Aula 5 Toxoplasmose

Introdução à Toxoplasmose

O Toxoplasma gondii é uma espécie cosmopolita e o agente etiológico responsável por uma das zoonoses mais prevalentes em todo o mundo. A toxoplasmose é classificada como uma zoonose justamente por sua capacidade de ser transmitida de animais para seres humanos.

Atualmente, observa se uma alta prevalência sorológica na população, o que demonstra o amplo contato humano com o parasita, embora essa presença nem sempre esteja vinculada a manifestações clínicas da fase aguda.

Hospedeiros e Taxonomia

• Classificação Taxonômica: O Toxoplasma gondii pertence ao mesmo filo que o Plasmodium.
• Hospedeiro Definitivo: Felídeos, como gatos, tigres e onças, são os únicos que permitem a realização da fase sexuada do ciclo biológico.
• Hospedeiros Intermediários: Englobam seres humanos, aves e diversos mamíferos, como porcos, cabras e carneiros.
• Critério de Classificação: A definição entre hospedeiro definitivo ou intermediário é determinada pelo tipo de reprodução que o parasita realiza no organismo.
• Reservatórios: Termo utilizado para designar os hospedeiros intermediários uma vez que estejam parasitados.

Morfologia e Complexo Apical

A Maquinaria de Invasão e Formas Infectantes

O Toxoplasma gondii apresenta múltiplas formas em seu ciclo biológico, sendo que todas as formas observadas são capazes de causar infecções.

As formas infectantes do parasita são os taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos. Estas formas possuem uma estrutura especializada denominada complexo apical.

O complexo apical é composto por organelas como roptrias, micronemas e anéis polares, que desempenham o papel fundamental de garantir a invasão das células hospedeiras.

Fase Crônica: Bradizoítos e Cistos

Os bradizoítos, também referidos pelo sinônimo cistozoítos, são as formas evolutivas do Toxoplasma gondii que caracterizam a fase crônica da infecção. Eles podem ser encontrados em diversos locais do hospedeiro, incluindo a musculatura cardíaca, o tecido nervoso, a retina e a musculatura esquelética (como observado em ratos).

Essas formas parasitárias permanecem envoltas por uma membrana elástica, originada do vacúolo parasitóforo, que compõe o cisto tecidual. Esta estrutura desempenha um papel protetor fundamental, resguardando o parasita contra as investidas do sistema imunológico e a ação de medicamentos.

Oocistos e Estruturas de Resistência

Os oocistos são estruturas de resistência eliminadas por felídeos que abrigam os esporozoítos em seu interior.

Ciclo Biológico e Reprodução

1. Fases do Ciclo: O desenvolvimento biológico do Toxoplasma gondii é dividido em duas etapas distintas: a fase assexuada e a fase sexuada.
2. Fase Assexuada: Ocorre nos tecidos de diversos hospedeiros, como seres humanos, porcos, cabras, carneiros, aves e felinos.
3. Mecanismo de Endodiogenia: Processo de reprodução assexual no qual uma célula gera duas células filhas internamente.
4. Fase Sexuada (Coxidiana): Etapa exclusiva de felídeos, sendo visualizada apenas em gatos, especialmente nos jovens ou não imunes.

Ciclo Sexuado no Hospedeiro Definitivo

1. Ingestão e invasão: Após serem ingeridos, os bradizoítos chegam ao intestino do gato e invadem os enterócitos.
2. Reprodução assexuada: Processo inicial realizado no gato que antecede a fase de reprodução sexuada.
3. Liberação de merozoítos: Ocorre com o rompimento do enterócito infectado, liberando novas formas do parasita.
4. Diferenciação gamética: Os merozoítos se diferenciam em microgametas (masculinos) ou macrogametas (femininos).
5. Fecundação: A fusão entre os microgametas e macrogametas constitui a reprodução sexuada e resulta na formação de um oocisto.
6. Eliminação: O oocisto recém formado é imaturo e não possui capacidade de causar infecção imediata.

