Exame Físico Cardiovascular

Exame Físico Cardiovascular

Esta aula integra a fisiologia do ciclo cardíaco à avaliação clínica cardiovascular. O ciclo cardíaco é apresentado como uma sequência em que os eventos elétricos precedem os eventos mecânicos, conectando contração, relaxamento e enchimento ventricular. Em seguida, a história clínica organiza queixas, evolução, ambiente, comorbidades e medicamentos para construir a representação do paciente. O exame físico avança por inspeção, palpação, percussão e auscultação, relacionando sinais observáveis à topografia e à dinâmica cardíaca. Por fim, a interpretação de bulhas, sons adicionais, sopros e ritmos depende de reconhecer seu momento no ciclo, foco, intensidade, qualidade e regularidade, transformando achados em hipóteses clínicas coerentes.

Fases Temporais do Ciclo Cardíaco

Acompanhe o ciclo cardíaco como uma sequência temporal contínua, na qual a atividade elétrica antecede os eventos mecânicos de contração, relaxamento e enchimento.

1. Etapa: Reconheça que o ciclo cardíaco compreende todos os eventos de contração e relaxamento dos cardiomiócitos e depende da atividade elétrica previamente revisada.
2. Etapa: Organize os eventos em sequência: no ciclo cardíaco, os eventos elétricos precedem os eventos mecânicos.
3. Etapa: Divida as etapas mecânicas em sístole e diástole. A sístole corresponde à fase de contração ventricular e ocorre entre o primeiro e o segundo sons cardíacos, denominados S1 e S2.
4. Etapa: Identifique a diástole como o período entre S2 e o S1 subsequente, durante o qual ocorre o enchimento dos ventrículos.
5. Etapa: Complete o ciclo entendendo que essa sequência é cíclica e se repete continuamente ao longo do tempo.

Do Impulso ao Cálcio Intracelular

Para que ocorra a contração, é necessária a despolarização do cardiomiócito. A despolarização do cardiomiócito inicia se com a propagação da atividade elétrica até a célula. Como a maioria dos miócitos não apresenta automaticidade e depende da chegada de um impulso elétrico, esse estímulo promove a abertura de canais, especialmente canais de cálcio.

A entrada de cálcio extracelular na célula ativa receptores de rianodina localizados na superfície do retículo sarcoplasmático. Esses receptores liberam o cálcio estocado no retículo sarcoplasmático para o sarcoplasma. Aproximadamente 25% do cálcio provém do meio extracelular, enquanto os 75% restantes já estavam armazenados na célula e são liberados para o sarcoplasma.

Cálcio Libera a Contração Sarcomérica

O aumento do cálcio sarcoplasmático permite a interação entre as proteínas sarcoméricas. O cálcio liga se à troponina, alterando sua conformação geométrica e tracionando o filamento de tropomiosina. No estado de repouso, o sítio de ligação para a miosina na actina é encoberto pelo filamento de tropomiosina; com seu deslocamento, o sítio de ligação da actina fica livre para interagir com a cabeça da miosina.

A contração do miócito cardíaco decorre da interação mecânica entre a actina e a miosina. A quebra do ATP fornece energia para armar a cabeça da miosina antes de sua ligação ao sítio da actina. A cabeça da miosina possui atividade ATPase e hidrolisa ATP para gerar energia; seu movimento em dobradiça traciona os filamentos de actina, encurtando o sarcômero. Após liberar ADP, a cabeça da miosina liga se a outra molécula de ATP e repete o ciclo de hidrólise e deslocamento. O tecido muscular cardíaco apresenta abundância de mitocôndrias para suprir a demanda energética celular.

Como a Contração Cessa

O relaxamento miocárdico é iniciado pelo recolhimento do cálcio. Quando o cálcio deixa de se ligar ao complexo troponina tropomiosina, o sítio de ligação da actina volta a ficar encoberto, impedindo a interação com a cabeça da miosina. Assim, a contração cessa e o músculo pode relaxar.

Três Eixos da Deformação Cardíaca

Em uma célula isolada, o encurtamento acompanha seu eixo longitudinal, decorrente do deslizamento da actina sobre a miosina. Porém, a parede cardíaca contém fibras orientadas radial, longitudinal e circunferencialmente, de modo que a contração cardíaca ocorre em mais de uma direção.

Cada eixo contribui para uma deformação específica: a contração das fibras radiais reduz o diâmetro da cavidade, enquanto a contração das fibras longitudinais reduz a altura do coração. Já as fibras circunferenciais, dispostas em espiral, provocam a torção do coração ao redor do próprio eixo.

