Aula 9 Laparotomia e Laparoscopia

Panorama dos Acessos Abdominais

A abordagem cirúrgica da cavidade abdominal equilibra a rapidez da laparotomia aberta e o menor trauma da laparoscopia. Embora a via minimamente invasiva seja preferencial em afecções eletivas por reduzir a resposta inflamatória e acelerar a recuperação, a via aberta permanece insubstituível diante de instabilidade hemodinâmica e emergências com risco de vida, nas quais o acesso amplo e imediato é imperativo. O cirurgião deve dominar a anatomia topográfica e os planos parietais para selecionar incisões adequadas, conduzir a estabilização pré operatória e realizar a exploração sistemática da cavidade. Seja manipulando trocartes sob pneumoperitônio ou executando manobras retroperitoneais complexas, a segurança do paciente orienta a conduta, definindo indicações precisas e o momento oportuno de conversão cirúrgica.

Por Que a Via Aberta Ainda Salva

A cirurgia aberta continua sendo o meio mais rápido de acessar a cavidade abdominal no contexto de emergência. Diante de situações críticas, frequentemente não há tempo hábil para uma laparoscopia. Apesar dos avanços da laparoscopia, a via aberta ainda salva vidas.

Em certos casos de abdome agudo traumático ou hemorrágico, a laparoscopia sequer está indicada. Nessas condições potencialmente fatais, como o abdome agudo perfurativo, traumático ou infeccioso, é central garantir um acesso amplo e rápido.

Definição e Finalidades da Laparotomia

A laparotomia é uma via de acesso realizada por meio de incisão cirúrgica na parede abdominal. Essa incisão respeita todos os tecidos e a sua ordem anatômica, permitindo acesso rápido aos órgãos da cavidade intra abdominal. Dependendo da incisão realizada, essa via permite acesso também aos órgãos retroperitoneais.

Suas finalidades cirúrgicas são diagnóstica e terapêutica. Como forma rápida de acessar os órgãos da cavidade, a laparotomia permite estabelecer o diagnóstico em quadros de abdome agudo hemorrágico ou infeccioso, sendo a apendicite um exemplo clássico.

Laparotomia com Função Diagnóstica

A função diagnóstica da própria laparotomia é justificada quando uma clínica muito sugestiva embasa a decisão de acesso cirúrgico, mesmo sem exames confirmatórios e com exames laboratoriais não totalmente favoráveis. Nessa situação de suspeita, o acesso cirúrgico investigativo é decisivo sobretudo nas apendicites complicadas.

Na diferenciação desses quadros agudos, a perfuração de alça intestinal configura um abdome agudo infeccioso secundário à perfuração, e não abdome agudo hemorrágico.

Caso: Aneurisma de Aorta Roto

O aneurisma de aorta abdominal roto é uma condição grave que pode causar abdome agudo hemorrágico. No caso clínico descrito, o paciente apresentou dor abdominal aguda e lancinante em abdome inferior, associada a síncope, hipotensão e palidez cutânea intensa após cerca de 8 horas de espera em outro serviço. Sua hemoglobina inicial era de 7,1, mas o destamponamento após tempo, acúmulo de volume e movimentação reduziu o valor para 5,3 a 5,2.

Nessas emergências, a laparotomia oferece acesso cirúrgico rápido para alcançar os órgãos intra abdominais. Esse procedimento permite realizar uma correção emergencial até que a equipe de cirurgia vascular execute o reparo definitivo.

Exploradora, Terapêutica e Mista

A laparotomia exploradora é indicada após ferimento por arma de fogo ou arma branca para explorar o abdome e corrigir as principais lesões decorrentes da injúria. Diferente da cirurgia puramente terapêutica voltada a tratamentos definitivos, a abordagem diagnóstica e terapêutica possibilita identificar e intervir na afecção no mesmo ato cirúrgico.

Nessa modalidade combinada, a apendicite identificada durante o procedimento é corrigida no mesmo ato cirúrgico. Da mesma forma, uma lesão perfurativa de alça intestinal por arma branca pode ser tratada durante a laparotomia, assim como perfurações secundárias à ingestão de palito.

Espinha de Peixe Perfurando o Cólon

A ingestão inadvertida de espinhas de peixe por mastigação inadequada pode ser seguida por perfuração intestinal e desencadear um abdome agudo perfurativo cerca de dois dias após a ingestão. Ao realizar a exploração cirúrgica diante desse quadro atípico, constata se que a espinha de peixe pode perfurar o cólon.

Em outro cenário clínico, a laparotomia diagnóstica pode ser usada para avaliar a extensão de um câncer avançado e definir o planejamento terapêutico.

Cirurgia Eletiva versus Emergencial

A laparotomia eletiva exige planejamento e preparo detalhados, típicos das intervenções programadas, evitando expor o paciente a riscos desnecessários. Como procedimentos agendados, as cirurgias eletivas programadas permitem tempo hábil para o planejamento técnico de operações complexas de vesícula ou cólon. Nesse contexto cirúrgico, uma cirurgia para câncer de reto pode ser programada como procedimento eletivo.

Em contrapartida, a laparotomia emergencial envolve decisão rápida quando o paciente corre risco de vida iminente decorrente de sangramento grave ou choque. Esses quadros críticos exigem intervenção imediata e incisiva diante de sangramento volumoso, instabilidade hemodinâmica e rebaixamento do nível de consciência.

Indicação no Trauma Fechado ou Penetrante

O trauma abdominal, seja fechado ou penetrante, figura entre as indicações fundamentais para a realização da laparotomia exploradora imediata. Nos ferimentos penetrantes, a ferida é avaliada por exploração digital, e a invasão da cavidade abdominal constitui indicação imediata de laparotomia.

No contexto hemorrágico, o sinal de Cullen e o sinal de Grey Turner não ocorrem apenas na pancreatite, podendo estar presentes em lesões retroperitoneais, como no trauma renal grave. Em particular, traumas renais de grau IV ou V com lesão parenquimatosa podem estar associados a lesões retroperitoneais com sinais de Cullen ou Grey Turner.

