Políticas de Saúde

Sistemas de Saúde e Proteção Social

Nesta aula, exploraremos como os sistemas de saúde são estruturados a partir dos conceitos de proteção social e cidadania. Compreenderemos que a organização do cuidado reflete escolhas políticas, variando entre o modelo residual, o seguro social bismarckiano e a seguridade universal. Estudaremos a trajetória brasileira, que evoluiu de categorias profissionais restritas para a consolidação do SUS em 1988, definindo a saúde como um dever do Estado. Analisaremos as funções de financiamento, regulação e provisão, comparando o cenário nacional com referências internacionais como o NHS britânico e o modelo privado estadunidense. Por fim, discutiremos os desafios do sistema misto no Brasil, abordando o impacto do subfinanciamento crônico e a importância da rede pública na garantia de acesso em casos de alta complexidade.

O Conceito de Cidadania e a Saúde

Cidadania como Base da Saúde

O conceito de política de saúde possui uma relação direta com o conceito de cidadania, pois a formulação de qualquer política assistencial fundamenta se intrinsecamente nele. A cidadania pressupõe a inclusão do indivíduo em um arcabouço legal onde se compartilham direitos e deveres. Nesse cenário, o poder público, constituído pelos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, possui a atribuição de regulamentar os direitos e deveres dos indivíduos, estabelecendo as regras de convivência essenciais para a sociedade.

Dentro desse sistema, a cultura cívica se caracteriza como a base de cidadania de pertencimento e de regramentos. Ela exerce uma função normativa e visa estabelecer o princípio de justiça, norteando as diretrizes das políticas de assistência. Além disso, é fundamental compreender que as diferentes áreas das políticas sociais estão atreladas ao conceito de determinação social no processo de saúde e doença.

Etapas Essenciais para Elaborar Políticas Públicas

Para que a gestão pública funcione de maneira eficiente, é necessário compreender como as diretrizes de saúde são estruturadas na prática. A elaboração de uma política de saúde fundamenta se em sete aspectos importantes, sendo o primeiro deles a definição do objetivo da política. Esta etapa inicial é considerada crucial para delimitar as ações que serão desdobradas futuramente.

Ao estabelecer objetivos claros, o sistema garante que os elementos constitutivos dos direitos sejam respeitados, permitindo que o bem estar social seja alcançado de forma estratégica e organizada. Esse planejamento é o que conecta o regramento público às necessidades reais de assistência da população.

Os Três Pilares dos Direitos Cidadãos

A cidadania é o elemento central da democracia, assegurando que o indivíduo usufrua de três dimensões essenciais de direitos.

• Direitos Civis: contemplam a liberdade, a fé e a propriedade, variando conforme o grau de democracia ou autoritarismo da sociedade.
• Direitos Políticos: englobam a participação no poder político, manifestada pelo direito de eleger ou de ser eleito.
• Direitos Sociais: asseguram o patamar mínimo de bem estar econômico, segurança, saúde, moradia e alimentação.

Origens da Proteção Social e Cidadania

As Bases do Bem Estar e do Cuidado Estatal

A proteção social se origina a partir da necessidade de assegurar patamares mínimos de condições de trabalho e atenuar a miséria gerada pelo avanço do capitalismo e do processo de industrialização urbana, que evidenciaram profundas desigualdades e situações de miséria extrema em parcelas significativas da população. Este modelo de proteção social apresenta correlação com o conceito de cidadania, correspondendo aos direitos garantidores do status de cidadania e representando as garantias mínimas oferecidas a todos os cidadãos. Esse conjunto de direitos, por vezes referido sob o conceito de comunicação social, consolidou se sob a forma do Estado de Bem Estar Social (Welfare State) — mencionado também como Estado de 'First States' ou de 'Ministério Social' — estando relacionado à ideia de proteção social para tentar reduzir a desigualdade.