Força Miocárdica Vista na Ecocardiografia

A atuação simultânea dos três eixos de deformação permite que um músculo relativamente pequeno gere força suficiente para vencer a resistência e movimentar o sangue por todo o sistema circulatório. Essa capacidade depende da organização das fibras, que potencializa a força gerada pelos cardiomiócitos.

Na ecocardiografia avançada, esse método permite individualizar a função sistólica, avaliando os componentes longitudinal, radial e circunferencial, e possibilita o estudo detalhado das diferentes direções de deformação miocárdica.

A Onda E e o Enchimento Rápido

Ao término da sístole ventricular, a pressão no interior do ventrículo encontra se extremamente elevada devido à força gerada. A criação de espaço intracavitário associada a um pequeno volume residual promove a queda da pressão intraventricular. Durante a diástole, o relaxamento das fibras cria espaço no interior dos ventrículos, e o relaxamento reduz progressivamente essa pressão.

Quando a pressão ventricular se torna inferior à pressão atrial, o sangue desloca se para o ventrículo, que passa a representar uma área de baixa resistência. Esse enchimento inicial é denominado onda E, em referência ao termo inglês early, e corresponde ao enchimento ventricular rápido.

Por Que a Onda E Predomina

Durante a diástole, o enchimento rápido é a fase mais importante e responde por aproximadamente 70% a 75% do enchimento ventricular. Nesse momento, não há contração atrial: a entrada da maior parte do sangue decorre do relaxamento ventricular e da redução da resistência intraventricular. À medida que o ventrículo relaxa e cria espaço, o sangue presente no átrio desloca se para seu interior em alta velocidade.

Mecânica da Contração Atrial

No segundo momento do enchimento ventricular, já no final da diástole, o átrio se contrai para completar o enchimento dos ventrículos. Ao diminuir seu espaço interno, ele eleva a pressão intra atrial e acrescenta cerca de 20% a 25% do volume ventricular, enquanto o ventrículo já contém aproximadamente 70% a 75% do volume de enchimento. No ecocardiograma, o fluxo relacionado a essa contração é representado pela onda A, cuja amplitude é menor que a da onda E, a primeira onda.

Complacência e Enchimento Diastólico

A diástole depende do relaxamento dos miócitos e da complacência das paredes cardíacas. Durante a contração atrial, o ventrículo precisa ter complacência, isto é, capacidade de distensão e maleabilidade tecidual, para permitir o influxo de sangue. Quando o tecido miocárdico é substituído por fibrose, torna se mais rígido, reduz sua complacência e compromete a fase final do enchimento ventricular.

Do Retorno Venoso à Ejeção

O sistema cardiovascular funciona como um circuito: o sangue bombeado para a periferia força o retorno do sangue ao coração. Por isso, alterações no bombeamento podem comprometer o retorno venoso. O sangue chega ao lado direito pelas veias cavas e ao lado esquerdo pelas veias pulmonares.

Após o enchimento ventricular pelo relaxamento e pela contração atrial, os ventrículos iniciam a sístole. Nessa fase, a contração ventricular gera força suficiente para vencer as resistências pulmonar e sistêmica.

Resistências Explicam a Espessura Ventricular

Os ventrículos enfrentam resistências diferentes. A resistência máxima enfrentada pelo ventrículo direito é de aproximadamente 30 mmHg, correspondente à resistência pulmonar. A resistência máxima enfrentada pelo ventrículo esquerdo é de aproximadamente 120 mmHg, correspondente à resistência sistêmica. A resistência sistêmica é, portanto, cerca de quatro vezes maior. Essa diferença explica por que a massa do ventrículo esquerdo é mais espessa e densa do que a do ventrículo direito.

A diferença de resistência ajuda a explicar a espessura ventricular.

As Três Partes do Exame Clínico

O exame clínico reúne três componentes: a caracterização do paciente, tecnicamente denominada resenha; a história clínica, denominada anamnese; e o exame físico, composto por dados objetivos obtidos diretamente do paciente. O atendimento e o exame de um paciente constituem um processo técnico. Diversos autores de obras de semiologia definem o exame clínico como uma arte. No prefácio de seu livro de semiologia médica, Celmo Porto afirma que a medicina precisa ser exercida com a mente e o coração.

Cada etapa contribui para a construção do raciocínio clínico e para a formulação de suspeitas, permitindo a seleção de exames complementares destinados a confirmá las ou descartá las. Assim, a avaliação organiza os dados do paciente e orienta a investigação das possibilidades diagnósticas.

A maioria das enfermidades pode induzir algum grau de prostração no paciente. A inespecificidade acentuada de sinais como apatia e prostração dificulta o delineamento inicial do diagnóstico diferencial.

O Que a Anamnese Deve Abranger

A anamnese organiza informações clínicas e ambientais que ajudam a contextualizar a avaliação cardiovascular.

