Afecções do Sistema Extra hepático, Pâncreas e Adrenais

Mapa da aula extra hepática

Esta aula apresenta uma visão integrada do sistema biliar extra hepático, do pâncreas e do hipercortisolismo. A vesícula biliar armazena parte da bile produzida pelo fígado, enquanto ductos, papilas e relações pancreáticas orientam a interpretação das obstruções, dos sinais clínicos e dos exames de imagem. Em seguida, a escolha dos procedimentos biliares depende da localização e da causa da obstrução, sempre considerando riscos como extravasamento, peritonite e hemorragia. No pâncreas, função endócrina e exócrina ajudam a diferenciar insulinoma, gastrinoma e processos inflamatórios, além de orientar a intervenção. Por fim, o raciocínio sobre a origem do excesso de cortisol define o tratamento clínico ou cirúrgico e os principais riscos operatórios.

Fígado, vesícula e bile

O sistema biliar extra hepático é constituído por ductos que conduzem a bile produzida pelo fígado para o interior do trato digestório para auxiliar na digestão. A vesícula biliar não produz bile; atua como reservatório, armazenando parte do conteúdo produzido continuamente pelo fígado. Por isso, a vesícula biliar é a principal representante do sistema biliar extra hepático.

A produção de bile pelo fígado é constante, e nem toda a bile é armazenada na vesícula biliar, desembocando diretamente no intestino. Após a ingestão de alimentos, especialmente aqueles com elevada quantidade de gordura, a vesícula contrai se e libera bile no intestino. A bile é composta principalmente por sais biliares, que funcionam como uma espécie de potente detergente e auxiliam na degradação dos alimentos.

Topografia da vesícula biliar

Os ductos hepáticos conduzem a bile produzida pelos hepatócitos. Parte desse conteúdo segue diretamente para o intestino, enquanto outra parte é desviada para a vesícula biliar. A vesícula encontra se aderida aos lobos hepáticos medial direito e quadrado, em um pequeno sulco situado entre eles.

Trata se de uma estrutura sacular capaz de aumentar ou diminuir de tamanho conforme a quantidade de bile armazenada. A vesícula biliar possui um colo na região de seu estreitamento e um ducto de drenagem próprio denominado ducto cístico.

Ducto biliar e irrigação

O ducto biliar comum, ou ducto coletor, é a estrutura formada pela união do ducto cístico com os ductos hepáticos. Ele recebe os ductos provenientes do fígado e da vesícula e conduz a bile em direção ao duodeno.

Em cães e gatos, a artéria gástrica ou gastroepiploica irriga as regiões biliar e hepática e origina artérias hepáticas e a artéria cística. A artéria hepática ramifica se em artérias menores e arteríolas. A artéria cística percorre o triângulo cisto hepático, constituindo uma referência essencial durante os procedimentos cirúrgicos, e corre junto ao ducto cístico.

Desembocadura e pâncreas

O ducto biliar comum desemboca em uma papila duodenal, cuja anatomia tem relação íntima com os ductos pancreáticos. As papilas duodenais de desembocadura são compartilhadas com o pâncreas. Em cães, a drenagem ocorre pela papila duodenal maior; em gatos, o ducto biliar comum desemboca juntamente com o ducto pancreático principal.

A papila duodenal menor relaciona se ao ducto pancreático acessório. Essa disposição exige cautela durante as cirurgias, pois intervenções sobre a vesícula ou o ducto biliar podem comprometer a drenagem pancreática.

Manifestações e confirmação diagnóstica

As afecções biliares obstrutivas podem causar icterícia pelo acúmulo de bilirrubina. A dor abdominal, sobretudo epigástrica, relaciona se ao aumento do peristaltismo, às contrações e à distensão. Também podem ocorrer vômito e diarreia, além de náuseas e prejuízo da digestão, especialmente após a ingestão de alimentos gordurosos.

Na investigação, o ultrassom avalia a vesícula biliar, identifica a sedimentação e sua organização. A confirmação da obstrução depende da correlação entre sinais clínicos e exames de imagem.

Pistas urinárias e fecais

A cor da urina e das fezes ajuda a localizar a repercussão da obstrução biliar.