Por meio de sistemas de saúde, educação e assistência social, o Estado intervém de forma reguladora para reduzir as desigualdades sociais geradas pelo mercado. Essas ferramentas robustas funcionam como políticas voltadas à proteção coletiva, buscando manter um nível básico de dignidade e bem estar para o indivíduo perante o desenvolvimento industrial e econômico.

Modelos de Estado e Políticas Inclusivas

Variações Nacionais e Equidade no Acesso

Historicamente, na Inglaterra, surgiu o questionamento comunitário sobre unir forças para construir hospitais e oferecer assistência universal para todas as populações. Essa visão reflete se em políticas de saúde direcionadas a populações específicas, como a população negra, populações de florestas e regionais, que funcionam como políticas de assistência para reduzir desigualdades de acesso. Países caracterizados por políticas de maior inclusão e menor desigualdade social — como a Suécia, onde há menor propensão ou inexistência de desvio de financiamento público — teoricamente apresentam melhores condições de saúde para suas populações. Em contraste, políticas orientadas ao conceito de Estado mínimo investem e defendem menos as políticas sociais.

O Modelo de Assistência Social Residual

A Lógica Focalizada do Amparo Estatal

Existem três principais tipos de proteção social utilizados para analisar os modelos de sistemas de saúde. Um destes tipos é o modelo residual (também associado ao termo segurança social ), cujos valores dominantes são a liberdade, o individualismo e a igualdade de oportunidades (referida como 'verdade oportunidades'). Sob essa perspectiva, a intervenção do Estado é mínima e as políticas públicas direcionam se estritamente a grupos populacionais em extrema vulnerabilidade social ou situação de indigência. A maior parcela da população deve custear seus próprios serviços de saúde e educação no mercado privado.

Dentro dessa lógica, o acesso à habitação gerido pelo Estado é direcionado a pessoas com faixas de renda específicas por meio de programas assistenciais. O acesso aos programas estatais exige a comprovação documental de insuficiência de renda e de enquadramento em critérios rigorosos de elegibilidade, funcionando como uma política de caráter eminentemente assistencialista e focalizada. Em suma, a escolha por políticas de saúde voltadas ao conceito mínimo resulta em menor investimento e defesa de políticas sociais.

Seguro Social e o Modelo Bismarckiano

O Seguro Social e a Lógica Bismarckiana

O modelo de seguro social, também conhecido como bismarckiano, baseia se na proteção de categorias profissionais específicas mediante relações contratuais de contribuição financeira. Ressalte se que o modelo de seguro social, atribuído a Guilherme Marquilano na transcrição, teve sua origem na Alemanha. A Alemanha é apontada como exemplo de nação que passou pelas fases históricas dos sistemas de saúde, com marcos de seguro social referidos com as datas de 183 e 184 devido a erros de transcrição.

Pautado pelo princípio da solidariedade, o sistema prevê contribuições obrigatórias de trabalhadores e empregadores. O acesso aos benefícios e aos serviços assistenciais é estritamente vinculado à contribuição ativa ao sistema de previdência social. Nesse formato regulado, o cidadão só tem acesso à Previdência Social se houver um desconto percentual do seu pagamento destinado ao INSS, assemelhando se ao funcionamento histórico das CAPs e IAPs no Brasil.

Seguridade Social e o Modelo Universalista

Seguridade Social e o Modelo de Acesso Universal

O modelo de seguridade social ou universal fundamenta se no princípio de que a saúde e a proteção social constituem direitos inerentes a todos os cidadãos e um dever do Estado. Este modelo caracteriza se por fornecer ações de saúde e direitos para todos os indivíduos pertencentes àquela comunidade, abrangendo campos clássicos como a previdência, a assistência social, a educação e a habitação. Diferentemente dos modelos residuais e bismarckianos, os direitos são garantidos a todos os cidadãos pelo Estado sem a necessidade de comprovação de renda ou de contribuições prévias vinculadas ao trabalho.