• Componentes: A anamnese deve abranger a queixa atual, a história pregressa, a história familiar quando disponível e a história ambiental.
• Origem das doenças: A cardiologia inclui diversas doenças de origem genética e ambiental.
• Dirofilariose: A dirofilariose é um exemplo de enfermidade cardiológica de cunho ambiental.
• Doença de Chagas: A dirofilariose e a doença de Chagas são exemplos de doenças nas quais o local de residência e os ambientes frequentados pelo paciente são relevantes.
• Exemplo ambiental: Um paciente que sempre viveu em Curitiba, no décimo andar de um edifício, apresenta probabilidade muito baixa de doença de Chagas.

Quando a Queixa Vem do Responsável

A queixa principal geralmente corresponde ao motivo da consulta, mas nem sempre representa o problema principal do paciente. Na medicina veterinária, quem define o motivo da consulta é o responsável pelo animal, e não o próprio paciente. Por isso, a queixa reflete a percepção do proprietário e pode diferir do problema clínico efetivo.

Essa particularidade torna a comunicação clínica uma relação triangular: A relação entre profissional, paciente e cliente é triangular, porque o paciente não se comunica diretamente com o profissional. Assim, o motivo relatado pelo acompanhante constitui a percepção inicial a ser relacionada ao problema clínico efetivo.

Queixas Que Podem Sugerir Cardiopatia

• Queixas cardiovasculares: Entre as queixas possíveis estão tosse, alterações do padrão respiratório, dispneia, taquipneia, cianose, distensão abdominal, perda de peso, caquexia, síncope, apatia, letargia, prostração e intolerância ao exercício.
• Tosse: A origem cardiogênica da tosse é atualmente discutida; em pacientes cardiopatas, ela pode estar mais relacionada a comorbidades respiratórias do que à doença cardíaca propriamente dita.
• Distensão abdominal: A distensão abdominal pode decorrer de condições fisiológicas, como gestação, ou patológicas, como o acúmulo de líquido, incluindo a ascite cardiogênica.

Caquexia, Síncope e Esforço Limitado

• Caquexia: A caquexia é especialmente comum nas cardiopatias crônicas.
• Síndrome sarcopênica: O paciente pode desenvolver síndrome sarcopênica, com perda de massa magra, mais evidente em cães de grande porte, embora também possa ocorrer em animais pequenos. Essa caquexia com síndrome sarcopênica cursa com perda progressiva de massa magra.
• Mecanismo: A caquexia é uma consequência crônica da cardiopatia, associada a mediadores inflamatórios que aumentam o catabolismo, como o TNF.
• Síncope: A síncope corresponde à perda abrupta da consciência e do tônus postural, podendo ser cardiogênica ou não.
• Intolerância ao exercício: A intolerância ao exercício é frequente, mas subjetiva, pois sua percepção varia entre os responsáveis.
• Sinais inespecíficos: Manifestações clínicas como apatia, letargia e prostração representam sinais altamente inespecíficos.

Paresia Aguda Como Primeira Manifestação

• Paresia aguda: Gatos cardiopatas podem apresentar paresia aguda, mais frequentemente nos membros pélvicos, embora também possa ocorrer em um membro torácico.
• Monoparesia: O acometimento isolado de um membro torácico é denominado monoparesia.
• Paraparesia: Nos membros pélvicos, o comprometimento bilateral é denominado paraparesia.
• Mecanismo: A paresia aguda em gatos cardiopatas decorre de um fenômeno tromboembólico secundário à estase sanguínea.
• Primeira manifestação: Essa pode ser a primeira manifestação da doença cardíaca, mesmo sem história pregressa de cardiopatia.

Tempo de Evolução e Doenças Concomitantes

A história clínica deve registrar quando a manifestação começou e como evoluiu. É preciso definir se o problema é antigo ou recente, se progride rapidamente ou permanece estável, e se houve piora intensa desde o início ou manutenção inalterada por longo período.

Também devem ser investigadas doenças concomitantes, pois um paciente cardiopata pode apresentar simultaneamente gastroenterocolite, lesões cutâneas ou dermatopatia.

Ambiente, Apetite e Hidratação

Na avaliação cardiológica, é importante investigar se o paciente frequenta áreas endêmicas para dirofilariose. Mesmo animais residentes em Curitiba podem passar períodos no litoral, como na região da Praia do Leste, ficando expostos ao mosquito vetor; por isso, a profilaxia deve ser investigada.

O apetite geralmente permanece preservado no cão cardiopata, exceto em quadros sindrômicos associados a fases congestivas. Já a ingestão hídrica pode estar aumentada em decorrência da maior avidez por água relacionada ao sistema renina angiotensina aldosterona.