• Eliminação urinária: A urina funciona como uma via de eliminação do metabolismo da bilirrubina.
• Via secundária: A urina atua como uma via secundária para eliminação do metabolismo da bilirrubina.
• Bilirrubinúria: A bilirrubinúria pode conferir à urina uma coloração escura comparada a refrigerante de cola.
• Obstrução aguda grave: A ocorrência de bilirrubinúria com urina escura indica a presença de um processo obstrutivo agudo grave.
• Fezes claras: Fezes acinzentadas ou esbranquiçadas constituem sinal de obstrução biliar decorrente da ausência de excreção de bilirrubina no trato digestório.

Interpretação laboratorial biliar

Na obstrução biliar, o soro pode apresentar aspecto ictérico ou não. No hemograma, leucocitose e anemia são alterações inespecíficas e podem estar presentes ou ausentes. A contagem de plaquetas não se altera pela afecção isolada da vesícula biliar, mas pode mudar quando há hepatopatias concomitantes ou endocrinopatias.

A enzima hepática ALT (alanina aminotransferase) é utilizada para avaliar primariamente o parênquima hepático, enquanto a dosagem de albumina sérica é utilizada para avaliar a função hepática. A fosfatase alcalina (FA) atua como um fator indicativo de colestase e de retardo na eliminação biliar, mas seu aumento pode ter causa obstrutiva ou não obstrutiva, não comprovando obrigatoriamente a presença de obstrução. O valor de referência normal para a fosfatase alcalina (FA) sérica em cães é inferior a 100 U/L. Infecções do sistema biliar geralmente envolvem bactérias Gram negativas e microrganismos anaeróbicos.

Limitações da colecistotomia

A colecistotomia consiste na abertura cirúrgica da vesícula biliar e pode ser realizada, por exemplo, para a remoção de cálculos biliares. Embora tecnicamente descrita, não é utilizada com frequência na maioria dos casos. A colecistotomia não é recomendada na maioria dos casos devido ao risco de extravasamento de bile.

Esse risco merece atenção porque a bile é constituída por sais com potente ação detergente e potencial irritativo. Além disso, pode haver dificuldade para remover todos os cálculos biliares formados, com risco de formação de novos cálculos ou persistência da causa subjacente.

Quando remover a vesícula

A colecistectomia consiste na remoção cirúrgica da vesícula biliar e é indicada para uma série de afecções, incluindo cálculos biliares. É o procedimento mais empregado para diversas afecções, incluindo cálculos, doenças inflamatórias, doenças infecciosas, neoplasias, pancreatite grave e mucocélia. A colecistectomia é empregada em afecções que incluem doenças infecciosas, neoplasias e pancreatite grave.

A mucocélia é uma doença degenerativa da vesícula biliar e representa uma das indicações mais comuns para a remoção do órgão. Quando a afecção patológica está restrita à vesícula biliar e sua remoção é suficiente para resolver o processo, a colecistectomia é indicada. A indicação depende da localização da doença e da possibilidade de resolução do processo mediante a retirada da vesícula. Ela também pode ser realizada quando a afecção da vesícula biliar não for decorrente de obstrução distal ou quando a afecção do sistema biliar não tiver caráter obstrutivo.

Desvio intestinal da bile

Quando a vesícula biliar não pode ser removida ou quando existe uma obstrução que não pode ser desfeita, pode se realizar uma colecistoenterostomia. Essa anastomose cirúrgica entre a vesícula biliar e o intestino é indicada quando a vesícula biliar não pode ser removida e cria uma comunicação permanente entre a vesícula biliar e o intestino delgado.

Geralmente, utiliza se um segmento proximal do jejuno, que é suturado à vesícula para permitir o desvio da bile. Trata se de uma alternativa paliativa para doenças obstrutivas não passíveis de correção. Procedimentos cirúrgicos como a anastomose entre a vesícula biliar e uma alça intestinal são desafiadores e exigem orientação prognóstica cuidadosa ao responsável pelo animal.

Abertura do ducto comum

A coledocotomia consiste na abertura do ducto biliar comum, ou seja, na abertura cirúrgica desse ducto. Pode ser indicada em casos de coledocolitíase, quando o cálculo já deixou a vesícula e se encontra no ducto biliar, especialmente se estiver causando obstrução.

Na colelitíase, essa indicação ocorre quando um cálculo biliar sai da vesícula biliar e migra para o ducto biliar comum a caminho do intestino. A decisão depende da possibilidade de remover o cálculo e restabelecer a drenagem. Quando a obstrução não pode ser resolvida, torna se necessário considerar técnicas de desvio ou a colocação de dispositivos que mantenham a patência do ducto.