O financiamento desse sistema provém majoritariamente de impostos gerais pagos por toda a sociedade. A defesa de tais políticas públicas estatais resulta em um Estado com custos mais elevados e maior incidência de impostos. No Brasil, o SUS se enquadra no modelo de seguridade social ao integrar as áreas de saúde, previdência e assistência social, acompanhado pela educação básica obrigatória — grupo que não inclui a educação superior — para formar uma rede de proteção universal e gratuita.

As Ondas de Evolução dos Sistemas

Os sistemas de saúde modernos se desenvolveram historicamente por meio de ações dos Estados voltadas para estratégias de proteção social. O desenvolvimento dos sistemas de saúde na Europa é caracterizado por três ondas históricas de enfrentamento.

1. Primeira Onda: A primeira onda dos sistemas de saúde europeus consistiu em iniciativas governamentais de caráter voluntário.
2. Segunda Onda: Desenvolvimento intermediário das políticas de proteção social.
3. Terceira Onda: A terceira onda de sistemas de saúde na Europa ocorreu no período pós Segunda Guerra Mundial, culminando na criação dos sistemas universais de saúde.

Configuração e Dinâmica dos Sistemas de Saúde

De modo abrangente, o conceito de sistema é definido como um conjunto de partes inter relacionadas e interdependentes que possuem um objetivo. Um sistema de saúde segue essa lógica, integrando componentes estruturais para atingir um propósito comum.

Por ser um sistema aberto, seu funcionamento assemelha se a uma engrenagem contínua, na qual alterações em um único componente repercutem em toda a estrutura assistencial. Essa dinâmica demonstra que ele não se caracteriza como um conjunto fechado.

A configuração e o desempenho de um sistema de saúde refletem diretamente as forças sociais, políticas e econômicas de um determinado contexto histórico e geográfico. Sob essa ótica, o sistema de saúde é definido como o conjunto de relações políticas, econômicas e institucionais responsáveis pela condução dos processos de saúde de uma população.

A Terceira Onda de Proteção Social

A configuração dos sistemas de saúde evoluiu através de fases estruturais distintas, adaptando se às necessidades políticas e sociais de cada época.

1. Primeira Onda: Período inicial de organização e surgimento dos primeiros modelos de assistência à saúde.
2. Segunda Onda: Expansão de marcos de seguro social, processo vivenciado pela Alemanha em sua trajetória histórica.
3. Terceira Onda: Instituição e consolidação dos sistemas universais de saúde, garantindo o direito ao acesso integral.
4. Maturação Sistêmica: A Espanha passa pelas três ondas de evolução dos sistemas de saúde ao longo do tempo.

A Relação entre Funções e Desempenho

A forma como o sistema de saúde se organiza influencia diretamente o seu desempenho, o que reforça que os modelos não são iguais entre si. Para o bom funcionamento, é essencial que os componentes de funções e o contexto social estejam alinhados, pois fatores como suficiência de financiamento e estabilidade econômica impactam diretamente a capacidade de resposta.

O sistema de saúde exige adaptação constante, já que a realidade de uma população influencia a aceitação de modelos, como os sistemas universais. Vale destacar que a melhoria da saúde coletiva não é o objetivo de todo sistema; modelos assistenciais e residuais, por exemplo, atendem apenas a um pequeno grupo em situação de vulnerabilidade.

Componentes de Cobertura, Recursos e Organização

Para se considerar a existência de um sistema de saúde em um país, é necessário que ele possua uma determinada estrutura. Os sistemas de saúde estruturam se a partir de três componentes essenciais: cobertura, recursos e organização.

