia, é comum a necessidade de decorticação pulmonar. Trata se de uma cirurgia torácica aberta indicada para liberar as fibras do interior da cavidade.

Com a organização do derrame, formam se lojas e o dreno não consegue esvaziar a coleção. É necessário romper essa fibrose para que o dreno funcione adequadamente.

Blebs e Pneumotórax Espontâneo

No pneumotórax, o ar presente na cavidade pleural comprime o pulmão. A forma primária é espontânea e não tem causa conhecida. Ela ocorre tipicamente em indivíduos altos e longilíneos, nos quais é comum a formação de blebs, pequenas bolhas na pleura. Excluídas outras causas, atribui se o quadro à ruptura de uma bolha pleural.

O quadro manifesta se com dor pleurítica intensa, frequentemente confundida com infarto, além de dispneia e desconforto. O tratamento indicado é a drenagem torácica, mantida até a redução do escape aéreo e ausência de débito, perdurando até a expansão pulmonar completa nos exames. Após a expansão pulmonar completa confirmada por exames, o quadro se corrige por si.

Causas Traumáticas e Iatrogênicas de Pneumotórax

O pneumotórax pode ter origem em lesões traumáticas ou decorrer de complicações iatrogênicas em procedimentos clínicos.

• Pneumotórax traumático: decorre de trauma penetrante ou não penetrante, provocado sobretudo por arma branca ou arma de fogo.
• Ventilação mecânica: pode causar pneumotórax iatrogênico por pressões excessivamente altas no pulmão, complicação descrita como comum em crianças.
• Toracocentese de alívio: acarreta pneumotórax iatrogênico em caso de perfuração inadvertida do parênquima pulmonar.
• Cateterismo venoso central: a introdução excessiva ou muito angulada da agulha na punção subclávia ou jugular pode provocar pneumotórax e exigir drenagem torácica.

Semiologia, Radiografia e Desvio Mediastinal

No pneumotórax, o exame físico evidencia expansibilidade inspiratória diminuída, hiper ressonância à percussão e murmúrio vesicular diminuído. Na radiografia de tórax, observa se área hipertransparente sem trama pulmonar e com o parênquima rebatido. Nessa condição, o pneumotórax pode empurrar o mediastino para o lado contralateral, ao contrário da atelectasia, que o traciona para o mesmo lado.

O tratamento consiste na inserção de tubo torácico com drenagem em selo d'água no quinto espaço intercostal. A principal complicação da toracocentese de alívio em derrames pequenos ou moderados é o pneumotórax causado por punção alta demais que atinge o pulmão em vez do derrame.

Hemotórax e Critérios de Toracotomia

O hemotórax decorre de sangramento intratorácico e apresenta imagem radiográfica semelhante à de outros derrames pleurais. Ao exame físico, a percussão torácica é maciça, e não hipertimpânica, enquanto o paciente manifesta jugular colabada e hipovolemia por perda sanguínea maciça.

A indicação de toracotomia para controle cirúrgico ocorre diante da saída de 1.500 mL de sangue logo após a colocação do dreno torácico ou débito persistente de 200 mL/hora por 2 a 4 horas. Sem a abordagem cirúrgica para identificar a origem da hemorragia, o sangramento persistente pode evoluir para choque.

Empiema Loculado na Fase Organizada

O empiema pleural representa um derrame parapneumônico avançado, afecção que evolui ao longo de três fases até alcançar o estágio de organização.

Quando o derrame parapneumônico se torna loculado, ele exige toracotomia para romper as fibras e lojas fechadas, permitindo a drenagem adequada e impedindo que o dreno torácico permaneça seco. Por essa razão, derrames parapneumônicos de longa data e já organizados sempre exigem toracotomia para sua drenagem efetiva.

Quilotórax: Drenagem e Depois Cirurgia

O quilotórax consiste no acúmulo de linfa no espaço pleural, no qual o ducto torácico pode esvaziar seu conteúdo no espaço pleural. Sua causa predominante é iatrogênica, associada à punção de acesso venoso central à esquerda.

O quilotórax é tratado inicialmente com drenagem torácica e, caso essa abordagem não resolva o quadro, a indicação passa a ser cirúrgica.

Toracotomia Simples Versus Combinada

A toracotomia é uma via de acesso cirúrgico usada nos casos mais importantes, principalmente em alguns traumas. Na toracotomia simples, a via de acesso fica restrita ao tórax, como na abordagem pulmonar isolada.

A toracotomia combinada pode estender o acesso ao pescoço e ao abdômen. Ela é indicada em traumas extensos com necessidade de múltiplas abordagens cirúrgicas.