Cálculos: risco e conduta

A conduta depende da presença de obstrução, inflamação ou risco significativo.

Desobstrução distal passo a passo

Siga a conduta conforme a possibilidade de deslocar o cálculo e a causa da oclusão.

1. Etapa: Reconhecer a obstrução distal quando um cálculo desce pelo ducto biliar e fica alojado em sua porção distal.
2. Etapa: pode se tentar empurrá lo de volta em direção à vesícula, seguida de colecistectomia.
3. Etapa: Se essa manobra não for possível, pode se realizar coledocotomia.
4. Etapa: Considerar que uma neoplasia comprime o ducto externamente e não pode ser removida ou desobstruída; nessa situação, pode se considerar a colocação de stent ou cateter intraductal para manter a patência do ducto biliar comum.
5. Etapa: A colocação desses stents ou cateteres no interior do ducto biliar comum é uma alternativa para restabelecer a patência ductal em casos de oclusão tumoral externa.

Localizar antes de operar

A decisão cirúrgica começa pela causa e pela localização da obstrução. Assim, antes da colecistectomia é necessário avaliar todo o sistema biliar e determinar se a obstrução está dentro do lúmen, fora dele ou relacionada a uma neoplasia. A remoção da vesícula não resolve doenças localizadas no ducto biliar comum. Se os ductos hepáticos continuarem drenando para uma região obstruída, haverá persistência da congestão biliar, com possibilidade de lesão hepática.

Uma obstrução biliar distal intratável, quando não tratada, causa congestão, distensão da vesícula biliar, comprometimento hepático e risco de ruptura vesicular. Por isso, a investigação deve preceder a remoção da vesícula: Ultrassonografia e tomografia podem auxiliar na identificação da localização e da causa da obstrução.

Sequência da colecistectomia

A colecistectomia segue uma sequência de liberação, oclusão e secção das estruturas.

1. Etapa: Desfazer as aderências da vesícula à parede hepática e ao parênquima hepático.
2. Etapa: Ocluir as estruturas vasculares e ductais por meio de ligaduras.
3. Etapa: Aplicar duas ligaduras circulares de nó simples e realizar a secção entre a segunda e a terceira pinça.
4. Etapa: A terceira ligadura pode permanecer associada à vesícula removida, de modo semelhante ao procedimento realizado sobre o ovário.

Aberta versus videolaparoscópica

A escolha da via define a sequência operatória e a forma de exposição das estruturas. Compare os pontos de decisão entre as duas técnicas.

Clips e dissecção vesicular

Na videolaparoscopia, clipes hemostáticos podem substituir as ligaduras na oclusão ductal. Dois clips permanecem no animal para ocluir as estruturas, enquanto um terceiro pode ser utilizado para ocluir a vesícula e evitar o extravasamento de bile.

Após a oclusão, a vesícula é liberada das aderências por dissecção romba, frequentemente com auxílio de gaze cirúrgica convencional, realizando abrasão e descolamento em relação ao parênquima hepático. Pequenos ligamentos que mantêm a vesícula em posição são seccionados com tesoura cirúrgica.

Retirada sem tensão excessiva

Após a liberação completa, a vesícula deve ser removida por uma abertura compatível com seu diâmetro. Quando necessário, a incisão é ampliada para permitir a passagem sem tensão excessiva. A extração videolaparoscópica utiliza pequenas incisões para alcançar a região.

A vesícula pode ser drenada externamente para reduzir seu volume antes da retirada. A principal diferença técnica entre a colecistectomia convencional e a videocirúrgica reside na etapa de liberação da vesícula do parênquima hepático.

Construção da anastomose biliar

A colecistoenterostomia é construída em uma sequência organizada de aproximação, abertura e sutura, com vedação final da comunicação.

1. Etapa: a vesícula e uma alça intestinal são inicialmente aproximadas e fixadas por sutura.
2. Etapa: realiza se uma abertura de mesmo tamanho na vesícula e na borda antimesentérica do intestino.
3. Etapa: A comunicação é construída por camadas sucessivas de sutura: duas camadas de fixação e vedação e duas camadas relacionadas à confecção da abertura, totalizando quatro camadas de sutura.
4. Etapa: uma camada é aplicada às bordas mais distantes e outra às bordas mais próximas; a camada final tem a finalidade de vedar a abertura de ambos os lados.