• Cobertura: Define quais serviços são ofertados e quem tem o direito de acessá los, dividindo se em cobertura populacional e cobertura de serviços.
• Recursos: Abrangem o financiamento econômico, os recursos humanos, os serviços físicos (ambulatoriais ou hospitalares) e os insumos e tecnologias empregados.
• Organização: Representa o arranjo institucional no qual as organizações de saúde são compostas por ministérios, agências, clínicas, hospitais e diferentes estruturas que conduzem as atividades de saúde.
• Estratégia de Execução: O sistema de saúde utiliza como estratégia de execução as organizações, as regras e os serviços para alcançar resultados condizentes com a sua concepção de saúde.

O Financiamento das Funções do Sistema

Um sistema de saúde opera por meio de quatro funções capitais: a alocação de recursos financeiros, a gestão de serviços, a provisão de recursos e a regulação. Na alocação, organiza se a captação de verbas, que podem vir de impostos gerais em sistemas universais, contribuições sociais obrigatórias no modelo bismarckiano ou recursos privados diretos em seguros particulares.

A forma como os serviços são pagos impacta diretamente o custo e o comportamento do sistema. O modelo de fee for service, ou pagamento por produção, tende a estimular o volume de procedimentos, o que encarece os custos assistenciais. Em contrapartida, os orçamentos globais prospectivos focam no planejamento de recursos de acordo com a necessidade populacional, permitindo um controle financeiro mais previsível.

Regulação Assistencial e Trânsito do Usuário

A regulação assistencial organiza o percurso do paciente entre os diferentes níveis de complexidade, garantindo que o cuidado seja coordenado.

1. Acesso inicial: O usuário entra no sistema pela Atenção Primária à Saúde, que atua como porta de entrada e ordenadora do cuidado.
2. Classificação de serviços: A provisão de serviços é classificada em níveis de complexidade primária, secundária e terciária.
3. Definição de regulação: O sistema de regulação assistencial define a forma como as pessoas transitam pelas diferentes estruturas do sistema de saúde.
4. Direcionamento de casos: A regulação estabelece fluxos para encaminhar casos de maior complexidade por meio de um sistema de filas.
5. Contraste de modelos: No mercado privado, o paciente costuma ter acesso direto a especialistas, prescindindo do filtro regulatório da rede pública.

Ausência de Políticas Públicas no Império

A evolução da proteção social no Brasil mostra que, durante a colônia e o império, não havia políticas estruturadas pelo Estado. No período do Brasil Império, especificamente, reforça se que não existia nenhum tipo de política de saúde institucionalizada. O Estado priorizava interesses econômicos externos em detrimento do bem estar social local.

A assistência à saúde era predominantemente filantrópica, centralizada nas Santas Casas de Misericórdia e em ações de caridade religiosa. Nesse contexto, as intervenções governamentais eram restritas a medidas emergenciais diante de epidemias e surtos infecciosos que ameaçassem o comércio portuário e a economia exportadora.

Lei Eloy Chaves e a Era Vargas

Durante a Primeira República, o modelo de atenção à saúde manteve se de caráter assistencial residual e sanitarista campanhista, voltado para o controle de doenças endêmicas específicas que prejudicavam as exportações agrárias. A transição para um modelo estruturado ocorreu em 1923: a Lei Eloy Chaves marcou o surgimento do modelo de seguro social no Brasil, fundamentado na Previdência e com interface na saúde, ao criar as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs).

Na Era Vargas, as CAPs foram unificadas em Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) organizados por categorias profissionais. Nesse período da Era Vargas, houve o desenvolvimento da Segurança Social e o fortalecimento das caixas e dos institutos previdenciários. Além disso, Getúlio Vargas criou o Ministério da Saúde, mantendo inicialmente o atendimento direcionado a quem tinha pouco acesso e não pertencia ao INPS ou ao CIP.

A Declaração de 1948 ao SUS

A promulgação da Declaração Universal dos Direitos Humanos pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 1948 consolidou o entendimento global de que a saúde e o bem estar constituem direitos fundamentais que demandam ações protetivas dos Estados. No Brasil, contudo, a assistência médica permaneceu dividida entre o subsistema previdenciário (INPS/INAMPS), exclusivo para trabalhadores formais, e o subsistema de saúde pública, restrito aos indigentes.