Indicação no Abdome Inflamatório e Perfurativo

O abdome agudo inflamatório ou perfurativo representa uma indicação clara para a intervenção cirúrgica. A torção de alça pode levar a isquemia, necrose e perfuração de cólon.

No abdome agudo inflamatório, a doença diverticular dos cólons com classificação de Hinchey avançada pode cursar com perfuração. Alguns casos de doença de Crohn avançada também integram essas indicações cirúrgicas. A retocolite ulcerativa acomete a mucosa intestinal. Diferentemente dela, a doença de Crohn acomete todas as camadas da parede intestinal e pode provocar complicação inflamatória.

Instabilidade Refratária e Risco Cirúrgico

A instabilidade extrema e refratária é uma contraindicação relativa à laparotomia. A instabilidade pode decorrer justamente do sangramento no abdome agudo hemorrágico, que exige cirurgia.

Há pacientes internados ou em UTI com risco de vida por quadros infecciosos. Nesses casos, levá los ao centro cirúrgico pode ser mais perigoso do que corrigir a instabilidade antes. Embora alguns enfermos necessitem da cirurgia, a instabilidade impõe risco de óbito desproporcional. Em todos os casos, a avaliação pré operatória inclui anamnese, exame clínico e avaliação completa do risco do paciente.

Descompressão Brusca no Exame Físico

A propedêutica clínica permite diferenciar o abdome agudo do abdome normal. O abdome agudo pode se apresentar distendido e doloroso à palpação. A dor à descompressão brusca é um achado importante no exame do abdome agudo.

Na realização da manobra, a mão é retirada subitamente, sem aviso prévio ao paciente. Quando o peritônio inflamado é tocado pelos órgãos intra abdominais, surge dor intensa que faz o paciente reagir de imediato. Na manobra de descompressão brusca, a dor ocorre no momento da retirada da mão, e não na compressão.

Peritonite, Choque e Sangramento Interno

Sinais de peritonite, choque ou sangramento interno devem ser considerados na avaliação do paciente com dor abdominal e são achados que exigem atenção na avaliação do abdome agudo. O quadro típico de choque com suspeita de sangramento interno pode cursar com dor abdominal lancinante, hipotensão grave, palidez cutânea e pele fria e pegajosa.

A hipotensão que não responde à ressuscitação volêmica com cristaloides é um sinal de gravidade e pode indicar sangramento interno, exigindo correção imediata da instabilidade hemodinâmica. Quando o tempo ideal de intervenção foi perdido, sustentar com drogas vasoativas um paciente que sangra há muitas horas requer equipe muito habilidosa e grande experiência.

Hemograma, Coagulação e Função Renal

O hemograma e o coagulograma estão entre os exames laboratoriais básicos solicitados na avaliação pré operatória para laparotomia ou laparoscopia, cuja investigação pode incluir a contagem de plaquetas. A avaliação da coagulação pode incluir tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), tempo de sangramento e tempo de retração do coágulo.

A avaliação da função renal e dos eletrólitos é importante na investigação pré operatória, auxiliando a descartar outras patologias. Em pacientes com sangramento, a função renal pode piorar por insuficiência renal pré renal, decorrente da redução da perfusão renal e da taxa de filtração glomerular.

Tipagem, Prova Cruzada e Comorbidades

A tipagem sanguínea e a solicitação de sangue, com reserva e prova cruzada, devem ser consideradas precocemente antes do procedimento cirúrgico, preparando o atendimento caso ocorram intercorrências cirúrgicas. Essa conduta é necessária porque nenhum procedimento está isento de sangramento, e eventos adversos podem acontecer independentemente do preparo.

A avaliação laboratorial pré operatória deve considerar as comorbidades associadas, mantendo controle específico em condições como o hipotireoidismo. Em pacientes com diabetes, a avaliação laboratorial pode incluir hemoglobina glicada, estendendo se a glicemia de jejum, sódio, potássio e demais eletrólitos em hipertensos para individualizar os exames e mitigar riscos.

Líquido Livre e Limite Retroperitoneal

A presença de líquido livre nas goteiras hepatorrenal ou esplenorrenal ao FAST pode indicar sangramento. O espaço retroperitoneal é mais difícil de avaliar pelo FAST, e a tomografia pode ser mais útil nessa investigação.

Nos sangramentos retroperitoneais, o sangue tende a ficar retido e não se dirige à cavidade intra abdominal.

Radiografia no Abdome Obstrutivo

A radiografia pode ajudar na avaliação de alguns casos de abdome agudo obstrutivo. Trata se de um exame rápido, fácil e barato que contribui para o diagnóstico precoce quando não há tomografia de emergência, situação frequente em serviços do interior.

A torção do sigmoide pode produzir a imagem radiográfica em grão de café. Na obstrução do intestino delgado, o sinal de empilhamento de moedas pode ser observado.

Tomografia como Padrão Ouro

A tomografia computadorizada é um exame de imagem importante na investigação de lesões abdominais e consiste no padrão ouro para injúrias abdominais onde estiver disponível, devendo ser realizada o mais rapidamente possível. Como a avaliação contrastada exige jejum mínimo de cerca de 4 horas e os pacientes geralmente não estão em jejum na emergência, a tomografia sem contraste costuma ser o primeiro exame. Em pacientes em jejum, a tomografia abdominal pode ser realizada com contraste intravenoso ou oral.

Com o contraste oral, é possível acompanhar a progressão do meio em tempo real nos casos perfurativos ou obstrutivos. O contraste na cavidade abdominal indica extravasamento, enquanto o contraste que não progride indica obstrução. A tomografia também evidencia ar livre na cavidade como imagem mais escura, o que auxilia no diagnóstico de pneumoperitônio. Na indisponibilidade de outros exames, a radiografia abdominal é amplamente disponível, rápida e pode ajudar no diagnóstico de doenças abdominais.

