Reanimação Cardiopulmonar em Cães e Gatos

RCP veterinária: do reconhecimento ao pós parada

Esta aula apresenta a RCP veterinária a partir das diretrizes RECOVER 2024, organizando o atendimento como um sistema que começa na prevenção e no preparo da equipe e avança até os cuidados pós parada. O objetivo primário é obter o retorno à circulação espontânea (ROSC), sem confundi lo com a sobrevivência até a alta. Ao longo do percurso, você integrará reconhecimento rápido, compressões e ventilação de qualidade, distinção entre ritmos chocáveis e não chocáveis, uso criterioso de fármacos, desfibrilação e correção de causas reversíveis. A monitorização orienta a qualidade da reanimação e ajuda a reconhecer o ROSC, que exige transição imediata para acompanhamento clínico seriado e prevenção de nova deterioração.

Diretrizes RECOVER e domínios da RCP

As diretrizes de reanimação cardiopulmonar (RCP) em cães e gatos foram atualizadas em 2024 pela iniciativa Recover. A diretriz RECOVER é composta por recomendações clínicas baseadas em evidências, fundamentadas em artigos científicos e na experiência de especialistas. A primeira diretriz de RCP é a diretriz RECOVER. Em comparação, a diretriz antiga de RCP tinha poucas recomendações, enquanto a diretriz atual possui 90 recomendações clínicas. O conteúdo aplica se às duas espécies: cães e gatos.

As recomendações são organizadas nos domínios de preparo e prevenção, suporte básico à vida, suporte avançado à vida, monitorização e cuidados pós parada. Essa organização estrutura a abordagem da RCP desde a preparação até o acompanhamento após a parada.

ROSC não equivale à sobrevivência

O objetivo primário da RCP é obter o retorno à circulação espontânea (ROSC). Entretanto, ROSC não equivale à sobrevivência: em humanos, a maioria das pessoas que sofrem parada cardíaca consegue retorno à circulação espontânea, mas isso não significa sobrevivência.

Em cães, 28% a 40% dos que sofrem parada cardiorrespiratória conseguem retorno à circulação espontânea, embora isso não signifique necessariamente sobrevivência até a alta hospitalar. A sobrevida até a alta permanece baixa, com estimativas de 5% a 7% em cães e de 1% a 19% em gatos. A ausência de registros clínicos completos na medicina veterinária dificulta a realização de estudos observacionais abrangentes.

Por que a sobrevida permanece baixa

A menor sobrevida em comparação com a medicina humana relaciona se à falta de treinamento, à disponibilidade insuficiente de equipamentos, ao tamanho dos pacientes e à variação da conformação torácica entre as espécies.

Há uma exceção importante: paradas perianestésicas, ocorridas durante o período intraoperatório ou intra anestésico, apresentam aproximadamente 15 vezes mais chance de sobrevivência. Nesses casos, o paciente geralmente já está intubado, monitorizado e acompanhado por uma equipe preparada. Na unidade de terapia intensiva, por outro lado, a maioria das paradas observadas apresentou evolução fatal.

Prevenção e liderança na RCP

A melhor forma de evitar a parada cardiorrespiratória é prevenir que o paciente entre em PCR, pois a chance de reversão após a parada é menor. Por isso, a UTI deve realizar treinamentos periódicos, normalmente a cada seis meses, mantendo a equipe preparada para reconhecer riscos e agir rapidamente.

Durante a RCP, o cenário ideal é contar com um líder bem treinado e duas pessoas para as demais tarefas. O líder sempre emite as ordens e organiza a atuação da equipe; sem um líder, o prognóstico da RCP é pior.

Causas cardíacas e respiratórias

Na avaliação das causas associadas à parada, é importante distinguir os problemas cardíacos e torácicos: dependendo da situação, é mais provável ocorrer tamponamento cardíaco do que tamponamento torácico. O tromboembolismo pulmonar pode causar parada cardiorrespiratória e provocar uma dor terrível, enquanto o tromboembolismo coronariano pode gerar parada ao obstruir o fluxo sanguíneo do coração.