Pós operatório da anastomose

Após a colecistoenterostomia, a bile deixa de ser armazenada na vesícula e passa a ser liberada diretamente no intestino. O procedimento constitui uma saída paliativa para animais com doença obstrutiva não operável e, em determinadas doenças inflamatórias, especialmente afecções relacionadas à colangio hepatite em gatos, essa técnica pode ser indicada.

No pós operatório, são necessários controle da dor e observação de sangramentos. É necessária cautela com anti inflamatórios e atenção às medicações que podem afetar o fígado ou a coagulação.

Suporte e prognóstico cirúrgico

No manejo pós operatório de cirurgias hepatobiliares, utilizam se medicações como opioides e relaxantes musculares. Anti inflamatórios seletivos são indicados no pós operatório para evitar interferências e alterações na coagulação sanguínea. O tratamento também pode incluir antibióticos orientados por cultura e antibiograma e cuidados gerais de suporte.

A cultura bacteriana e o antibiograma podem ser realizados a partir de amostras da bile ou da parede da vesícula biliar. Alguns pacientes necessitam de acompanhamento intensivo em unidade de terapia intensiva. A recuperação tende a ser melhor após procedimentos videolaparoscópicos, o que confere vantagem a essa modalidade em determinadas doenças biliares.

Organização e funções pancreáticas

O pâncreas participa da manutenção da homeostase e do controle da glicose e da glicemia. Funcionalmente, apresenta uma porção endócrina e uma porção exócrina, uma divisão que ajuda a organizar a compreensão das afecções pancreáticas.

Os tumores pancreáticos são classificados conforme sua origem em uma dessas porções. Como consequência dessa diversidade funcional, as doenças pancreáticas podem apresentar grande variabilidade dos sinais clínicos.

Indicações e técnica cirúrgica

A maioria das afecções pancreáticas recebe tratamento clínico conservador, e as indicações cirúrgicas são restritas. Quando a afecção está nos lobos ou extremidades, a ressecção é mais viável. Na indisponibilidade de tomografia computadorizada, pode se recorrer à cirurgia exploratória para localizar a afecção e buscar uma conduta terapêutica.

Durante a cirurgia, é necessária oclusão e hemostasia rigorosa de vasos e ductos. O fio multifilamentar favorece o acúmulo de secreções, predispõe à pancreatite e degrada se mais rapidamente sob a ação das secreções digestivas; por isso, essa escolha exige atenção.

Em biópsias de margem, a técnica de guilhotina estrangula ductos e vasos. Na pancreatectomia parcial, utiliza se a fratura tecidual, enquanto a videocirurgia auxilia na visualização e na identificação das estruturas anatômicas.

Afecções, causas e prognóstico

Cistos pancreáticos podem acumular conteúdo que não é necessariamente inflamatório. Já a pancreatite é um processo inflamatório do parênquima pancreático e pode resultar de fatores dietéticos, traumatismos ou afecções intrínsecas e extrínsecas ao pâncreas.

A origem também pode estar fora do próprio pâncreas: distúrbios primários do sistema hepatobiliar podem desencadear pancreatite secundária. Além disso, quadros de pancreatite podem evoluir para abscesso pancreático.

Em pacientes com complicações ulcerativas graves ou gastrinoma, o prognóstico é considerado bem reservado.

Regiões e relações pancreáticas

O pâncreas de cães e gatos apresenta formato semelhante ao de um bumerangue e relaciona se com o mesentério e com o segmento inicial do duodeno. Topograficamente, é anatomicamente dividido em três regiões: lobo esquerdo, lobo direito e corpo pancreático, também descritas como lobo direito, corpo e lobo esquerdo.

Para o planejamento cirúrgico, essas regiões são consideradas como lobo esquerdo, lobo direito e corpo pancreático. O corpo mantém relação com o ducto pancreático, o ducto pancreático acessório, a vesícula biliar e a papila duodenal. Lesões localizadas no corpo podem tornar a ressecção praticamente inviável.

Quando operar o pâncreas

O tratamento cirúrgico do pâncreas envolve principalmente neoplasias. Entre os tumores endócrinos está o insulinoma, que afeta as células beta e interfere diretamente na glicemia. Outra possibilidade é o gastrinoma, uma neoplasia pancreática associada à secreção de gastrina, hormônio que atua no processo digestivo e promove aumento da secreção de ácido clorídrico.

Além das neoplasias, abscessos, pancreatite e cistos com acúmulo de conteúdo podem constituir indicações benignas para cirurgia. Essas situações são incomuns, mas também integram as possibilidades de abordagem pancreática.