Medicamentos Podem Mudar a História

A anamnese deve identificar os medicamentos utilizados e verificar se as doses estão corretas. O cardiopata clássico não costuma apresentar sintomas gastrointestinais quando a doença cardíaca é considerada isoladamente, embora comorbidades possam produzi los.

Pacientes com envolvimento do lado direito e congestão da circulação esplâncnica podem apresentar manifestações gastrointestinais. Além disso, os próprios medicamentos podem causar vômitos ou diarreia. O pimobendan é um medicamento cardiológico e pode provocar diarreia em alguns pacientes.

Ordem Técnica do Exame Físico

No contexto cardiovascular, siga uma sequência técnica para organizar o exame físico.

1. Etapa: Organizar o exame físico por método anatômico, por sistemas ou pelas etapas de inspeção, palpação, percussão e auscultação. Todos são métodos técnicos.
2. Etapa: Avaliar o sistema cardiovascular por técnica, começando pela inspeção, seguida da palpação, da percussão e da auscultação.

Inspeção e definição de dispneia

A inspeção, também denominada ectoscopia, é a avaliação visual externa realizada durante o exame físico. Ela começa desde o primeiro contato visual, no momento em que o paciente entra na sala, antes da anamnese.

A dispneia é o desconforto respiratório manifestado pelo paciente; na medicina humana, foi originalmente conceituada como sintoma, enquanto na medicina veterinária é traduzida como sinal clínico.

Ortopneia e postura cervical canina

A ortopneia ocorre quando o paciente assume uma postura corporal para aliviar o desconforto respiratório; o paciente que adota essa postura é classificado como ortopneico.

No cão, a manifestação típica é o estiramento da região cervical. Esse estiramento torna o trajeto do ar mais retilíneo, retifica a via aérea e facilita a respiração.

Taquipneia Não É Dispneia

Compare a velocidade da respiração, a presença de desconforto e o caráter fisiológico ou patológico de cada achado.

A taquipneia pode ocorrer sem desconforto respiratório; a dispneia é sempre patológica.

O Que Representa o Choque Precordial

O choque precordial, também chamado choque de ponta ou ictus cordis, corresponde à interação entre o coração e a parede torácica. Os termos choque precordial, choque de ponta e ictus cordis são sinônimos. Na palpação, ele pode tornar se mais perceptível quando o coração está aumentado e pode deslocar se quando há crescimento cardíaco.

A percepção do choque de ponta pode ser atenuada pela presença de líquido no tórax, como em uma efusão pericárdica. Por isso, sua avaliação fornece informações sobre remodelamento cardíaco e alterações topográficas.

Onde Palpar o Choque de Ponta

A palpação do choque de ponta deve começar com a mão aberta sobre a parede torácica esquerda. Em cães, ele geralmente é palpável no quinto espaço intercostal esquerdo e não é percebido no lado direito. Em gatos, cujo coração apresenta posição mais horizontal, costuma ser palpado no quarto espaço intercostal.

Essa localização funciona como uma referência anatômica: pode auxiliar na identificação do foco mitral e facilitar a colocação do estetoscópio.

Deslocamento e Atenuação do Choque

O deslocamento do choque de ponta pode sugerir dilatação cardíaca. Também pode ocorrer quando uma massa intratorácica empurra o coração; um pulmão colabado por atelectasia se comporta como uma massa e pode empurrar o coração.

Quando o choque está atenuado, deve se considerar inicialmente a obesidade, pois a gordura subcutânea reduz a transmissão da sensação tátil. Na ausência de obesidade, a redução pode estar relacionada a efusão, neoplasia ou pneumotórax.

Frêmito Indica Sopro Intenso

• Frêmito: Vibração geralmente produzida por um sopro; o ruído atravessa a parede torácica e provoca tremor perceptível à palpação.
• Choque de ponta: Interação pontual, correspondente ao choque precordial, que pode ser encontrada em animais normais.
• Diferença tátil: O choque de ponta difere do frêmito porque o frêmito corresponde a uma vibração.
• Significado clínico: O frêmito é sempre patológico e indica a presença de um sopro cardíaco de pelo menos grau 5.

Sincronia e Amplitude do Pulso

• Localização: A artéria femoral localiza se na face medial do membro pélvico, no sulco femoral.
• Origem: A artéria femoral é a continuação da artéria ilíaca, originada do ramo terminal da aorta.
• Palpação: É mais fácil palpá la pela frente, pois a abordagem posterior é dificultada pela maior espessura muscular.
• Avaliação: Devem ser avaliadas a sincronia e a amplitude.
• Sincronia: Indica se o pulso apresenta a mesma frequência e o mesmo ritmo do coração.
• Pulso assíncrono: O pulso femoral é denominado assíncrono quando sua frequência e ritmo diferem dos batimentos cardíacos.
• Amplitude: Corresponde ao deslocamento da parede arterial.
• Classificação: Quanto à amplitude, o pulso arterial é classificado em normocinético, hipocinético (fraco) ou hipercinético (forte).