As causas respiratórias também podem rapidamente comprometer o paciente. A hipóxia causa PCR, e um paciente cianótico que chega à clínica pode parar. Da mesma forma, o desconforto respiratório pode levar à parada cardiorrespiratória.

Riscos metabólicos e terapêuticos

Além das causas cardíacas e respiratórias, a prevenção da PCR exige atenção às alterações sistêmicas. A hipotermia, mesmo durante 10 a 15 minutos, pode causar parada cardiorrespiratória. A acidose é identificada por meio da gasometria, e a hipercalemia também pode causar PCR, como no caso clássico do gato com potássio alto.

Os riscos cirúrgicos e terapêuticos também precisam ser considerados. Em cirurgias extensas, deve se ter cuidado com o tromboembolismo pulmonar, utilizando heparina em pacientes com hiperadrenocorticismo submetidos à adrenalectomia. Além disso, a administração errada de medicamentos, incluindo tóxicos, e a sepse também podem causar parada cardiorrespiratória.

Feedback que aprimora a equipe

O feedback após a RCP deve ser realizado sem julgamento, com o objetivo de aperfeiçoar a prática clínica. Erros como compressões excessivamente fortes, capazes de fraturar costelas, ou a execução inadequada da RCP devem orientar a melhoria do atendimento seguinte.

A presença de um líder de equipe bem treinado é fundamental: ele distribui as funções, emite ordens claras e confirma a administração de medicamentos, a ventilação e a realização de flushes.

Comunicação segura dos fármacos

A comunicação explícita reduz erros durante a RCP: a pessoa responsável deve informar o fármaco, a dose e a via de administração. Após a aplicação intravenosa, deve ser realizado um flush adequado para garantir que o medicamento alcance a circulação.

No caso da adrenalina administrada por uma torneira (acesso venoso), o flush é necessário para que o fármaco chegue à circulação e tenha efetividade; sem esse procedimento, a adrenalina não chega à circulação do paciente e não é efetiva. Sem esse procedimento, o fármaco pode permanecer no equipo ou na torneira extensora e não produzir efeito clínico.

Mapa dos 5 H e 5 T

Use os 5 T e 5 H como uma estrutura compacta para organizar a busca por causas reversíveis.

• Causas reversíveis: As causas de parada cardiorrespiratória são organizadas nos 5 T e 5 H. Em outras palavras, as causas de parada cardiorrespiratória incluem os 5 T's e os 5 H's, conforme o RECOVER 2024.
• 5 T: Entre os T estão tamponamento cardíaco, tóxicos, tromboembolismo pulmonar, trombose coronariana e outras causas obstrutivas ou traumáticas.
• 5 H: Entre os H estão hipóxia, hipovolemia, hipotermia, hipercalemia ou hipocalemia e acidose.
• Contribuintes adicionais: Também podem contribuir para a parada o politraumatismo, a anestesia, a overdose medicamentosa, o sangramento, a hipotensão não reconhecida e doenças graves.

Avaliação rápida e início imediato

O reconhecimento da parada cardiorrespiratória deve ser rápido, em aproximadamente 10 a 15 segundos. O paciente em parada cardiorrespiratória não responde a estímulos, e a avaliação inicial inclui responsividade, respiração e via aérea.

A prioridade é iniciar a RCP sem demora: as compressões torácicas não devem ser atrasadas, e a massagem cardíaca não deve ser atrasada, inclusive para procurar o pulso. Não se deve atrasar o início da RCP para procurar o pulso.

Sinais práticos de parada

Na avaliação rápida, reconheça os sinais e evite atrasos para iniciar as compressões.

• Sinais de parada: Apneia ou respiração agônica são sinais de parada cardiorrespiratória.
• Tempo de avaliação: A avaliação inicial deve durar menos de 10 segundos.
• Reconhecimento: O reconhecimento da parada cardiorrespiratória pode ser difícil, e atrasos de um a dois minutos são críticos para iniciar as compressões.
• Palpação do pulso: A palpação do pulso é mais rápida que a ausculta.
• Olhos centralizados: Olhos centralizados podem sinalizar a parada.