Como localizar o insulinoma

O insulinoma pode ser maligno e produzir metástases, embora geralmente apresente crescimento lento e seja bem circunscrito. Por isso, o diagnóstico precoce pode permitir a remoção do tumor e a cura do animal, especialmente quando não há metástases.

A investigação inclui exame neurológico completo e avaliação das causas de hipoglicemia, além de mensuração da glicemia e dosagem de insulina. Os exames de imagem complementam essa avaliação: a tomografia auxilia na localização, na determinação do tamanho e no planejamento cirúrgico.

Interpretar a função pancreática

A avaliação pode incluir frutosamina e dosagem de insulina. Enzimas pancreáticas também podem ser mensuradas, mas não necessariamente estarão aumentadas, pois o insulinoma não corresponde a um processo de pancreatite.

Assim, o diagnóstico resulta da associação entre parâmetros relacionados à glicemia, exclusão de alterações neurológicas e exames de imagem compatíveis com a presença de uma lesão pancreática.

Controlar a hipoglicemia

O tratamento clínico busca controlar a hipoglicemia com dieta com grande quantidade de nutrientes, especialmente carboidratos, e com redução da atividade física para evitar consumo excessivo de glicose. No acompanhamento pós operatório, o controle glicêmico e a dieta são medidas cruciais.

Glicocorticoides podem ser utilizados porque elevam a glicemia ao promover resistência à insulina, competindo com seus receptores e inibindo sua ação. O diazóxido atua inibindo a secreção de insulina, estimulando a produção hepática de glicose e reduzindo o consumo de glicose pelos tecidos; a estreptozocina também pode ser empregada.

Ressecção como tratamento ideal

Embora o tratamento clínico possa ser necessário para estabilizar o paciente ou quando a cirurgia não é possível, ele visa ao controle da doença. A conduta ideal é a intervenção cirúrgica, que consiste na realização de pancreatectomia parcial.

A localização do tumor influencia a decisão técnica: lesões no corpo pancreático podem tornar a ressecção particularmente difícil ou inviável. Quando o insulinoma é removido e não existem metástases, o prognóstico é favorável, podendo ocorrer cura.

Gastrina e úlceras múltiplas

O gastrinoma promove produção e secreção excessivas de gastrina e ácido clorídrico (HCl). Por isso, os sinais clínicos estão relacionados ao sistema digestório e podem incluir gastrite e múltiplas úlceras. A apresentação clínica pode ser semelhante à pancreatite, o que dificulta o diagnóstico.

Exames de imagem podem identificar lesões com características de neoplasia, mas a confirmação depende da dosagem sérica de gastrina, da mensuração do pH gástrico e da avaliação endoscópica. O gastrinoma possui prognóstico desfavorável e é de difícil tratamento em razão de seu alto potencial invasivo e metastático.

Investigar e tratar gastrinoma

A investigação começa com a endoscopia alta, que permite acessar o estômago, atravessar o esfíncter pilórico e alcançar o duodeno, possibilitando a identificação de úlceras. O tratamento inicial das alterações gástricas pode incluir protetores gástricos, mas essa medida isolada pode não impedir a progressão da doença.

A ressecção cirúrgica pode ser considerada conforme a localização e a extensão do tumor. A presença de múltiplas úlceras com risco de perfuração indica a necessidade de ressecção cirúrgica; nesse contexto, a gastrectomia tem como finalidade reduzir a área de tecido produtor de gastrina e ácido clorídrico (HCl).

Sobrevida orienta a decisão

A sobrevida corresponde ao tempo médio durante o qual uma pessoa ou um animal permanece vivo após o diagnóstico de uma doença oncológica. Na oncologia, a sobrevida é conceituada como o tempo médio em que o indivíduo ou animal permanece vivo após o diagnóstico de uma neoplasia. Em tumores adrenais, foi mencionada sobrevida média de aproximadamente 50 dias após o diagnóstico quando não se realiza cirurgia, em comparação com cerca de 170 dias quando o paciente é submetido ao procedimento.

A decisão terapêutica deve ser compartilhada com o responsável, considerando prognóstico, custos de exames, avaliação histopatológica, medicamentos, quimioterapia, internações e necessidade de cuidados prolongados.

Acesso e manipulação pancreática

Na cirurgia pancreática, a localização orienta o acesso, mas o cuidado técnico com o órgão é central para reduzir consequências inflamatórias.