Quando Indicar uma Toracotomia

As indicações da toracotomia abrangem procedimentos diagnósticos, afecções pleuropulmonares e intervenções de urgência:

• Câncer de pulmão e câncer de esôfago: neoplasias com indicação cirúrgica de toracotomia.
• Trauma torácico: afecções traumáticas com necessidade de abordagem operatória.
• Pneumotórax persistente: toracotomia indicada para esclarecer a etiologia.
• Empiemas complicados: infecções pleurais com indicação cirúrgica.
• Biópsias: procedimentos diagnósticos para amostragem tecidual torácica.
• Cirurgia da coluna: via de acesso torácica para procedimentos vertebrais.
• Ressuscitação cardíaca: indicada no ferimento por arma de fogo com sangramento, em que é necessário abrir o saco pericárdico, suturar o coração e realizar a reanimação.

Duplo Lúmen e Afastador Autostático

Nas toracotomias programadas, recomenda se a intubação seletiva. Para a ventilação seletiva em cirurgia torácica, utiliza se o tubo de duplo lúmen. A ventilação seletiva impede que o pulmão operado se expanda durante o procedimento e facilita sua abordagem.

O afastador de Finochietto é um instrumento autostático usado para manter as pás abertas e afastar os espaços intercostais durante a cirurgia torácica. Posicionado nos espaços intercostais, mantém as pás abertas e permite trabalhar no tórax sem que um auxiliar precise segurá lo, ao contrário do que ocorre com frequência no abdome.

Diérese Plano a Plano Intercostal

A diérese corresponde à abertura do acesso cirúrgico, aplicando se os fundamentos operatórios gerais à toracotomia. Na abordagem cirúrgica do tórax, deve se dissecar plano por plano e progredir pelo espaço intercostal.

Vasos e nervos devem ser preservados, pois o pós operatório é muito doloroso. Em pacientes idosos, a calcificação dificulta a mobilização da costela, e às vezes é necessário ressecar um arco costal.

Hemostasia Próxima ao Coração

A hemostasia cuidadosa é importante durante procedimentos na cavidade torácica, exigindo extremo cuidado sobretudo com o bisturi elétrico. A dissecção torácica pode ocorrer próxima ao pericárdio e ao coração, em uma região com vasos muito importantes. O campo deve ser mantido enxuto e limpo, para permitir a identificação precisa do que está sendo dissecado e cauterizado.

Síntese Estável com Fios Metálicos

Na síntese, deve se manter a parede torácica o mais estável possível. Fios metálicos podem ser usados para aproximar as estruturas na síntese. Todas as brechas devem ser fechadas com suturas bem firmes. Nas esternotomias da cirurgia cardíaca, utilizam se sempre fios de aço.

Acesso Posterolateral para Ressecções Pulmonares

A toracotomia posterolateral, realizada na região lateral e posterior do tronco entre as costelas, é usada principalmente para acesso aos pulmões e permite ressecções pulmonares, segmentectomias e biópsias. Essa incisão oferece acesso amplo à cavidade torácica e permite ressecções pulmonares como lobectomia e segmentectomia. O procedimento também permite biópsias de lesões muito mediais, que não podem ser guiadas por tomografia.

Acesso Anterolateral nas Emergências

A toracotomia anterolateral pode ser usada sobretudo em emergências torácicas. Um exemplo é o paciente baleado em via pública que evolui com hipovolemia e ausculta diminuída. Essa via pode ser usada para biópsias, mas predomina nas emergências.

Ao abrir o tórax, pode se encontrar perfuração do pericárdio e, em caso de perfuração cardíaca, pode se realizar sutura rápida. A massagem cardíaca direta também pode ser realizada e é facilitada durante o manejo de uma emergência torácica com lesão cardíaca. O afastador de Finochietto auxilia na exposição e está presente em quase todas as ambulâncias.

Esternotomia na Cirurgia Cardíaca

A esternotomia mediana, usada em cirurgias cardíacas, envolve uma incisão torácica anterior e a divisão do esterno, que pode ser feita com serra circular automática, permitindo acesso ao coração e ao mediastino superior. A separação do esterno pode ser total ou combinada, recorrendo se geralmente a um afastador autostático para assegurar ampla exposição cirúrgica.

Nas captações de órgãos, emprega se a serra de Gigli, caracterizada como um fio serrilhado. A dor pós operatória costuma ser maior na região posterior, pela abertura dos arcos costais, do que na região anterior.

Incisão Axilar e Biópsias Mediais

A incisão axilar é usada geralmente no tratamento do pneumotórax e em poucas cirurgias cardíacas, podendo também ser utilizada para biópsias pulmonares, principalmente de áreas de difícil acesso.

Lesões pulmonares periféricas podem ser biopsiadas por punção guiada por tomografia, permitindo obter a biópsia sem abrir o tórax. Já as lesões mais profundas no parênquima, de localização medial, não podem ser alcançadas por punção, pois seria necessário atravessar todo o parênquima. Nesses casos, faz se uma incisão não muito extensa, exterioriza se o lobo de interesse e realiza se a biópsia.

Dicas Para Provas