Mecânica das compressões e equipe

O objetivo do suporte básico de vida é sustentar o sistema cardiorrespiratório. Na bomba cardíaca, a compressão é realizada sobre os ventrículos e corresponde à sístole. Em tórax profundo, a compressão torácica, ou bomba torácica, não promove retorno venoso adequado.

A pressão de perfusão aumenta progressivamente com o início das massagens. Sem descompressão, não há perfusão cardíaca, e compressões muito lentas não produzem débito cardíaco adequado. Comprimir o coração vazio é prejudicial ao paciente. Em dupla, o segundo reanimador é responsável pela ventilação, e os reanimadores se revezam.

Primeiros passos diante do colapso

Diante de um paciente colapsado, reconheça rapidamente os sinais e comece o suporte básico sem atrasos desnecessários.

1. Etapa: Solicite ajuda imediatamente ao encontrar um paciente colapsado.
2. Etapa: Estimule o paciente e verifique a respiração.
3. Etapa: Inicie as compressões torácicas: se a respiração estiver ausente, irregular ou agônica, devem ser iniciadas as compressões torácicas.
4. Etapa: Priorize a RCP precoce: o benefício da RCP precoce supera o risco de iniciar compressões em um paciente que não esteja efetivamente em parada.
5. Etapa: Evite atrasos: a demora de minutos para confirmar a parada ou localizar equipamentos reduz significativamente a possibilidade de retorno à circulação espontânea.

Base e parâmetros das compressões

As compressões torácicas são o principal componente do suporte básico à vida e, juntamente com a ventilação, são basicamente a alma do suporte básico de vida. Esse suporte inclui compressões torácicas, ciclos externos e ventilação, que devem ser integrados na sequência da reanimação.

A frequência recomendada é de aproximadamente 100 compressões por minuto, podendo também ser expressa como 100 a 120 por minuto, 100 batimentos por minuto ou simplesmente 100 por minuto. A profundidade deve corresponder a 1/3 a metade do diâmetro torácico.

Profundidade e recuo torácico

A profundidade das compressões depende da conformação torácica. Em geral, deve ser de 1/3 a metade do diâmetro do tórax, enquanto, em tórax mais largos, a profundidade deve ser aproximadamente um quarto do diâmetro torácico.

Após cada compressão, é necessário permitir o recuo completo do tórax. Essa descompressão permite o retorno venoso ao coração e garante o enchimento cardíaco. Compressões muito rápidas impedem o relaxamento ventricular, comprometendo esse processo.

Revezamento sem perder qualidade

1. Etapa: Substitua o responsável pelas compressões a cada dois minutos, pois a fadiga reduz progressivamente a qualidade da massagem.
2. Etapa: Mantenha as interrupções no menor tempo possível, idealmente abaixo de 10 segundos.
3. Etapa: Organize a troca para que as compressões sejam retomadas imediatamente.
4. Etapa: Após a retomada, são necessárias várias compressões para recuperar a qualidade anterior.

Posicionamento conforme o tórax

A maioria dos cães deve ser posicionada em decúbito lateral. A escolha do ponto de compressão depende da conformação torácica: em pacientes com tórax arredondado, a compressão é realizada na região mais larga do tórax, utilizando o mecanismo de bomba torácica.

Em pacientes com tórax profundo ou em quilha, a compressão deve ser realizada diretamente sobre o coração, geralmente na região correspondente ao quarto ou quinto espaço intercostal, utilizando o mecanismo de bomba cardíaca. Assim, há dois mecanismos de RCP: bomba torácica e bomba cardíaca. Não há evidência de superioridade do decúbito lateral direito ou esquerdo.

Mecânica corporal do socorrista

O socorrista deve posicionar se de modo que os ombros fiquem alinhados sobre as mãos e os cotovelos permaneçam estendidos e travados. Quando necessário, deve utilizar um banco para ficar acima da linha da mesa.

A força deve ser produzida com o auxílio da musculatura abdominal, reduzindo a fadiga dos braços. O movimento correto consiste em comprimir e permitir o retorno completo do tórax, sem flexionar repetidamente os cotovelos.