Esporogonia e Sobrevivência Ambiental

O oocisto representa a principal forma de resistência do Toxoplasma gondii no ambiente externo. Para se tornar infectante, ele deve passar obrigatoriamente pelo processo de esporogonia (ou esporulação), uma fase de maturação que exige a presença de oxigênio e envolve processos de meiose seguidos de mitose.

A dinâmica de liberação e maturação ocorre em etapas específicas: o gato elimina os oocistos ainda imaturos junto às fezes por um período de aproximadamente 20 dias. Uma vez no ambiente, o tempo mínimo de exposição ao oxigênio necessário para que a esporogonia se complete e o oocisto se torne infectante varia de 1 a 5 dias.

Após a maturação, os oocistos demonstram uma capacidade de sobrevivência excepcional. Devido à sua alta viabilidade ambiental, essas formas parasitárias podem permanecer infectantes na natureza por um intervalo de 12 a 18 meses.

Dinâmica da Infecção e Resposta Imune

• Período de incubação: intervalo variável que compreende o tempo entre a infecção e o surgimento dos primeiros sintomas.
• Período pré patente: tempo decorrido entre a infecção e o aparecimento das primeiras formas detectáveis do parasito, sendo de aproximadamente sete dias no gato após a ingestão de bradizoítos.
• Ativação celular: a interleucina 12 (IL 12) é responsável por induzir a ativação das células natural killer (NK) para o combate ao parasita.
• Óxido nítrico: principal agente responsável pela mortalidade e destruição do protozoário no sistema imunológico.
• Sinergismo imune: a produção de óxido nítrico é induzida pela ação conjunta entre o interferon gama e o TNF alfa.
• Destruição parasitária: processo mediado pela ação do óxido nítrico, TNF alfa e interferon, que resultam na morte do parasita.

Métodos de Diagnóstico Laboratorial

Estratégias de Identificação Direta e Indireta

O diagnóstico laboratorial da toxoplasmose pode ser realizado de forma direta ou indireta. Na fase aguda da infecção, é possível realizar a observação direta do parasita através da análise de sangue em lâmina com a coloração de Giemsa.

Atualmente, o padrão para o diagnóstico laboratorial é a sorologia via técnica de ELISA. Esse método utiliza uma placa com antígenos do Toxoplasma gondii aderidos ao fundo dos poços; os anticorpos presentes no soro do paciente ligam se a esses antígenos e são detectados por anticorpos conjugados a enzimas.

A sorologia baseia se na detecção de anticorpos IgG e IgM para indicar se a infecção é pregressa ou recente. O contato prévio com o parasita gera o que se chama de cicatriz sorológica, a qual é detectada nos testes imunológicos.

Interpretação de IgG e IgM

A confirmação de toxoplasmose aguda é estabelecida pela positivação do IgG em um intervalo de três semanas após a detecção de IgM positivo.

Transmissão Congênita

Relação Inversa entre Risco e Gravidade

A transmissão congênita constitui um dos mecanismos mais importantes da toxoplasmose, ocorrendo quando os parasitos atravessam a placenta e atingem a circulação fetal. A placenta funciona como uma barreira que se torna progressivamente mais permeável aos taquizoítos com o avanço da gestação.

A idade gestacional possui uma relação direta com a probabilidade de transmissão e a gravidade do quadro. No primeiro trimestre, a probabilidade de transmissão vertical é menor, porém a gravidade da infecção para o feto é alta. À medida que a gestação avança, a chance de transmissão aumenta, podendo chegar a quase 90% no terceiro trimestre, enquanto a gravidade da doença fetal diminui.