A Diferença Entre Pressões Importa

A sensação tátil do pulso corresponde à pressão de pulso, definida como a diferença entre a pressão máxima e a pressão mínima. Na palpação do pulso arterial, essa sensação tátil corresponde à pressão de pulso e informa a diferença entre a pressão máxima (sistólica) e a pressão mínima (diastólica), não os valores absolutos individuais dessas pressões. Em condições normais, a artéria femoral apresenta pressão semelhante à da aorta. Uma pressão de 120/80 mmHg produz pressão de pulso de 40 mmHg. Pressões de 130/90 mmHg e 100/60 mmHg também produzem pressão de pulso de 40 mmHg e, portanto, sensação semelhante. Uma pressão de 120/60 mmHg produz pressão de pulso de 60 mmHg e pulso hipercinético; 120/100 mmHg produz pressão de pulso de 20 mmHg e pulso hipocinético. O pulso não deve ser avaliado isoladamente como parâmetro hemodinâmico.

A pressão de pulso expressa uma diferença, não os valores absolutos isolados.

Tosse Evocada pela Palpação Traqueal

A palpação da traqueia é uma manobra semiológica capaz de estimular o reflexo tossígeno e auxiliar no diagnóstico diferencial da tosse. Quando o reflexo é positivo, pelo menos parte da tosse pode estar relacionada à inflamação traqueal, como traqueíte, colapso de traqueia ou outra afecção desse órgão.

Realize a manobra delicadamente, mais como uma massagem do que como compressão intensa: a pressão exagerada pode provocar tosse mesmo em pacientes sem lesão ou inflamação.

Como Executar a Percussão Torácica

A percussão é uma manobra semiológica que utiliza a propagação do som para topografar estruturas. A percussão é empregada com maior frequência em grandes animais, mas também pode ser realizada em pequenos animais. Pode se percutir o abdômen, o tórax e os seios da face. Na percussão de pequenos animais não se utiliza plexímetro mecânico, sendo a manobra executada de forma dígito digital (dedo a dedo), ao contrário do que ocorre em grandes animais.

No tórax, utiliza se a técnica dígito digital, sem plexímetro, mantendo o dedo sobre o espaço intercostal, nunca sobre a costela. Embora a técnica recomende o dedo médio, o dedo indicador também pode ser utilizado. A técnica padrão de percussão, formalmente cobrada em provas, preconiza a utilização dos dedos médios para a execução do movimento de martelo.

O Som Revela a Estrutura Percutida

Na percussão torácica, procuram se áreas de som mais claro e áreas de som mais fechado ou submaciço.

A percussão cardíaca produz som submaciço; o som maciço é reservado para vísceras sólidas.

Macicez Pode Redesenhar a Topografia

A percussão é especialmente útil no tórax porque o gradil costal limita a palpação direta dos órgãos. Assim, a técnica ajuda a estabelecer a topografia das estruturas torácicas mesmo quando a palpação direta é restrita.

O aumento da área de macicez ou submacicez pode sugerir coração aumentado, hipertrofiado ou dilatado, efusão pericárdica ou massa intratorácica, como uma neoplasia. Essa alteração indica que alguma estrutura está ocupando áreas que normalmente produziriam sons claros. Embora frequentemente negligenciada, a percussão fornece informações topográficas relevantes.

Auscultação Exige Tempo e Contexto

A auscultação fornece grande quantidade de informações relevantes para o diagnóstico das cardiopatias, mas deve ser interpretada em conjunto com as demais etapas do exame físico. Historicamente, a auscultação era realizada com o ouvido encostado ao tórax. O estetoscópio, inventado na França há pouco mais de 200 anos, permitiu a auscultação indireta ou mediata, utilizando um instrumento entre o ouvido e o paciente. Além de melhorar a higiene, o dispositivo amplifica os sons e reduz interferências.

Na ausculta cardíaca, a caracterização do ritmo cardíaco é uma das etapas. Seu objetivo é identificar características clínicas detalhadas do ciclo cardíaco, não se limitando à aferição da frequência cardíaca. Para isso, a realização adequada demanda tempo suficiente e não deve ser efetuada em intervalos curtos, como 15 segundos.

Campânula e Diafragma Filtram Diferente

O estetoscópio tradicional possui duas unidades auscultatórias. A escolha entre campânula e diafragma depende de como cada unidade transmite ou filtra os sons.

A campânula não filtra os sons; o diafragma atua como filtro acústico.