Técnicas para pacientes pequenos

Em pacientes pequenos, adapte a técnica de compressão ao porte e mantenha o foco na qualidade do movimento.

• Indicação: Em gatos, filhotes e cães pequenos, não se deve utilizar a mão inteira, pois isso pode causar fraturas de costelas.
• Técnicas: Existem três técnicas: compressão circunferencial com os dois polegares, compressão com uma mão e compressão utilizando a palma da mão.
• Escolha: A escolha depende do tamanho corporal, do conforto e da preferência do reanimador.
• Qualidade: Independentemente da técnica, a qualidade das compressões deve produzir aproximadamente 30% a 40% do débito cardíaco normal.

Ventilação após estabelecer a via aérea

A via aérea deve ser estabelecida sem atrasar as compressões. Quando o paciente não está intubado, deve se realizar a intubação assim que possível, inclusive em decúbito lateral ou dorsal. A intubação traqueal deve ser dominada em diferentes posições, incluindo decúbito lateral, dorsal e ventral, sendo a posição ventral a mais fácil. Em cães, a intubação endotraqueal é o método ideal para garantir ventilação eficaz; em cães braquicefálicos, o prolongamento do palato dificulta a intubação.

A ventilação deve ser coordenada com as compressões, mantendo os ciclos de dois minutos. A frequência ventilatória indicada é de aproximadamente 10 ventilações por minuto, ou uma ventilação a cada seis segundos. Após a intubação, o cuff deve ser inflado para manter a patência da via aérea e reduzir o escape de ar.

Alternativas quando não há intubação

Quando a intubação não está imediatamente disponível, pode se utilizar máscara e bolsa válvula, desde que a máscara esteja bem ajustada. Em cães, porém, a ventilação com máscara pode ser menos eficiente devido ao formato alongado do focinho, que dificulta a vedação lateral e favorece o escape de ar.

A ventilação boca focinho pode ser considerada quando o risco de exposição for baixo e o reanimador se sentir confortável. Se houver dois reanimadores, deve se priorizar a intubação.

Ritmo e prioridades da RCP

O suporte avançado de vida inclui monitoração, identificação rápida do ritmo cardíaco, obtenção de acesso vascular e administração de vasopressores, antiarrítmicos e reversores. A identificação do ritmo define se o paciente precisa de desfibrilação ou adrenalina, por isso os ritmos chocáveis devem ser reconhecidos antes do primeiro choque.

Em uma parada sem acesso venoso, a prioridade inicial é passar o desfibrilador; se não houver resposta à massagem, administra se adrenalina. A perfusão coronariana é necessária para que o coração volte a bater.

Vias de acesso e administração

• Via preferencial: O acesso intravenoso é preferencial na RCP.
• Acesso intraósseo: O acesso intraósseo pode ser utilizado quando necessário, mas é difícil de ser realizado rapidamente e entope com facilidade.
• Via intratraqueal: Quando não se consegue acesso vascular, a via intratraqueal é uma alternativa; nessa via, a dose de adrenalina deve ser aumentada em 10 vezes.
• Vias preferenciais: As vias preferenciais incluem o acesso intravenoso, o acesso intraósseo como alternativa e o acesso intratraqueal; nessa via, a dose de adrenalina deve ser aumentada em 10 vezes.
• Via intracardíaca: A administração intracardíaca de fármacos é contraindicada porque pode causar danos graves ou morte.
• Concentrações padronizadas: As concentrações dos medicamentos de emergência são padronizadas para evitar erros.

Cuidados críticos durante a RCP

A depressão respiratória por opioides exige reversão do opioide. Os reversores devem ser administrados conforme a suspeita de intoxicação, usando naloxona em caso de overdose por opioides.

Durante a RCP, a intubação é mais difícil. Na intubação de gatos, o uso de laringoscópio com luz também é difícil, o que exige atenção redobrada durante o procedimento.