1. Etapa: Localize o pâncreas na região abdominal cranial; ele pode estender se à região hipocondríaca direita.
2. Etapa: Realize o acesso por celiotomia mediana pré umbilical.
3. Etapa: Evite a manipulação pancreática, pois qualquer estímulo pode provocar liberação de enzimas digestivas e desencadear inflamação.
4. Etapa: Considere que, mesmo sem pancreatite antes do procedimento, algum grau de pancreatite pode ocorrer como consequência da manipulação.

Escolha do fio pancreático

A escolha do material de sutura pancreática deve considerar a presença de enzimas digestivas e a produção intensa de secreções. Por isso, recomenda se o uso de fio monofilamentar, absorvível e sintético; fios multifilamentares podem favorecer o acúmulo de secreções e a inflamação.

A agulha deve ser atraumática, pois não é necessária uma agulha de grande potência para a secção do tecido pancreático.

Biópsia e ressecção marginal

Na biópsia pancreática, realiza se a abertura do mesentério ao redor do órgão, que se encontra envolto pelas folhas mesentéricas. Quando existe uma lesão bem delimitada em uma margem, pode se remover uma pequena porção do tecido após a hemostasia dos vasos e ductos.

Para ressecções maiores, realizam se a abertura, a hemostasia dos vasos pancreáticos de maior calibre e a ressecção da porção afetada.

Fechar a cápsula pancreática

O pâncreas possui uma cápsula que deve ser considerada durante a ressecção. Após a incisão, a cápsula é retraída e posteriormente suturada sobre a borda do parênquima remanescente.

A sutura da cápsula permite fechar novamente o tecido e constitui parte do princípio técnico da pancreatectomia parcial. Apesar de parecer simples, o procedimento é delicado devido à presença de ductos, vasos e enzimas digestivas.

Dissecção videolaparoscópica focal

Na pancreatectomia videolaparoscópica, instrumentos de energia podem auxiliar na hemostasia e na dissecação. O insulinoma pode aparecer como uma pequena massa bem delimitada, com menos de um centímetro.

A técnica exige a liberação completa do polo pancreático em relação ao mesentério, seguida da dissecção ao redor do pâncreas antes da secção do tecido. Durante esse passo, devem ser preservadas as relações com a veia porta, veia cava, aorta e veia esplênica.

Pâncreas e vasos esplênicos

A porção esquerda do pâncreas mantém relação vascular profunda com o baço. A irrigação dessa região depende de artérias e veias esplênicas, o que torna especialmente importante o cuidado durante a esplenectomia.

Por isso, as ligaduras vasculares esplênicas devem ser aplicadas com cautela. A preservação desses vasos é essencial para evitar comprometimento pancreático e esplênico.

Energia para hemostasia e corte

Algumas pinças de energia bipolar possuem uma lâmina de corte entre suas extremidades. Assim, o instrumento permite aplicar energia para promover a hemostasia e, posteriormente, realizar o corte.

Essa função otimiza a dissecação e a ressecção, especialmente quando é necessário preservar vasos adjacentes. Quando não há lâmina integrada, é necessário utilizar posteriormente uma tesoura para completar a secção.

Manejo da pancreatite pós operatória

A pancreatite pós operatória pode surgir após procedimentos pancreáticos, mesmo quando não estava presente inicialmente. Como não se configura primariamente como um processo infeccioso, o tratamento fundamenta se no controle da dor e na analgesia adequada. A fluidoterapia é uma conduta terapêutica essencial.

Anti inflamatórios não constituem a principal escolha para o controle da pancreatite. O uso de antibióticos pode ser minimizado quando não há evidência de processo infeccioso, embora a decisão deva considerar o sistema digestório e a profilaxia. Em pacientes com insulinoma, o controle da glicemia é particularmente importante.

Quando surge insuficiência pancreática

A insuficiência pancreática pode se desenvolver clinicamente após a remoção cirúrgica de mais de 80% do parênquima pancreático. Uma pancreatectomia extensa pode reduzir a função pancreática a um nível insuficiente.

Nessa situação, pode ser necessária reposição de insulina e de glucagon, conforme as necessidades do paciente e as alterações metabólicas observadas.

Origem do excesso de cortisol

Para raciocinar sobre o excesso de cortisol, comece pela origem e pela relação entre hipófise, adrenal e riscos cirúrgicos.

O excesso de cortisol pode ter origem hipofisária e repercussões biliares, vasculares e perioperatórias.