Sequelas e a Tétrade de Sabin

• Tétrade de Sabin: Conjunto de manifestações clássicas da toxoplasmose congênita que inclui coriorretinite, calcificações intracranianas, hidrocefalia e microcefalia (ou macrocefalia).
• Coriorretinite: Lesão de fundo de olho observada em 90% dos casos de infecção congênita.
• Gravidade no primeiro trimestre: Período de maior risco para o feto devido à interferência do parasita na organogênese, resultando em uma frequência de aborto dez vezes maior do que em gestantes não infectadas.
• Manifestações no segundo trimestre: A infecção pode levar ao aborto, nascimento prematuro ou ao desenvolvimento de anomalias graves.
• Infecção no terceiro trimestre: Caracteriza se por uma probabilidade muito alta de transmissão vertical, embora a gravidade imediata seja menor; os sinais clínicos podem se manifestar apenas anos após o nascimento.
• Mecanismo de transmissão: Os taquizoítos são as formas parasitárias que atravessam a placenta, enquanto os esporozoítos podem estar disseminados por diversos tecidos maternos.

Coriorretinite e Imunossuprimidos

Evolução Clínica e o Cenário Epidemiológico Brasileiro

A toxoplasmose congênita pode resultar em sequelas graves, como calcificações cerebrais, perturbações neurológicas e retardo psicomotor. Além disso, podem ocorrer alterações no volume do crânio, manifestando se como macrocefalia ou microcefalia.

Um ponto de atenção importante é que o indivíduo pode nascer sem anormalidades visíveis e desenvolver lesões oculares apenas meses ou anos após o nascimento. Essas lesões são causadas por taquizoítos que provocam necrose no tecido ocular.

No Brasil, a ocorrência de coriorretinite é considerada um padrão frequente, mesmo em infecções adquiridas na fase adulta por pessoas que não tiveram contato prévio com o parasito. A probabilidade de desenvolver essa condição é altíssima caso o sistema imunológico não controle a infecção, sendo observada em adultos com imunidade ineficiente.

Tratamento Medicamentoso (MS 2022)

1. Início da medicação: A conduta clínica orientada pelo Ministério da Saúde (2022) determina não aguardar o resultado do teste de avidez para iniciar o tratamento em casos de suspeita.
2. Tratamento até a 16ª semana: A Espiramicina é indicada como a medicação inicial para gestantes neste período.
3. Substituição após a 16ª semana: O esquema terapêutico deve ser trocado pelo esquema tríplice.
4. Componentes do esquema tríplice: Administração conjunta de Pirimetamina, Sulfadiazina e Ácido Folínico.
5. Proteção hematológica: Uso do ácido folínico para proteger a medula óssea e as células sanguíneas contra a pirimetamina, que atua como antagonista do ácido fólico.

Investigação Fetal e Amniocentese

1. Indicação e limitação da Espiramicina: após a 16ª semana de gestação, a espiramicina não é mais o tratamento indicado para casos agudos, pois, embora trate a mãe, não atravessa a barreira placentária para tratar o feto.
2. Realização da amniocentese: procedimento invasivo realizado preferencialmente entre a 18ª e a 30ª semana de gestação para verificar o parasitismo fetal; após esse período, é evitado pelos riscos, como a perda de líquido amniótico.
3. Diagnóstico laboratorial: utilização da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) no líquido amniótico coletado para identificar a presença de Toxoplasma gondii no feto.
4. Instituição do Esquema Tríplice: se o resultado do PCR for positivo, utiliza se o esquema tríplice para tratar o feto, devendo a medicação ser mantida até o final da gestação.
5. Monitoramento de efeitos colaterais: vigilância quanto ao uso da pirimetamina, que pode provocar aplasia de medula óssea tanto na gestante quanto no feto.
6. Finalização da conduta: o tratamento tríplice deve ser interrompido imediatamente após o nascimento da criança.

Conduta por Resultados Laboratoriais

Diretrizes baseadas no Ministério da Saúde (2022) para manejo da toxoplasmose gestacional.

Vias de Transmissão e o Surto de Santa Isabel

A epidemiologia da toxoplasmose baseia se principalmente no consumo de água e alimentos contaminados com oocistos, que podem estar presentes em diversas superfícies e no ar. Além disso, a ingestão de bradizoítos presentes na carne leva ao mesmo processo de infecção que a ingestão de oocistos.