FAST no Pneumotórax e Capacitação

O FAST é uma avaliação ultrassonográfica rápida no trauma que detecta líquido livre na cavidade intra abdominal e no saco pericárdico, sendo especialmente importante na sala de emergência. Em alguns casos, a avaliação ultrassonográfica no trauma também pode ajudar na investigação de pneumotórax.

A capacitação formal na técnica, embora de custo relativamente elevado, é valiosa para quem pretende atuar em sala de emergência.

Cristaloide Limitado na Hemorragia

A estabilização clínica do paciente é a prioridade inicial no atendimento, mesmo que em alguns casos ela dependa do próprio procedimento cirúrgico. Antes da cirurgia, deve se buscar estabilizar a volemia do paciente para mitigar riscos, como o de sangramento.

No abdome agudo hemorrágico ou em sangramentos excessivos, a infusão de soro não deve ocorrer indefinidamente. Nesse contexto de hemorragia, a reposição com cristaloides deve ser limitada, pois 1 a 1,5 litro de cristaloide pode ser suficiente antes de priorizar outras medidas, não sendo indicados volumes adicionais por constituírem líquido sem função efetiva.

Sequência ATLS e Hemocomponentes

No paciente traumatizado com sangramento, a abordagem inicial e a reposição volêmica seguem etapas ordenadas.

1. Priorizar vias aéreas: no paciente traumatizado com sangramento, hipotensão e hipossaturação, segue se o ATLS com prioridade para a proteção das vias aéreas e, em seguida, a circulação.
2. Transfundir hemocomponentes: após a reposição inicial limitada com cristaloides, o paciente com hemorragia pode precisar receber sangue, pois insistir em cristaloide não produz resposta quando há necessidade de hemocomponentes.
3. Realizar correções intraoperatórias: na emergência, a reposição sanguínea e a correção de distúrbios metabólicos ocorrem ao longo da cirurgia, pois não há como corrigi las antes de o paciente seguir para o centro cirúrgico.

Caso: Facada no Hilo Renal

Uma lesão por facada no hilo renal pode causar hemorragia importante. No relato clínico, uma paciente ferida no flanco direito chegou à emergência consciente e conversando sob suporte de mecanismos compensatórios, evoluindo com súbito rebaixamento de consciência. A reposição volêmica foi realizada sem resposta clínica, pois um paciente com hemorragia que não responde à reposição volêmica precisa de controle do sangramento cirúrgico.

Na laparotomia de emergência, a paciente teve o sangramento contido e distúrbios metabólicos corrigidos durante o procedimento, sendo depois encaminhada à UTI. A artéria renal se origina diretamente da aorta, o que explica a hemorragia volumosa. Casos graves ocorrem com frequência, mas quando a condição do paciente permite, estabilizá lo antes de chegar ao centro cirúrgico é preferível para o paciente e para o cirurgião.

Antibiótico na Hora de Ouro

Casos de abdome agudo perfurativo exigem consideração de antibioticoterapia, elemento fundamental no contexto da sepse e das infecções intra abdominais. A antibioticoterapia deve ser iniciada na primeira hora, momento em que se administra a dose de ataque na chamada hora de ouro. Quando possível, as culturas devem ser coletadas antes da antibioticoterapia. A coleta de culturas não deve atrasar o procedimento.

No abdome agudo séptico, como na suspeita de perfuração do cólon, a cobertura antibiótica deve incluir bactérias Gram negativas e anaeróbios da flora intestinal, geralmente com antibiótico de amplo espectro.

Esquemas com Metronidazol

A antibioticoterapia intra abdominal complementa o manejo cirúrgico, no qual as cirurgias abertas permanecem essenciais nas emergências, embora tenham se tornado obsoletas em algumas cirurgias programadas, como de vesícula e outros procedimentos realizados por vídeo.

• Ciprofloxacino com metronidazol: combinação mais utilizada para cobertura intra abdominal, que oferece boa cobertura para Gram negativos e anaeróbios.
• Ceftriaxona com metronidazol: alternativa para cobertura intra abdominal.
• Clindamicina com metronidazol: alternativa para cobertura intra abdominal.

Paramediana e Menor Risco de Hérnia

A incisão paramediana é realizada um pouco lateralmente à linha alba e pode ser usada em casos de hérnia de Spiegel e em outros procedimentos que exigem essa via de acesso.

Nessa abordagem executada entre os ventres musculares, a aponeurose fica coberta pelo músculo para manter a sustentação da parede. Com essa disposição anatômica, o risco de hérnia é maior nas incisões medianas do que nas paramedianas.

Papel das Fáscias Superficiais

As fáscias de Camper e de Scarpa são atravessadas durante a abertura do tecido subcutâneo como lâminas finas e esbranquiçadas. Embora se assemelhem ao tecido aponeurótico, as fáscias de Camper e de Scarpa têm menos resistência que a aponeurose, estrutura firme que sustenta os órgãos da cavidade abdominal.

No plano cirúrgico, essas fáscias superficiais facilitam a identificação do plano de dissecção e o fechamento anatômico por planos. Como a gordura nem sempre oferece sustentação suficiente, as fáscias de Camper e de Scarpa ajudam a sustentar os fios no fechamento das camadas subcutâneas, embora não sejam fáscias de sustentação da parede.

Incisão Guiada pela Doença

A escolha da incisão depende da doença e da localização da patologia a ser abordada no procedimento. Em explorações amplas, a laparotomia exploradora pode ser realizada por uma incisão mediana xifopúbica. Já em procedimentos específicos, as incisões de McBurney e de Rockey Davis são usadas para acesso ao apêndice, enquanto a incisão de Kocher na vesícula tornou se pouco utilizada.

Nesse contexto, a colecistectomia aberta tornou se obsoleta em muitos casos devido ao avanço laparoscópico. Contudo, a presença de muitas aderências, cirurgias prévias, hérnias grandes ou distorções anatômicas pode dificultar a realização de cirurgia laparoscópica. Nesses quadros, a laparoscopia permite visualizar a cavidade abdominal e avaliar se distorções anatômicas dificultam a continuidade do procedimento, indicando a conversão quando necessário.