Três formas de hipercortisolismo

Além das formas ACTH dependentes, o hipercortisolismo pode ser ACTH independente. O hipercortisolismo ACTH independente é causado por tumores primários da glândula adrenal, tanto funcionais quanto não funcionais. Assim, os tumores adrenais podem ser funcionais ou não funcionais.

Outra possibilidade é o hipercortisolismo iatrogênico, causado pelo uso de corticosteroides. Por isso, identificar a causa primária é essencial antes de escolher o tratamento; uma alteração adrenal, isoladamente, não significa que a origem do excesso de cortisol esteja na adrenal.

Cortisol elevado aumenta riscos

Quando um animal com hipercortisolismo precisa de mastectomia ou outro procedimento, os corticosteroides interferem na inflamação e na cicatrização. O excesso de corticoides eleva a quantidade de células e plaquetas na circulação sanguínea, e animais com hipercortisolismo frequentemente apresentam trombocitose.

Esse aumento pode favorecer a formação de coágulos e trombos. A formação de coágulos e trombos é uma complicação sistêmica relevante no contexto cirúrgico, podendo levar a complicações graves e até à morte, independentemente da doença ou da cirurgia primária.

Tumores que mimetizam a síndrome

Alguns tumores podem produzir efeitos que mimetizam doenças endócrinas. Tumores de células da granulosa podem estimular secundariamente alterações semelhantes ao hipercortisolismo e também podem estar associados a hiperadrenocorticismo oculto. Tumores ovarianos podem estimular secundariamente o desenvolvimento de hipercortisolismo.

Também pode ocorrer produção de testosterona por tumor adrenal em gato castrado. Esses exemplos mostram que tumores de diferentes origens podem mimetizar efeitos sistêmicos de doenças endócrinas ou induzir alterações secundárias; por isso, a localização anatômica e os efeitos sistêmicos devem ser considerados durante a investigação.

Quando indicar adrenalectomia

A adrenalectomia não é indicada para todos os casos de hipercortisolismo. A maioria das ocorrências é hipofisária e pode responder ao tratamento farmacológico.

Quando a hipófise produz ACTH em excesso, ambas as adrenais podem aumentar de volume por estímulo hormonal. Esse aumento pode corresponder a hipertrofia glandular, e não necessariamente a um tumor adrenal irregular. A decisão cirúrgica depende da etiologia, da função tumoral, da resposta aos fármacos e da avaliação geral do paciente.

Integrar cortisol, ACTH e imagem

A investigação inclui exames laboratoriais, exames de imagem e testes específicos para determinar a produção de cortisol e de ACTH. Testes laboratoriais específicos avaliam os níveis de produção de cortisol e de ACTH.

Os exames de imagem auxiliam na avaliação do tamanho, da forma e da localização das adrenais, além de ajudarem a diferenciar aumento glandular de massa irregular. A decisão de operar deve integrar os achados clínicos, laboratoriais e de imagem.

Adrenais junto aos grandes vasos

As adrenais mantêm relação direta com grandes vasos. A adrenal direita está intimamente relacionada à veia cava, enquanto a adrenal esquerda apresenta acesso relativamente mais simples. Essa diferença anatômica deve orientar o planejamento e a dissecção cirúrgica.

A veia frênico abdominal percorre a região da glândula e A veia frênico abdominal passa por baixo da veia cava. Por isso, deve ser identificada durante o procedimento. Para a remoção da adrenal, é necessário realizar ligaduras nos vasos de entrada e de saída, geralmente uma de cada lado da glândula, antes da liberação completa.

Escolher o acesso cirúrgico

A escolha do acesso depende do tamanho e da localização da massa. A celiotomia mediana pode ser pré umbilical ou retro umbilical; em animais com tórax profundo ou quando a exposição é insuficiente, a incisão paracostal caudal à 13ª costela é associada à celiotomia mediana.

Como alternativa, o acesso lombar permite alcançar diretamente os rins e as adrenais. Nesse acesso, o paciente permanece em decúbito lateral, em vez de decúbito dorsal.

Ligadura e dissecção adrenal

No acesso convencional, os vasos são visualizados longitudinalmente: o rim fica lateralmente e a adrenal situa se entre as estruturas vasculares. Para liberar a glândula, realizam se duas ligaduras vasculares, uma próxima ao rim e outra próxima à veia cava, permitindo a dissecção e a remoção da glândula adrenal.