Epinefrina: vasoconstrição e demanda miocárdica

Epinefrina e adrenalina são a mesma coisa e, na RCP, a epinefrina é o vasopressor de primeira linha. Seu efeito predominante é alfa adrenérgico, promovendo vasoconstrição intensa e direcionando o sangue da periferia para órgãos nobres, especialmente coração e sistema nervoso central.

Ela também apresenta efeitos beta adrenérgicos, aumentando o cronotropismo e o inotropismo. Porém, a epinefrina eleva o consumo de oxigênio miocárdico; por isso, torna se necessário fornecer oxigênio ao paciente. Em doses elevadas, pode agravar arritmias.

Dose baixa e intervalo da epinefrina

Na atualização de 2024, a dose alta de epinefrina deixou de ser recomendada. Nos ritmos não chocáveis, o vasopressor deve ser administrado a cada 3 a 5 minutos, utilizando adrenalina em dose baixa ou vasopressina na dose de 0,8 unidades/kg. A dose baixa de epinefrina é 0,01 mg/kg, repetida após outro ciclo de dois minutos quando não houver retorno à circulação espontânea.

Na emergência, os cálculos de doses devem ser rápidos, com uso de tabelas por peso; existe uma tabela de doses de medicamentos de emergência disponível na internet. A administração deve ocorrer junto a compressões de alta qualidade e ventilação adequada, pois o fármaco isoladamente não faz o paciente retornar à circulação. Mesmo que a causa ceda ao antídoto, a ordem da RCP deve ser mantida.

Vasopressina nos ritmos sem pulso

A vasopressina, também conhecida como hormônio antidiurético, é um potente vasoconstritor e agonista de receptores V1, sendo também conhecida pela sigla ADH. Esse efeito direciona o sangue da periferia para o sistema nervoso central.

Na RCP, a vasopressina pode ser utilizada como alternativa ou de forma intercalada com a epinefrina. Após a primeira desfibrilação, considera se a vasopressina ou a epinefrina se a vasopressina não estiver disponível. Após um ritmo chocável que não respondeu à desfibrilação, pode se considerar a vasopressina ou, caso ela não esteja disponível, a epinefrina. A vasopressina pode ser repetida a cada outro ciclo de dois minutos. A norepinefrina não é utilizada rotineiramente nesse contexto, pois requer infusão contínua. Nos ritmos não chocáveis com ausência de pulso, como assistolia ou atividade elétrica sem pulso, deve se utilizar fármacos como adrenalina ou vasopressina, além de antiarrítmicos se houver conversão para ritmo não chocado.

Atropina na bradicardia vagal

A atropina é um antimuscarínico indicada quando há suspeita de aumento do tônus vagal, especialmente em ritmos não chocáveis. Na RCP, a atropina é utilizada como antimuscarínico. Quando há suspeita de tônus vagal aumentado, a atropina pode ser considerada precocemente em cães e gatos. Isso inclui assistolia, atividade elétrica sem pulso ou bradicardia associada à estimulação vagal. Se o coração voltou a bater, mas ficou bradicárdico, administra se atropina.

Na RCP, não se costuma usar atropina; porém, em casos de bradicardia vagal, ela deve ser usada. A dose mencionada é de 0,04 mg/kg, e não há evidência para doses repetidas de atropina. A concentração de atropina é de 0,25 mg/mL; a escopolamina não substitui a atropina na recomendação apresentada. O reflexo oculocardíaco ocorre quando a compressão do olho ou de estruturas adjacentes estimula o nervo vago, podendo causar bradicardia ou parada cardíaca.

Classificação e prevalência dos ritmos

Os ritmos de parada cardíaca devem ser bem fixados, pois nem sempre é possível visualizá los bem. Durante as pausas nas compressões, deve se avaliar o ritmo cardíaco para diferenciar ritmos chocáveis de não chocáveis. Os ritmos chocáveis são a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular sem pulso.

Em cães, a maioria dos ritmos de parada é atividade elétrica sem pulso ( 23% ), seguida de assistolia e fibrilação ventricular ( 19% ). Em humanos, até 60% dos ritmos de parada são desfibriláveis, principalmente por fibrilação ventricular. Por isso, a obrigatoriedade do desfibrilador em cães caiu por terra, já que a maioria não apresenta ritmos chocáveis.