Um dos episódios mais graves de transmissão hídrica ocorreu entre 2002 e 2003 na cidade de Santa Isabel do Ivaí, no Paraná. Na ocasião, mais de 400 pessoas em uma população de 9 mil habitantes apresentaram infecção aguda. O surto foi causado por um gato que vivia na estação de tratamento de água, resultando na contaminação da água tratada com fezes contendo oocistos de Toxoplasma.

Alimentos Críticos e Transmissão

• Morango: Considerado um dos alimentos mais críticos por ser um fruto rasteiro, cujas áreas de cultivo podem sofrer contaminação por fezes de gatos contendo oocistos.
• Carnes cruas ou mal passadas: Principal mecanismo de transmissão de bradizoítos pela ingestão de tecidos de animais como boi, carneiro e porco.
• Leite cru: Pode atuar como via de transmissão da toxoplasmose ao conter a forma taquizoíta do parasita.
• Contaminação cruzada: Ocorre quando utensílios, como facas, são utilizados em alimentos contaminados e, em seguida, em outros alimentos sem a devida higienização.
• Solo e areia: Profissionais como auxiliares de pedreiro apresentam risco elevado de infecção e sorologia positiva devido ao manuseio frequente de areia contaminada.
• Transmissão congênita e sanguínea: Pode ocorrer a passagem vertical do parasita ou a infecção por meio de sangue parasitado com taquizoítos.

Prevenção e Imunidade Felina

• Controle em carnes: Diferente do que ocorre na teníase, não existe inspeção de rotina em carcaças de boi para detectar cistos de Toxoplasma gondii.
• Manejo populacional felino: A literatura atual recomenda a castração como método de controle profilático, substituindo sugestões obsoletas de extermínio de gatos.
• Descarte de dejetos: A incineração de fezes de gatos é uma medida profilática citada na literatura, embora seja considerada pouco prática no cotidiano.
• Imunidade felina: Gatos que já são imunes ao Toxoplasma não liberam oocistos novamente, tornando desnecessário que gestantes se desfaçam de seus animais de estimação.
• Disseminação ambiental: Oocistos podem ser transportados por correntes de ar, água (incluindo a canalizada), chuva e insetos sinantrópicos, como moscas e baratas.
• Locais de risco: Caixas de areia e areia de construção são locais comuns de transmissão devido ao hábito de defecação dos gatos.
• Gestantes suscetíveis: Mulheres com sorologia negativa devem ser orientadas a evitar o consumo de alimentos crus (carne, leite), vegetais mal lavados e o contato com fezes de gatos.
• Conduta clínica inicial: Em gestantes com até 16 semanas e resultado IgM positivo/IgG negativo, deve se iniciar Espiramicina e repetir a sorologia em três semanas.

A Toxoplasmose no Gato

O felino como hospedeiro e vítima da infecção

Embora seja o hospedeiro definitivo, o gato é tanto vítima do parasita quanto o ser humano. A infecção nos felinos ocorre comumente pelo contato com oocistos presentes no ambiente ou pela ingestão de tecidos de presas e carnes contendo bradizoítos. O contato com o sangue de animais parasitados também é uma via de transmissão descrita.

As manifestações clínicas são mais evidentes em gatos jovens não imunes, sendo a diarreia um sintoma clássico. No entanto, a diarreia não é um sinal específico para o diagnóstico clínico da toxoplasmose. Em animais muito novos, o quadro pode se agravar, levando à morte por desidratação.

Após o período de eliminação de oocistos, o gato desenvolve imunidade e não volta a apresentar essa fase da infecção. De forma semelhante, os seres humanos também se tornam imunes ao Toxoplasma gondii após serem infectados.

A Toxoplasmose no Gato (cont. 2)

Dados coletados em um estudo realizado entre os anos de 2019 e 2022 apontam que uma em cada três pessoas apresenta sorologia positiva para toxoplasmose.

É importante notar que a existência de uma alta prevalência sorológica em uma população não significa, necessariamente, que esses indivíduos estejam na fase aguda da doença.

Dicas Para Provas