A dissecção pode ser feita com instrumentos de energia, mantendo os cuidados gerais de hemostasia. Nos acessos alternativos, as estruturas aparecem em orientação perpendicular, o que modifica sua exposição e a abordagem cirúrgica.

Liberar a adrenal com segurança

Na adrenalectomia videolaparoscópica, pode se utilizar uma pinça de energia sem lâmina integrada associada a uma tesoura para a secção progressiva. As adrenais, assim como os rins, localizam se no retroperitônio, por isso a dissecção deve ser cuidadosa.

Em tumores pequenos, identifica se a veia frênico abdominal e realiza se inicialmente a hemostasia do ramo lateral, seguida pela do ramo medial. A glândula é então liberada progressivamente de suas relações laterais e mediais, mantendo a veia cava sob visualização constante.

Remover massas sem disseminar

Quando há suspeita de câncer, a massa adrenal pode ser removida utilizando se um dedo de luva ou outro dispositivo de coleta, evitando o contato direto e facilitando a retirada do tumor. Essa proteção é especialmente relevante quando existe risco de ruptura, disseminação ou contaminação do campo cirúrgico.

A escolha da técnica deve considerar o tamanho da massa, sua relação com os vasos e a possibilidade de invasão da veia cava.

Trilostano e monitoramento contínuo

Nos pacientes com hipercortisolismo funcional, o tratamento medicamentoso pode incluir trilostano. Nesse contexto, o trilostano é a principal opção de tratamento medicamentoso para pacientes com hiperadrenocorticismo ou hipercortisolismo funcional.

O uso exige monitoramento contínuo, pois a medicação é onerosa e podem ocorrer modificação do quadro clínico, piora da doença ou necessidade de hospitalização. A resposta farmacológica deve ser acompanhada por exames e pela avaliação dos sinais clínicos, considerando a possibilidade de tratamento cirúrgico quando houver indicação.

Indicação da hipofisectomia

A hipofisectomia é indicada para o tratamento de tumores hipofisários classificados como microadenomas. Os microadenomas são definidos como tumores com menos de um centímetro.

A hipófise é formada pela neuro hipófise e pela adenohipófise e localiza se na sela túrcica, situada acima do osso esfenóide. O acesso cirúrgico pode ser realizado pela cavidade oral, através do osso esfenoide, mediante osteotomia que permite alcançar a região da sela túrcica.

Acesso transoral e ressecção

A sequência começa pelo acesso transoral, avança até a identificação e remoção do tumor e considera a complexidade anatômica do crescimento adjacente.

1. Etapa: Realize o acesso cirúrgico à hipófise na sela túrcica pela via transoral, com osteotomia do osso esfenóide a partir da cavidade oral.
2. Etapa: Faça a secção óssea e a abertura das meninges para alcançar a região hipofisária.
3. Etapa: Identifique o tumor e remova o por ressecção.
4. Etapa: Quando necessário, aplique a técnica de debulking, que consiste na ressecção e remoção progressiva do tumor por separação e fragmentação.
5. Etapa: Considere que o crescimento do tumor para áreas adjacentes pode aumentar a complexidade do procedimento.

Reconstruir após a ressecção

O fechamento reconstrói o acesso em uma sequência que preenche o espaço morto, protege a área e auxilia a síntese tecidual.

1. Etapa: Após a remoção do tumor, não deixe o espaço criado aberto.
2. Etapa: Utilize tecido adiposo para preencher o espaço morto.
3. Etapa: Coloque uma placa e reconstrua a mucosa oral com enxerto.
4. Etapa: Aplique, se necessário, cola cirúrgica de acrilato para auxiliar o fechamento.
5. Etapa: Use a coloração azul da cola para facilitar a visualização do produto durante sua aplicação.

Sobrevida e decisão compartilhada

Estudos realizados no Brasil avaliaram a hipofisectomia em cães com tumores hipofisários. Em um trabalho, cinco dos 26 animais morreram cinco dias após o procedimento; entre os demais, observou se remissão por mais de três meses e sobrevida de pelo menos um ano. Em outro estudo, 57 cães obtiveram cura e permaneciam bem cinco anos após a cirurgia.

A decisão terapêutica deve considerar também o tratamento clínico: o custo em 5 anos abrange gastos com medicação, idas ao veterinário, internação e exames. Por isso, esses resultados devem ser comparados com a duração, os custos e as limitações do tratamento medicamentoso, permitindo que o responsável participe de uma decisão terapêutica informada.