Transversas e Benefícios da Pfannenstiel

As incisões transversas são usadas em alguns procedimentos pélvicos e preservam os planos teciduais. Entre essas opções, a incisão de Pfannenstiel é adotada em intervenções como a histerectomia aberta, embora a cirurgia seja feita hoje predominantemente por vídeo ou por via vaginal.

Em relação aos benefícios clínicos, as incisões transversas podem causar menos dor pós operatória ao respeitarem a integridade tecidual. Da mesma forma, as incisões transversas podem proporcionar melhor resultado estético, pois situam se em linhas pouco visíveis na altura da roupa íntima, onde o ponto intradérmico diminui a marca cicatricial.

Linha Arqueada e Folhetos Aponeuróticos

A organização fascial da parede abdominal varia conforme a linha arqueada anatômica. Acima da linha arqueada, a aponeurose forma três folhetos: dois anteriores e um posterior. Abaixo da linha arqueada, a aponeurose forma um folheto anterior e um posterior. Por essa diferença estrutural, a aponeurose da região infraumbilical é mais fraca que a da região supraumbilical.

Na região pélvica, a incisão de Pfannenstiel é realizada na região abaixo da linha arqueada, dissecando menos fáscias e determinando menor dor pós operatória. Essa incisão apresenta menor risco de hérnia por não se situar no ponto de maior pressão abdominal. Na prática clínica, a incisão de Pfannenstiel é indicada em cirurgias pélvicas, como histerectomias abertas e cesáreas.

Subcostal de Kocher na Vesícula

O acesso cirúrgico ao hipocôndrio direito depende de incisões direcionadas à anatomia biliar. A incisão subcostal direita permite acesso à vesícula biliar na colecistectomia aberta, embora resulte em cicatriz extensa e bem visível.

Quando a cirurgia da vesícula biliar não pode ser realizada por laparoscopia, procura se reduzir o impacto estético da incisão aberta, ainda que o resultado estético habitual seja desfavorável. Atualmente, a incisão subcostal aberta é reservada para casos em que a cirurgia laparoscópica não é viável.

McBurney na Apendicectomia do Adulto

A abordagem da fossa ilíaca direita fundamenta se na anatomia do ceco e seus anexos. A principal indicação da incisão de McBurney é a apendicectomia, sendo empregada no paciente adulto. A incisão de McBurney é utilizada para acessar o apêndice vermiforme. Para sua execução, a incisão de McBurney é localizada usando a distância entre a espinha ilíaca anterior e o umbigo, no terço mais próximo da espinha ilíaca.

Durante o tempo operatório intracavitário, a incisão de McBurney permite chegar ao ceco e pinçar o apêndice. Na apendicectomia, ligam se a artéria apendicular e a base do apêndice antes da ressecção. Na parede abdominal, na incisão de McBurney, a dissecção é feita paralelamente às fibras musculares, alcançando com precisão a estrutura alvo.

As repercussões pós operatórias dessa via mostram se bastante favoráveis. A incisão de McBurney está associada a pouca dor pós operatória e a um corte pequeno, possibilitado pela exteriorização do ceco. Em conjunto com a dissecção muscular preservadora, a incisão de McBurney tem menor risco de hérnia por ser praticamente paramediana.

Rockey Davis na Cirurgia Pediátrica

A incisão de Rockey Davis é uma alternativa mais transversal para o acesso ao apêndice. Trata as mesmas doenças com técnica igual à de McBurney, sendo uma incisão bem pequena usada sobretudo em crianças na cirurgia pediátrica. No procedimento, separam se as fibras, alcança se a aponeurose, que é aberta, e penetra se na cavidade para tracionar o ceco, identificar o apêndice e ligar a artéria apendicular.

A abordagem oferece pouca dor pós operatória e ótimo resultado estético por ser uma incisão bem pequena. Apresenta também menor risco de hérnia, por ser praticamente paramediana e fora da linha média.

Rutherford Morison e Retroperitônio

A incisão de Rutherford Morison é empregada no tratamento de doenças do cólon esquerdo e em acessos ao retroperitônio. A incisão descrita como sendo do lado esquerdo é usada no tratamento de doenças do sigmoide. Atualmente, esse procedimento cirúrgico é pouco visto.

A técnica torna se importante em situações como o trauma retroperitoneal com lesão de bexiga ou quando é necessário anastomosar um ureter rompido. Ela oferece boa exposição do retroperitônio com menor agressão muscular. Atualmente é feita com orientação mais angulada e superior que a habitual, embora para o acesso retroperitoneal se prefira hoje uma incisão de Kocher mais alongada ou a incisão de Chevron em V invertido.

Chevron em V e Makuuchi em L

A incisão de Chevron tem formato de V invertido, sendo uma incisão subcostal de Kocher estendida ao lado contralateral. A incisão subcostal em Chevron foi usada geralmente nos transplantes hepáticos e em reconstruções hepatobiliares, como lesões das vias biliares que exigiam reconstrução.

Atualmente, a incisão em Chevron é pouco usada. Hoje utiliza se geralmente a incisão de Makuuchi, em forma de L.

Antissepsia e Abertura Plano a Plano

Em toda laparotomia, a antissepsia e o posicionamento do paciente devem ser observados durante o preparo cirúrgico. O ambiente cirúrgico deve ser mantido o mais estéril possível para mitigar o risco de contaminação. Na emergência, a degermação pode precisar ser rápida, mas, havendo tempo, deve ser conduzida com o máximo cuidado, reservando se incisões pouco usuais a procedimentos extremamente longos.

A abertura cirúrgica deve ser feita plano a plano, respeitando a anatomia do paciente, sem pular etapas para obter exposição ampla. A conduta após o acesso à cavidade varia entre cirurgiões.

Packing e Ligaduras Provisórias

Após a abertura do peritônio, realiza se uma inspeção inicial dos quatro quadrantes abdominais. Em casos de trauma, o empacotamento cirúrgico ( packing ) pode ser feito com compressas nos quatro quadrantes abdominais. Na inspeção abdominal após trauma, as compressas são retiradas lentamente, quadrante a quadrante, buscando identificar sangramento, bile, fezes ou outros conteúdos que expliquem a instabilidade do paciente.