Reconhecimento no eletrocardiograma

Na assistolia, não há atividade elétrica, aparecendo uma linha reta no eletrocardiograma. Na atividade elétrica sem pulso (AESP), o ritmo parece sinusal, mas não há pulso; a curva de oximetria ajuda a diferenciar. Essa comparação é essencial: a atividade elétrica pode parecer organizada, mas a ausência de pulso define a AESP.

Na taquicardia ventricular sem pulso, os complexos são altos, mas não há pulso; verifica se a curva do oxímetro. Já a fibrilação ventricular apresenta atividade elétrica desorganizada, com ondinhas (ondas irregulares) no eletrocardiograma. A fibrilação ventricular pode ser confundida com assistolia, por isso a análise cuidadosa do traçado é indispensável.

Choque e retomada das compressões

Na desfibrilação, siga esta sequência de decisão e segurança.

1. Etapa: A desfibrilação é indicada apenas para fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso.
2. Etapa: Diferencie, na fibrilação ventricular, a onda fina da onda grossa.
3. Etapa: Verifique se há desfibrilador disponível; se houver fibrilação ventricular e não houver desfibrilador disponível, não é possível reverter o ritmo.
4. Etapa: Realize a desfibrilação em ambiente clínico, mantendo as compressões enquanto o desfibrilador é preparado.
5. Etapa: Afaste toda a equipe durante a aplicação do choque e verifique visualmente que ninguém está em contato com o paciente ou com a mesa.
6. Etapa: Retome imediatamente as compressões após o choque, sem interrupção prolongada para reavaliar o ritmo.

Energias por tipo de desfibrilador

A energia do choque é medida em joules (J) e expressa em J/kg. No desfibrilador bifásico, o primeiro choque é de 2 J/kg e o segundo choque é o dobro, ou seja, 4 J/kg. Para o desfibrilador monofásico, o primeiro choque é de 4 J/kg e o segundo choque é de 8 J/kg. O desfibrilador bifásico é preferível por apresentar menor probabilidade de lesão.

A energia deve ser aumentada nos choques subsequentes quando o choque anterior não for eficaz.

Antiarrítmicos para ritmos refratários

Quando a fibrilação ventricular ou a taquicardia ventricular sem pulso permanece refratária após dois choques, deve se considerar terapia antiarrítmica. Em cães, a lidocaína é administrada na dose de 2 mg/kg por via intravenosa, enquanto em gatos deve se ter cuidado especial por serem muito sensíveis a esse fármaco.

Na RCP, a amiodarona, na dose de 5 mg/kg, é indicada; antigamente, o polissorbato 60 presente em sua formulação era tóxico, mas foi substituído, tornando a mais segura. Para reduzir uma frequência cardíaca muito alta, podem se utilizar betabloqueadores, que atuam como “freio” no coração; o esmolol é administrado em dose de ataque de 0,5 mg/kg, seguido de infusão contínua.

Hipercalemia: ECG e estabilização

O cálcio não deve ser administrado rotineiramente durante a RCP, exceto quando houver indicação específica, como hipocalcemia, porque é essencial para a contração cardíaca. Alterações graves do potássio devem ser corrigidas, especialmente a hipercalemia observada em gatos com obstrução urinária. Por isso, o potássio deve ser corrigido em alterações graves, e a hipercalemia (potássio alto) é particularmente perigosa.

No eletrocardiograma, a hipercalemia pode ser sugerida por uma onda T apiculada. Na hipercalemia grave, por exemplo, com potássio de 8 mEq/L, ocorre progressão com achatamento da onda T, ausência da onda P, alargamento do complexo QRS e evolução para parada cardiorrespiratória. O gluconato de cálcio pode ser utilizado para estabilizar a membrana cardíaca. Na hipercalemia grave, administra se gluconato de cálcio para estabilizar a membrana celular e permitir a recuperação do paciente.