Pressão Ajusta o Filtro Acústico

Estetoscópios modernos podem possuir dois diafragmas de tamanhos diferentes, um maior e outro menor, e funcionar como campânula ou diafragma conforme a pressão exercida sobre a parede torácica. Com contato leve, comportam se como campânula; com maior pressão, ativam o filtro do diafragma, e a peça passa a atuar como filtro acústico.

Essa tecnologia permite alternar os modos de auscultação variando a pressão contra o tórax. Na medicina veterinária, isso é útil para adaptar o instrumento ao tamanho do animal, desde um Pinscher até um Terra Nova.

Mapa dos Focos no Tórax

Use esta sequência como referência rápida para localizar e organizar a auscultação.

• Focos cardíacos: No hemitórax esquerdo localizam se os focos pulmonar, aórtico e mitral.
• Disposição: No hemitórax esquerdo, os focos pulmonar, aórtico e mitral formam uma disposição aproximadamente triangular.
• Distribuição do exame: O exame físico cardíaco contempla focos de ausculta posicionados no hemitórax esquerdo e no hemitórax direito.
• Sequência de auscultação: A sequência de auscultação pode começar no foco mitral e avançar cranialmente até os focos aórtico e pulmonar.
• Foco pulmonar: O foco pulmonar é o mais cranial e situa se próximo ao membro torácico.
• Foco aórtico: O foco aórtico também é cranial, porém ligeiramente mais dorsal.
• Localização aórtica: O foco aórtico localiza se no quarto espaço intercostal esquerdo.
• Foco mitral: O foco mitral localiza se aproximadamente no quinto espaço intercostal, próximo ao choque de ponta.

Como Encontrar o Foco Tricúspide

No hemitórax direito, há apenas um foco auscultatório cardíaco: o foco tricúspide, localizado aproximadamente no quarto espaço intercostal direito. Como não há choque de ponta nesse lado, sua localização pode ser projetada por analogia com o lado esquerdo. O ponto de máxima intensidade é o local em que o som é mais audível; no hemitórax direito, esse ponto corresponde ao foco tricúspide. O som do sopro cardíaco perde intensidade e torna se mais baixo à medida que se afasta do seu ponto de origem.

Em gatos, a posição mais horizontal do coração dificulta a identificação precisa dos focos. Por isso, divide se o coração em base e ápice: sons mais craniais são classificados como sopros de base, e sons mais caudais, como sopros de ápice.

Ausculta e Pulso Devem Conversar

A auscultação cardíaca ganha precisão quando é sincronizada com o pulso femoral e quando seu tempo acompanha a complexidade dos achados.

1. Etapa: Realize a auscultação, pelo menos em parte, simultaneamente à palpação do pulso femoral.
2. Etapa: Avalie conjuntamente o pulso e o coração em algum momento do exame; não é necessário palpar o pulso durante toda a auscultação.
3. Etapa: Permita que a auscultação dure mais do que a palpação do pulso.
4. Etapa: Ajuste o tempo de ausculta cardíaca à complexidade dos achados auscultatórios e à presença de alterações como arritmias; o exame pode durar minutos.

Origem e Momento das Bulhas

Na ausculta cardíaca normal, identificam se duas bulhas fisiológicas: S1 e S2, também denominadas B1 e B2.

A S1 resulta do fechamento das valvas atrioventriculares, mitral e tricúspide, e marca o início da sístole ventricular. A S2 resulta do fechamento das valvas semilunares, aórtica e pulmonar, e marca o encerramento da sístole ventricular. Portanto, as bulhas normais S1 e S2 representam o fechamento das valvas cardíacas.

Intensidade por Foco de Ausculta

A intensidade relativa das bulhas varia conforme o foco de ausculta.

Bulhas Localizam o Tempo Cardíaco

A identificação de S1 e S2 permite determinar a fase do ciclo cardíaco durante a auscultação. O intervalo entre S1 e S2 corresponde à sístole; por isso, o pulso femoral ocorre durante a sístole e deve ser percebido nesse intervalo.

A identificação sistemática das duas bulhas é necessária para localizar temporalmente qualquer alteração auscultatória.

Classificação das Bulhas Anormais

Os sons cardíacos anormais podem ser categorizados em sons vibratórios e não vibratórios. As bulhas cardíacas anormais incluem a terceira bulha (S3) e a quarta bulha (S4), sendo classificadas como sons não vibratórios pontuais.

Um som cardíaco não vibratório caracteriza se por ser um evento pontual.

Mecanismo e Momento do S3

No início da diástole ventricular, o ventrículo relaxa e o sangue flui do átrio para o ventrículo em alta velocidade devido à baixa resistência ventricular. A terceira bulha (S3) ocorre logo após a segunda bulha (S2), no início da diástole ventricular, sendo classificada como som protodiastólico.