Em casos de sangramento, podem ser usados empacotamento com compressas e ligaduras provisórias. A ligadura provisória controla temporariamente o sangramento, garantindo tempo para avaliar a extensão da lesão e planejar as ligaduras definitivas.

Revisão Órgão a Órgão por Quadrante

A exploração abdominal deve ser sistemática e abranger todos os quadrantes da cavidade. Conforme as compressas são liberadas gradualmente, cada órgão é inspecionado com rigor.

No quadrante superior direito estão o fígado e a vesícula biliar, enquanto no quadrante superior esquerdo encontram se o baço e o estômago. Nos quadrantes inferiores encontram se as alças intestinais e os órgãos pélvicos, compreendendo bexiga, útero e reto.

Running the Bowel: Treitz ao Ceco

A exploração abdominal inclui a revisão sistemática das alças intestinais, também chamada de running the bowel.

1. Início no ligamento de Treitz: a revisão do intestino delgado deve seguir desde o ligamento de Treitz até a válvula ileocecal, partindo do ponto onde a alça passa do retroperitônio à cavidade intraperitoneal.
2. Progressão manual: a revisão das alças intestinais é feita percorrendo as manualmente, sendo passadas entre as mãos ao longo de todo o trajeto.
3. Exame de todo o cólon: inspecionar o ceco, que marca o início do intestino grosso, assegurando que sejam examinados todo o intestino delgado e todo o cólon.
4. Detecção de lesões pequenas: a revisão das alças intestinais pode revelar microperfurações ou perfurações pequenas, sendo que lesões intestinais pequenas podem passar despercebidas se as alças não forem examinadas sistematicamente.
5. Tratamento cirúrgico: realizar o reparo das lesões encontradas no delgado com enterorrafias ou enterectomias.

Grandes Vasos, Rins e Ureteres

A avaliação retroperitoneal deve incluir os grandes vasos e os rins, especialmente no trauma renal. Os graus de trauma renal abrangem desde lesões da cápsula e da cortical até a pelve renal.

Essa exploração deve incluir também os ureteres e os vasos ilíacos, cujas lesões podem causar sangramento muito importante.

Irrigação e Tipos de Dreno

Ao final da exploração, a cavidade abdominal deve ser irrigada. Em alguns casos, pode ser indicado colocar um dreno na cavidade abdominal.

Os drenos podem funcionar como sentinelas ou destinar se à retirada de secreções formadas na cavidade, como seromas e até pus nos abdomes infecciosos com abscessos. Para a drenagem, utilizam se drenos tubulolaminares e laminares.

Fios Resistentes Contra Evisceração

O fechamento cirúrgico é um momento crítico, como na incisão mediana. A anatomia dos planos deve ser respeitada no fechamento. Na aponeurose e no subcutâneo, devem ser usados fios extremamente resistentes. O uso de fios resistentes no fechamento busca evitar eviscerações e eventrações, isto é, a exposição das alças intestinais, e a formação de hérnias incisionais.

A pele costuma ser fechada de forma hermética com fios inabsorvíveis, como o náilon. A ferida operatória deve ser bem lavada com água e sabão, evitando se ao máximo o contato sem higienização das mãos.

Cattell Braasch: Cólon Direito e Duodeno

A manobra de Cattell Braasch é frequentemente cobrada em provas, sendo um tema recorrente sobretudo em provas de residência.

Esse procedimento consiste na mobilização medial do cólon direito e do duodeno para expor o retroperitônio à direita. Como o cólon direito não está livre na cavidade, mas fixo, ele precisa ser liberado para essa mobilização. A manobra permite visualizar melhor a veia cava inferior.

Kocher: Duodeno e Cabeça Pancreática

A manobra de Kocher consiste na mobilização do duodeno e da cabeça do pâncreas para permitir o acesso às estruturas retroperitoneais superiores, incluindo a veia cava. No trauma retroperitoneal acompanhado de hemorragia incontrolável, essas manobras costumam ser aplicadas.

O acesso cirúrgico é realizado pelo duodeno, posicionando o dedo por trás da víscera para liberá la no sentido de lateral para medial e expor o retroperitônio. Durante a mobilização do duodeno, é fundamental respeitar a sua anatomia e manter cuidado para não perfurá lo.

Mattox: Cólon Esquerdo e Aorta

A manobra de Mattox mobiliza o cólon esquerdo em direção medial. Esse procedimento expõe estruturas retroperitoneais cruciais, permitindo o acesso aos vasos ilíacos e à aorta abdominal.

A técnica expõe o rim esquerdo e, em alguns casos, também o rim direito. O conjunto de manobras retroperitoneais a memorizar inclui Cattell Braasch, Kocher e Mattox.

Sinais Vitais, Dieta e Analgesia

O acompanhamento pós operatório da laparotomia inclui avaliar os sinais vitais e controlar o balanço hídrico. Esse cuidado pós operatório inclui iniciar a dieta quando possível e controlar a dor.

Os pacientes submetidos ao procedimento podem apresentar dor intensa, sobretudo na incisão, acompanhada de desconforto, dificuldade de movimentação e frequente evolução para desnutrição. O controle da dor favorece a reabilitação precoce e permite que o paciente se mobilize mais rapidamente. Durante a recuperação, o paciente deve evitar esforços para reduzir o risco de hérnia.

Deiscência, Hérnia, Sepse e TVP

As complicações locais após a laparotomia incluem a infecção da ferida operatória e as deiscências. Quando a deiscência ocorre na aponeurose, o quadro pode originar eventrações e eviscerações. A hérnia incisional é muito comum, principalmente após cirurgias abdominais de grande porte.

As complicações sistêmicas abrangem a sepse de foco abdominal, que pode levar ao óbito por choque distributivo. A trombose venosa profunda constitui outra complicação sistêmica importante, ocorrendo principalmente em idosos em virtude do tempo de imobilização.