Quando considerar bicarbonato

O bicarbonato não deve ser utilizado rotineiramente. Pode ser considerado em RCP prolongada, particularmente após 10 a 15 minutos, quando se presume acidose metabólica importante, ou quando o pH for inferior a 7. A decisão deve basear se na avaliação gasométrica, pois a administração sem conhecer o estado ácido básico pode ser inadequada.

A gasometria permite dosar o potássio rapidamente, enquanto o exame de sangue demora mais. Na acidose metabólica grave (pH menor que 7) durante RCP prolongada, pode se considerar bicarbonato de sódio na dose de 1 mEq/kg.

Oxigênio: benefício e toxicidade

O objetivo da suplementação de oxigênio é aumentar a disponibilidade de oxigênio aos tecidos. O objetivo da RCP é aumentar a disponibilidade de oxigênio e a perfusão do paciente.

Durante a RCP, pode se utilizar oxigênio a 100%, mas a ventilação não deve ser atrasada pela ausência de oxigênio suplementar. Após o retorno à circulação espontânea, a oxigenoterapia deve ser ajustada, pois a exposição prolongada ao oxigênio a 100% também pode ser tóxica.

Oximetria Exige Avaliação Integrada

Na prática, a oximetria deve ser interpretada junto com as frequências respiratória e cardíaca e com a pressão arterial, pois o oxímetro sozinho pode induzir a erro. Um paciente com saturação de 100% e pressão 33 pode estar em pior condição do que outro com saturação de 91% e pressão 83.

Na monitorização da saturação, também se observa a curva de pletismografia. Quando a oximetria de pulso não é confiável, devem ser avaliados outros parâmetros, como pulso, pressão arterial, eletrocardiograma e lactato.

Capnografia e Pressão Arterial

Durante a avaliação, a capnografia deve ser medida continuamente para guiar a qualidade da RCP, utilizando sensores mainstream ou side stream. Em pacientes anestesiados, a capnografia normalmente fica entre 35 e 45 mmHg.

A pressão arterial deve ser monitorada continuamente durante a anestesia e pode ser medida por qualquer método, direto ou invasivo. Entre esses métodos, o invasivo é o mais fidedigno, enquanto o oscilométrico apresenta pequena variação em relação a ele.

Arritmias e Avaliação Pós RCP

Na avaliação do ritmo, a monitoração contínua do eletrocardiograma é importante na anestesia para identificar arritmias. Algumas arritmias, porém, podem ser identificadas pela ausculta com estetoscópio, sem necessidade do eletrocardiograma.

Após a RCP, quando o paciente é estabilizado, realiza se gasometria com sangue arterial. Isso requer a coleta de sangue arterial após a estabilização para realizar a gasometria.

ETCO₂ como guia da RCP

A capnografia confirma a intubação: leituras de ETCO 2 acima de 12 mmHg sugerem a posição correta do tubo traqueal. Durante a RCP, ela também fornece uma medida indireta do fluxo sanguíneo e do débito cardíaco.

Na leitura da qualidade da RCP, busca se ETCO 2 de pelo menos 18 mmHg em cães e superior a 15 mmHg em gatos, valores associados a melhor prognóstico. A queda da curva de CO 2 acompanha a redução do débito cardíaco, relacionando a curva à perfusão durante as compressões.

Pressão e ritmo durante as pausas

Quando viável, a pressão arterial contínua permite identificar hipotensão e avaliar a eficácia das compressões. A pressão invasiva fornece valores sistólicos, diastólicos e médios, oferecendo uma leitura mais completa da pressão durante a RCP.

O eletrocardiograma deve ser utilizado para identificação do ritmo, mas os artefatos produzidos pelas compressões podem dificultar a interpretação. Por isso, o ritmo deve ser avaliado principalmente durante as pausas breves dos ciclos, quando a leitura tende a ser mais adequada.

Pulso, gasometria e ritmo

Durante a RCP, o pulso pode ser avaliado por palpação ou por Doppler vascular, oferecendo métodos complementares para acompanhar a perfusão. A gasometria geralmente é obtida após a estabilização inicial, para avaliar o estado ácido básico.