Ela é gerada quando esse fluxo sanguíneo sofre desaceleração abrupta ao entrar no ventrículo.

S3 e S4 Sugerem Remodelamento

O S4 também é um som diastólico, mas ocorre no final da diástole, durante a contração atrial, sendo denominado som telediastólico. Sua presença pode sugerir remodelamento atrial. Tanto o S3 quanto o S4 devem suscitar investigação de remodelamento cardíaco, geralmente iniciada por exame ecocardiográfico.

A distinção entre S3 e S4 pode ser difícil em animais com frequência cardíaca elevada, muitas vezes devido à sensibilidade do ouvido humano. No cavalo, é possível auscultar nitidamente o S3 e o S4 devido à sua menor frequência cardíaca.

Quando Bulhas Formam um Galope

A presença de S3 e/ou S4, de maneira isolada ou conjunta, é denominada som de galope. A denominação decorre da semelhança do ritmo auscultatório com o som de um cavalo trotando.

Esse achado está associado à possibilidade de remodelamento cardíaco e indica a necessidade de investigação ecocardiográfica.

Como Interpretar um Sopro

Os sopros cardíacos são sons vibratórios e podem ser classificados como fisiológicos ou patológicos. Como a maioria dos sopros é patológica, a presença de qualquer sopro deve ser investigada clinicamente.

Diante da ausculta de um sopro, presume se inicialmente que ele seja decorrente de alteração cardíaca, até prova em contrário.

Viscosidade e Sopro Fisiológico

Sopros fisiológicos decorrem de alterações funcionais reversíveis, sem que seja necessário haver uma alteração estrutural permanente. Entre as condições que alteram a viscosidade sanguínea estão a anemia grave e a hipoproteinemia: ambas aumentam a fluidez do sangue e podem gerar sopros fisiológicos.

Na hipoproteinemia, a menor viscosidade aumenta a fluidez do sangue e pode gerar um sopro, que desaparece com a correção do quadro proteico. Na anemia, a correção restabelece a viscosidade sanguínea normal e reequilibra o fluxo laminar.

Febre e Fluxo Acelerado

O estado febril aumenta a velocidade do trabalho circulatório. Com essa dinâmica circulatória aumentada, há transferência de energia cinética, o que pode gerar um sopro funcional e caracterizar um sopro fisiológico.

Após o tratamento adequado da febre, o sopro desaparece.

Quando o Fluxo Vira Vibração

Em condições normais, o sangue desloca se de maneira organizada e laminar, em equilíbrio com o diâmetro do vaso, a velocidade do fluxo e a viscosidade sanguínea. Esse equilíbrio depende do diâmetro do vaso, da velocidade do fluxo e da viscosidade sanguínea. Quando qualquer um desses fatores se altera, o fluxo se desorganiza e a energia cinética é transferida aos tecidos, provocando vibração.

A maioria dos sopros cardíacos decorre de anomalias estruturais no coração e é classificada como patológica. Já os sopros fisiológicos não estão relacionados a alterações estruturais cardíacas e são passíveis de correção.

O Endereço Clínico do Sopro

Siga o “endereço” clínico do sopro pela combinação entre o momento do ciclo e o foco de máxima intensidade.

1. Etapa: Determine o momento do ciclo: inicialmente, deve se determinar quando ele ocorre: durante a sístole, durante a diástole ou ao longo de todo o ciclo, quando é denominado contínuo.
2. Etapa: Reconheça o padrão sistólico: O sopro sistólico é aquele auscultado no intervalo entre a primeira bulha (S1) e a segunda bulha (S2).
3. Etapa: Localize o foco: em seguida, identifica se o ponto de máxima intensidade, que corresponde ao local de origem mais provável.
4. Etapa: Nomeie o foco e a lateralidade: O sopro pode ser descrito como pulmonar, aórtico, mitral ou tricúspide, conforme o foco em que é mais intenso. Os focos pulmonar, aórtico e mitral apresentam ponto de máxima intensidade auscultatória no lado esquerdo do tórax. O sopro tricúspide apresenta ponto de máxima intensidade auscultatória no lado direito do tórax.

Escala de Levine e Irradiação

• Levine: A intensidade dos sopros é classificada pelo sistema de Levine, em graus de 1 a 6.
• Grau 1: O grau 1 é ouvido apenas no ponto de origem e desaparece com pequeno deslocamento do estetoscópio.
• Grau 2: O grau 2 apresenta discreta irradiação ao redor do foco.
• Grau 3: O grau 3 irradia amplamente pelo mesmo hemitórax, mas não é ouvido no lado oposto.
• Grau 4: O grau 4 irradia para o outro hemitórax, atravessando o mediastino.
• Propagação sonora: À medida que a onda sonora do sopro cardíaco se afasta do local de origem, ela perde intensidade sonora.
• Característica quantitativa: A intensidade é a única característica quantitativa e numérica na avaliação do sopro cardíaco.