Manejo de Drenos e Critérios de Alta

• Cuidados com drenos: Exigem avaliação diária, manutenção, registro do débito e retirada precoce quando possível.
• Critérios de alta: Compreendem tolerância à alimentação, mobilização segura, ausência de febre, melhora dos exames laboratoriais e melhora da dor.
• Controle da dor: Constitui fator decisivo para a alta, pois a dor não controlada inviabiliza o manejo domiciliar.

Menor Resposta Metabólica ao Trauma

A laparoscopia representou uma evolução silenciosa da cirurgia por proporcionar menos dor, menos trauma e recuperação muito rápida. A diferença em relação à cirurgia aberta decorre da presença de pouca lesão tecidual.

Por haver menor agressão tecidual, a resposta endócrino metabólica ao trauma é menor na laparoscopia do que na cirurgia aberta. Em comparação com a cirurgia aberta, a técnica resulta em menos dor, menos instabilidade, menos desconforto e melhor recuperação pós operatória.

Trocartes e a Escolha do CO2

A laparoscopia é uma técnica minimamente invasiva que utiliza câmera, instrumentos longos introduzidos por trocartes e dióxido de carbono para criar o espaço cirúrgico. Antes de iniciar a cirurgia, faz se uma punção e o abdome é insuflado como um balão.

Algo frequentemente cobrado em provas é a justificativa para o uso do CO2. O gás é empregado por ser de rápida absorção, não oferecer risco ao paciente e ser eliminado rapidamente no pós operatório, o que reduz a dor. Outros gases não são usados pelo risco de combustão e queimadura, dado o calor da câmera.

Jacobaeus e o Olho no Trocarte

Entre os pioneiros, Hans Christian Jacobaeus realizou a primeira laparoscopia diagnóstica em humanos. Na época, não havia câmera nem transmissão de imagem: o cirurgião posicionava o olho diretamente no trocarte e operava com as pinças, arqueado sobre o paciente.

Durante muitos anos foi assim, até a década de 1980, sem o avanço tecnológico atual que permite cirurgias com câmeras 3D e resolução 4K.

Colecistectomias de 1987 e Óptica

Em 1987, começaram as primeiras colecistectomias laparoscópicas, principalmente na França. A posição de trabalho do cirurgião ainda era muito desconfortável, pois ele operava debruçado com a cabeça junto ao paciente para enxergar pela lente óptica introduzida na cavidade. Os avanços na imagem e na óptica vieram apenas na década de 1990.

Vantagens da Mínima Invasão

A cirurgia minimamente invasiva prioriza menor lesão tecidual, preserva a integridade corporal e reduz o estresse cirúrgico. Comparada à cirurgia aberta, a laparoscopia oferece incisões menores, menos sangramento e dor, recuperação mais rápida e melhores resultados estéticos. O aspecto estético costuma ser mais valorizado pelas mulheres, sendo uma queixa que deve ser considerada na assistência cirúrgica.

Indicações Atuais da Videolaparoscopia

A indicação da videolaparoscopia depende do procedimento proposto e das particularidades clínicas de cada paciente:

• Apendicectomia e colecistectomia: constituem as principais indicações atuais da laparoscopia.
• Herniorrafia: a laparoscopia pode ser usada em alguns casos de herniorrafia, desde que as hérnias não sejam muito volumosas e sem dificuldade de redução.
• Histerectomia por vídeo e colectomia: histerectomias por vídeo e colectomias podem ser realizadas por laparoscopia em alguns casos, sendo que a colectomia laparoscópica pode ser considerada em casos de câncer de cólon ou doença diverticular dos cólons.

Instabilidade e Aderências Severas

A instabilidade hemodinâmica é uma contraindicação relativa à laparoscopia em razão dos efeitos do pneumoperitônio. Essa insuflação pode provocar inicialmente hipertensão e, em seguida, hipotensão.

A presença de aderências severas que impeçam a visualização do campo cirúrgico também é uma contraindicação relativa à laparoscopia. A visualização inadequada do campo cirúrgico por aderências severas pode impedir a cirurgia laparoscópica. Nesse caso, o risco de lesão supera o benefício do procedimento, e a cirurgia deve ser aberta.

Sem Equipe, Sem Vídeo

A falta de equipe ou de estrutura física configura uma contraindicação relativa à laparoscopia e pode obrigar à conversão para cirurgia aberta. Essa limitação se impõe porque é muito difícil para o cirurgião operar por vídeo contando apenas com a instrumentadora.

Veress versus Hasson

O acesso inicial à laparoscopia pode ser realizado por técnica fechada ou por técnica aberta.

Insuflador e Pressão de 12 15 mmHg

O insuflador cria o pneumoperitônio introduzindo CO2 sob pressão na cavidade abdominal, cuja insuflação expande a cavidade e gera espaço cirúrgico. Para pacientes saudáveis, a pressão ideal situa se entre 12 a 15 mmHg. Durante a preparação, programa se a pressão no aparelho, que registra o volume já infundido e expande a cavidade ao ser acionado.

Efeitos Hemodinâmicos da Insuflação

A criação do pneumoperitônio gera repercussões fisiológicas imediatas que evoluem conforme o andamento da intervenção.

1. Expansão cavitária: o pneumoperitônio causa redução do retorno venoso e aumento da pressão sobre o diafragma à medida que expande a cavidade.
2. Impacto hemodinâmico e renal: a insuflação reduz transitoriamente a diurese, com efeitos mais marcantes durante a fase de insuflação.
3. Absorção gasosa: o pneumoperitônio aumenta a absorção de CO2, levando a hipercapnia transitória.
4. Estabilização cirúrgica: após a estabilização, se o espaço criado for suficiente, a pressão pode ser reduzida durante a cirurgia, conforme a situação cirúrgica.

Torre de Vídeo e Risco de Queimadura

O conjunto de videolaparoscopia compreende a torre de vídeo, o insuflador eletrônico, a câmera com óptica e a fonte de luz. A fonte de luz laparoscópica é muito potente e ilumina a cavidade pela extremidade da óptica, que se torna quente.