A fibrilação ventricular deve ser diferenciada de outras alterações, inclusive da fibrilação fina e da assistolia. Essa distinção evita a classificação incorreta do ritmo e, consequentemente, o tratamento inadequado.

Quando mudar para compressão interna

A compressão cardíaca interna deve ser considerada quando a RCP externa não é eficaz ou quando não se consegue realizar compressão cardíaca externa.

Essa mudança de abordagem pode ser necessária diante de efusão pleural importante, efusão pericárdica, tamponamento cardíaco, deslocamento dos órgãos abdominais para o tórax, movimento do diafragma durante toracotomia e fraturas de costelas que impeçam compressões externas adequadas. A técnica também é indicada em casos de hérnia diafragmática.

A técnica permite compressão direta do coração e pode produzir pressões mais efetivas. A massagem cardíaca interna é mais efetiva que a externa; durante o procedimento, a pressão arterial média era de 40 a 200 mmHg, indicando RCP efetiva.

Desfibrilação interna em baixa energia

A desfibrilação interna também pode ser realizada durante a abordagem aberta do coração. A energia utilizada é aproximadamente dez vezes menor que a empregada na desfibrilação externa.

A aplicação exige equipamentos e condições específicas para garantir segurança e permitir o controle do ritmo.

Sinais que confirmam o ROSC

O reconhecimento do ROSC combina sinais de pulso, capnografia e atividade cardíaca durante a massagem cardíaca.

1. Etapa: Reconheça o retorno à circulação espontânea (ROSC) durante a massagem cardíaca pela presença de pulso arterial distinto das compressões, pelo início de uma curva de capnografia mais alta e pela identificação de atividade cardíaca efetiva.
2. Etapa: Confirme o ROSC quando houver impulso arterial palpável; a presença de impulso arterial palpável confirma o ROSC.
3. Etapa: Suspenda as compressões quando o pulso retornar: Quando o pulso retorna, as compressões devem ser suspensas.
4. Etapa: Interprete um aumento do ETCO 2 para valores superiores a aproximadamente 35 mmHg como possível indicador de retorno da circulação, especialmente quando associado a pulso palpável e atividade cardíaca organizada.

Monitoramento nas 72 horas pós parada

Após a confirmação do ROSC, o paciente deve retornar ao algoritmo de cuidados pós parada. Muitos pacientes que sofrem uma parada retornam à circulação espontânea, mas podem apresentar nova parada; por isso, é necessário monitorar o paciente e prevenir nova parada. Após a ROSC, também deve ser verificada a hiperglicemia.

Os cuidados pós parada incluem a monitorização seriada do lactato plasmático, que é um indicador de perfusão, e da creatina quinase. A creatinina deve ser avaliada para verificar a função renal, e a glicemia deve ser acompanhada de forma seriada; também devem ser avaliados outros parâmetros clínicos pertinentes. O acompanhamento deve estender se por pelo menos 72 horas, pois o paciente pode apresentar nova deterioração após o retorno inicial. Essa continuidade do cuidado é essencial para avaliar a perfusão e as repercussões metabólicas da parada.

Condições para suspender a RCP

A suspensão da RCP é uma decisão condicionada pela resposta, pela perfusão e pelo contexto clínico.

1. Etapa: Avalie a resposta e a perfusão: A suspensão da RCP pode ser considerada após aproximadamente 15 a 20 minutos sem resposta ou quando o ETCO 2 permanecer abaixo de 12 mmHg por mais de 15 minutos, sem débito adequado.
2. Etapa: Interprete a persistência da ausência de resposta: Após 15 minutos de RCP sem resposta, as lesões são graves e irreversíveis.
3. Etapa: Pondere a evolução clínica: Embora alguns pacientes possam retornar após períodos mais prolongados, a ausência persistente de resposta e de perfusão adequada está associada a lesões graves e potencialmente irreversíveis.
4. Etapa: Considere o contexto hospitalar: Em ambiente hospitalar, a equipe pode prolongar a tentativa até cerca de 30 minutos em situações selecionadas.

Dicas Para Provas