Frêmito Diferencia os Graus Mais Altos

No grau 5, o sopro é suficientemente intenso para transferir energia à parede torácica e produzir frêmito. Essa transferência de energia produz vibração na parede torácica, percebida como frêmito. No grau 6, o sopro também produz frêmito e, além disso, permanece audível quando o estetoscópio é ligeiramente afastado da parede torácica.

A sequência fica clara: os graus 1 a 4 representam aumento progressivo da irradiação; o grau 5 acrescenta frêmito; e o grau 6 acrescenta audibilidade sem contato direto do estetoscópio.

Quatro Formatos Para Reconhecer

A qualidade, também denominada formato, descreve a configuração do som.

• Formato: O termo formato deriva do período em que os sons eram registrados graficamente em fonocardiogramas.
• Quatro formatos: Assim, os quatro formatos ou qualidades de sopros cardíacos são: regurgitante, ejetivo, decrescente e de maquinaria.

Refluxo Produz Sopro Regurgitante

O sopro regurgitante é produzido pelo refluxo sanguíneo e é o tipo mais comum. Geralmente é holossistólico, mantendo intensidade semelhante durante toda a sístole.

Um sopro sistólico, mais intenso no foco mitral e com intensidade uniforme, sugere insuficiência da válvula mitral. Quando é mais intenso no foco tricúspide e apresenta a mesma característica, sugere insuficiência da válvula tricúspide.

Estenose Desenha um Diamante

O sopro ejetivo também é sistólico, mas sua intensidade não permanece constante. Ele cresce e depois decresce, assumindo configuração semelhante à de um diamante. Ocorre durante a ejeção, quando o sangue atravessa uma área estreitada.

Esse padrão está associado a lesões estenóticas, geralmente congênitas. Um sopro ejetivo no foco aórtico sugere estenose aórtica; no foco pulmonar, sugere estenose pulmonar.

Insuficiência Semilunar em Queda

O sopro decrescente ocorre na diástole e apresenta redução progressiva da intensidade. Está associado à insuficiência das válvulas semilunares, podendo indicar insuficiência aórtica ou pulmonar.

Por apresentar baixa amplitude sonora e não ocupar necessariamente toda a diástole, é difícil de ouvir. Um sopro diastólico, mais intenso no foco aórtico ou pulmonar e de característica decrescente, deve conduzir à investigação dessas insuficiências valvares.

O Som Contínuo do Canal Arterial

O sopro de maquinaria é contínuo, persistindo durante todas as fases do ciclo cardíaco. Sua intensidade oscila ao longo dos ciclos e pode encobrir os sons fisiológicos. Esse padrão é encontrado na persistência do canal arterial. A persistência do canal arterial é uma condição congênita.

Regularidade Antes da Frequência

A regularidade deve ser analisada pela repetição dos ciclos e pela audibilidade das bulhas, sem confundi la com a frequência cardíaca.

• Caracterização completa: A caracterização completa do ritmo cardíaco é realizada pelo eletrocardiograma, considerado o método de referência para sua avaliação.
• Avaliação no exame físico: No exame físico, deve se observar a regularidade dos sons auscultados.
• Ritmo regular: Ritmo regular significa que os ciclos se repetem com intervalos semelhantes, independentemente da frequência cardíaca.
• Variação entre ciclos: No ritmo cardíaco regular, há praticamente nenhuma variação de tempo entre um ciclo cardíaco e o seguinte, resultando em um padrão monótono e constante de repetição, independentemente da frequência cardíaca.
• Bulhas rítmicas e normofonéticas: Nesse contexto, as bulhas podem ser descritas como rítmicas e normofonéticas quando apresentam padrão regular e boa audibilidade.

Irregularidade Com Padrão Repetitivo

Quando há variação entre os intervalos dos batimentos, o ritmo é arrítmico. Nesse caso, deve se verificar se a variação é cíclica e apresenta padrão repetitivo ou se é completamente aleatória. No padrão regularmente irregular, os intervalos variam, mas obedecem a uma sequência identificável. Esse padrão cíclico de variações é denominado regularmente irregular.

Essa irregularidade pode acompanhar o ciclo respiratório, com aceleração durante a inspiração e redução da frequência durante a expiração, em decorrência da oscilação do equilíbrio autonômico. Quando apresenta esse caráter cíclico, é fisiológica. Essa irregularidade cíclica do ritmo cardíaco é um fenômeno absolutamente fisiológico.

Dicas Para Provas