Dentro da cavidade, sob a temperatura corporal interna, a óptica não causa lesões teciduais. Fora do paciente ou em contato com a pele, a fonte de luz pode causar queimaduras. Essa situação clínica exige vigilância constante da equipe durante todo o procedimento cirúrgico.

Ópticas de 0 e 30 Graus

As ópticas laparoscópicas variam conforme o procedimento cirúrgico planejado. Na urologia, por exemplo, utilizam se ópticas específicas para acesso pela uretra, diferentes das empregadas na cavidade abdominal.

Os sistemas laparoscópicos modernos utilizam câmeras de alta definição ou resolução 4K para garantir visualização precisa. As ópticas laparoscópicas podem ter angulação de 0 ou 30 graus, determinando o ângulo de visão. Essa tecnologia supera a era em que o cirurgião observava as estruturas diretamente pelo trocarte.

Calibres e Válvula dos Trocartes

Os canais de trabalho para a introdução dos instrumentos cirúrgicos são estabelecidos por trocartes. Os trocartes funcionam como canais para os instrumentos e geralmente medem de 5 a 10 mm nas cirurgias abdominais. Em cirurgias de maior complexidade, como procedimentos renais, bariátricos ou colorretais, utilizam se trocartes de 12 mm.

A manutenção do pneumoperitônio requer vedação adequada contra perdas pressóricas. O trocarte possui uma válvula que permite a entrada de CO2 e impede sua saída, evitando vazamentos ao manipular pinças. Todos os trocartes possuem uma entrada de CO2 para alternar o ponto de insuflação quando necessário.

Pinças Atraumáticas, Clipes e Hem o lok

Os instrumentos laparoscópicos incluem pinças atraumáticas, tesouras, dissecadores, porta agulhas e clipadores, equivalentes à mesa de uma cirurgia aberta. As pinças atraumáticas são muito usadas na manipulação das alças intestinais pela exigência de delicadeza, enquanto pinças mais robustas são usadas na dissecção.

Ao contrário da cirurgia aberta, em que as ligaduras são geralmente feitas com fios, a ligadura laparoscópica é realizada na maioria dos casos com clipadores. Esses dispositivos utilizam clipes metálicos ou clipes plásticos maiores, como o Hem o lok destinado a artérias de maior calibre.

Tipos de fontes de energia cirúrgica

As fontes de energia usadas na cirurgia incluem o cautério monopolar, o bipolar e o bisturi harmônico. Na laparoscopia, as fontes de energia incluem eletrocautério monopolar, energia bipolar e bisturi harmônico. De forma geral, as fontes de energia usadas na cirurgia ajudam a reduzir o tempo cirúrgico.

• Cautério monopolar: fonte de energia amplamente utilizada em procedimentos cirúrgicos.
• Energia bipolar: recurso energético disponível tanto na cirurgia aberta quanto na laparoscopia.
• Bisturi harmônico: fonte de energia cirúrgica hoje pouco usado.
• Seladores vasculares: fontes de energia usadas em laparoscopia que estão entre as fontes de energia mais comuns atualmente.

Seladores vasculares: funcionamento e uso

Os seladores vasculares podem selar e cortar vasos, pois selam o vaso e, ao mesmo tempo, cortam o tecido. Para isso, os seladores vasculares têm um modo de selagem e um modo de corte. Com esse recurso, o uso de seladores vasculares dispensa ligaduras sucessivas e pode tornar a cirurgia mais rápida do que realizar ligaduras sucessivas.

Quanto aos cuidados operatórios, os seladores vasculares são descartáveis, de uso único, e não devem ser reutilizados após um procedimento cirúrgico. Há várias marcas disponíveis, como Sonosurg e LigaSure, e a escolha da marca do selador vascular depende da experiência e facilidade de uso do cirurgião e da disponibilidade no serviço.

Proclive e Trendelenburg Conforme a Cirurgia

O posicionamento do paciente depende da cirurgia realizada. Na cirurgia da vesícula, o paciente pode ser colocado em decúbito dorsal com elevação da cabeceira, em posição de proclive. Nesse procedimento, o paciente pode ser inclinado lateralmente em direção ao cirurgião para deslocar as vísceras para esse lado e melhorar a visualização do campo operatório.

Nas cirurgias pélvicas, adota se a inversão dessa posição, deixando as pernas elevadas e a cabeça mais baixa para obter melhor exposição. Nesses casos, o paciente deve estar bem fixado à mesa cirúrgica.

Equipe ao Redor da Pelve

Na cirurgia pélvica, os cirurgiões operam nas duas laterais, enquanto a câmera fica entre as pernas do paciente, mantidas abertas com o paciente fixado à mesa. O anestesista fica na cabeceira.

A instrumentadora se posiciona à frente do cirurgião principal, pois precisa trocar as pinças durante o procedimento. Um instrumentador experiente auxilia muito nesse momento.

Evitando Hematoma de Parede

A inserção dos trocartes deve respeitar a anatomia para evitar perfurações e hematoma de parede. A entrada do trocarte deve evitar lesar vasos da parede abdominal.

Esse hematoma ocorre quando o trocarte lesa um vaso da parede e gera muita dor ao paciente. Trocartes mais calibrosos, de 10 e 12 mm, geram mais desconforto pós operatório.

Dissecção na Colecistite Bloqueada

A exploração inicial inclui o reconhecimento anatômico e a avaliação de aderências e lesões. Após a exploração inicial, realiza se a dissecção. Na colecistite com grande processo inflamatório, a gordura peritoneal e o cólon sobem e aderem à vesícula, bloqueando a inflamação. É preciso liberar todas essas estruturas com dissecção muito próxima e risco elevado até alcançar o hilo da vesícula.

A vesícula costuma estar aumentada, com paredes espessadas e endurecidas, o que traz dificuldade técnica, mas não impede a cirurgia. A conversão só se justifica se não houver forma de alcançar a vesícula. Deve se combinar visão e precisão, usando energia e instrumentos delicados, sobretudo próximo às alças intestinais.

Clipes Metálicos e Poliméricos

Para a clipagem e ligadura, utilizam se clipes metálicos e clipes poliméricos (Hem o lok), de plástico. As ligaduras com fio são usadas apenas em casos selecionados, pois são tecnicamente difíceis. Os seladores vasculares disponíveis também auxiliam no controle da artéria.

Extração da Peça com Endobag

Após a clipagem, revisam se a anatomia e a hemostasia, confirmando a ausência de lesão ou sangramento para que a peça possa ser retirada. A peça cirúrgica pode ser retirada diretamente pela parede abdominal ou com o endobag. Para a extração com o endobag, a peça é colocada no saco e exteriorizada pelo trocarte maior, com dilatação do trajeto.

Quando a vesícula se rompe e libera cálculos na cavidade abdominal, todo o conteúdo é colocado no endobag fechado e tracionado pela incisão. Esse recurso evita o contato da peça com a parede abdominal e reduz o risco de infecção da ferida operatória, sendo indicado sobretudo em vesículas perfuradas ou com secreção.

Desinsuflação e Dor no Ombro

Após a revisão da cavidade e da hemostasia, a irrigação pode ser realizada conforme a necessidade. A desinsuflação completa da cavidade pode ser realizada geralmente com o aspirador. Para desinsuflar a cavidade, fecha se a entrada de CO2 e aspira se o gás residual.

O gás residual após a insuflação pode causar dor nos ombros, além de dor e desconforto abdominal.

Sutura dos Portais de 10 mm

O fechamento dos portais de 10 mm deve ser realizado com sutura da parede para reduzir o risco de hérnia incisional. Um portal de trocarte mais calibroso pode evoluir para uma hérnia a longo prazo, por isso deve ser fechado com muito cuidado.

Lesões por Pinça e Sangramentos

As complicações cirúrgicas podem ser intraoperatórias ou pós operatórias. As principais complicações intraoperatórias são um tema explicitamente indicado como relevante para questões, sendo frequentemente cobrado em provas e misturado a complicações pós operatórias nas alternativas. As complicações intraoperatórias mais comuns incluem perfurações intestinais, lesões hepáticas ou esplênicas, geralmente causadas pelas pinças, e sangramentos. Elas podem não ser percebidas no momento ou não se manifestar imediatamente.

Doenças prévias também podem piorar pelo processo inflamatório. Um exemplo é o paciente com úlcera duodenal que evolui com úlcera perfurada, situação nem sempre atribuível ao cirurgião.

Enfisema, Pneumotórax e Embolia Gasosa

As repercussões associadas ao uso do dióxido de carbono apresentam diferentes frequências durante o procedimento:

• Enfisema subcutâneo: complicação relacionada ao CO2 que se mostra muito comum.
• Pneumotórax: complicação menos comum que pode ocorrer com hiperinsuflação.
• Embolia gasosa: complicação rara relacionada ao CO2 e dificilmente observada com o controle atual da insuflação.

Hérnia de portal e outras complicações

As complicações mais comuns são as pós operatórias. Entre as complicações pós operatórias da laparoscopia, a hérnia de portal é uma das mais comuns. O portal umbilical pode evoluir a longo prazo para uma hérnia umbilical tardia, que depois precisa ser corrigida.

Infecção da ferida operatória e dor residual também fazem parte das complicações pós operatórias.

Recuperação e decisão de converter

A dor residual geralmente deixa de incomodar após cerca de uma semana, e os pacientes costumam se recuperar bem.

Quando a cirurgia por vídeo pode ser feita com segurança, ela é a abordagem preferível. Na decisão sobre a abordagem cirúrgica, a segurança do paciente deve vir sempre em primeiro lugar, e a conversão para cirurgia aberta deve ser feita sempre que for necessária.

Proficiência Progressiva em Vídeo

A cirurgia por vídeo é a abordagem preferível quando viável, mas a segurança do paciente deve vir sempre em primeiro lugar. A cirurgia por vídeo exige aprendizado progressivo e geralmente requer simulação e supervisão.

A habilidade é adquirida com o tempo, de modo que maior proficiência e maior experiência acumulada produzem melhores resultados. No início, os resultados podem ser um pouco piores, mas melhoram a longo prazo.

Profundidade com Câmeras 3D 4K

A ergonomia dos instrumentos cirúrgicos evolui continuamente, resultando em modelos cada vez menores e com alta resistência.

As câmeras 3D 4K ajudam na percepção de profundidade durante a cirurgia. Antes essa noção era difícil e os sistemas 3D eram de baixa qualidade, mas as câmeras modernas oferecem visualização espacial muito superior.

Da Vinci: Urologia e Pelve

A cirurgia robótica é uma abordagem minimamente invasiva considerada o futuro da cirurgia, sobretudo da urológica, campo em que tem aplicação destacada e excelentes resultados. A cirurgia robótica está disponível em Cascavel com o sistema Da Vinci. O método também tem boa aplicação nas cirurgias pélvicas, como histerectomias, e no tratamento cirúrgico da endometriose.

Na cirurgia geral, como em hérnias e vesículas, a diferença de resultados em relação à laparoscopia ainda é pequena. Nesse cenário, a cirurgia robótica demanda mais tempo, enquanto a laparoscópica obtém os mesmos resultados em menor tempo, razão pela qual ainda não há aplicação imediata nesse campo, embora deva existir a longo prazo.

Treino em Caixa de Simulação

O treinamento em caixa de simulação laparoscópica é recomendado para o desenvolvimento técnico. Trata se de uma caixa fechada e escura com câmera de vídeo, que pode ser usada para simular a cirurgia laparoscópica.

Esse equipamento permite treinar visualização e pontos, inclusive com moldes de borracha para treino de sutura. A sutura por vídeo é mais difícil que a sutura manual, que deve ser aprendida primeiro. Ainda assim, a simulação oferece uma noção prática de como funciona e de como se manuseia a cirurgia laparoscópica.

Dicas Para Provas