Essa dualidade excludente foi superada após a Oitava Conferência Nacional de Saúde em 1986, que assentou as bases conceituais para a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). O sistema foi instituído pela Constituição de 1988 e regulamentado pelas Leis Orgânicas da Saúde, consolidando a transição para um modelo de seguridade social universal e gratuito.

Relações e Funções de Suporte Material

A compreensão técnica de uma rede de cuidado exige observar a interação entre seus pilares fundamentais e a eficiência na gestão dos recursos disponíveis.

• Componentes principais: o sistema de saúde estruturado é dividido em três componentes principais: cobertura, recurso e organização.
• Dinâmica sistêmica: Essa dinâmica de funcionamento é caracterizada pelas relações e funções estabelecidas entre tais componentes, as quais decorrem das políticas adotadas e dos serviços prestados.
• Suporte material: o financiamento e os recursos financeiros de um sistema de saúde podem ser provenientes de fontes públicas ou privadas.
• Definição de cobertura: a cobertura em um sistema de saúde é definida pelo que é ofertado e para quem essa oferta é direcionada.
• Divisões da cobertura: o componente de cobertura em saúde se divide em cobertura de cidadãos e cobertura de serviços.
• Acesso e oferta: a cobertura de cidadãos refere se a quem terá acesso ao sistema de saúde, enquanto a cobertura de serviços define os serviços aos quais as pessoas terão acesso.
• Avaliação de desempenho: um sistema de saúde que possui um impacto desfavorável na condição de saúde da população não apresenta, necessariamente, um desempenho ruim.

Modelos de Financiamento em Saúde

A diferenciação fundamental entre os modelos de sistemas de saúde — universal, seguro social e privado — reside na origem de seus recursos financeiros. Na prática, a maioria dos países não possui um modelo único e puramente isolado, apresentando normalmente uma mescla de modelos. As fontes desses recursos podem ser impostos, contribuições sociais ou recursos estritamente privados.

O financiamento público de um sistema de saúde é obtido, via de regra, através da arrecadação de impostos gerais, que servem como base para os sistemas universais. Além disso, sistemas estruturados sob o conceito de saúde social são caracterizados por serem mais eficientes e econômicos, gerando um maior impacto positivo nas condições de saúde de sua população.

O Pioneirismo do NHS e Variantes Globais

O principal expoente do modelo universal é o National Health Service (NHS) da Inglaterra, reconhecido como o primeiro sistema nacional de saúde universal implementado em um país capitalista. Este sistema teve origem no relatório de 1942 e foi oficialmente implementado em 1946. Países como Brasil, Espanha, Reino Unido e Cuba são exemplos de nações que utilizam esse modelo para assegurar a equidade assistencial.

Embora compartilhem a essência da universalidade, existem variações locais importantes. Em Portugal, por exemplo, o uso do sistema exige o pagamento de uma taxa de utilização pelo cidadão. Já na Inglaterra, o sistema é universal, mas os medicamentos exigem coparticipação financeira, da qual são isentos apenas idosos ou pessoas de baixa renda.

Gestão de Recursos e Estruturas Organizacionais

Para o funcionamento adequado de um sistema de saúde, é necessária uma gestão integrada que envolva a alocação de verbas e a administração de serviços. Dentro do componente de recursos, deve se considerar tanto os recursos econômicos quanto os recursos humanos, que são a base para a operação e sustentabilidade do cuidado médico.

A operacionalização dessas atividades é feita por organizações como ministérios, agências, clínicas e hospitais. A estrutura exata e a forma como essas instituições conduzem as atividades de saúde variam diretamente conforme o grau de estatização de cada modelo adotado.

O Modelo Estatal de Semashko em Cuba

O modelo de Semashko, com raízes históricas na União Soviética, é hoje representado de forma pura por Cuba. Esse sistema de saúde possui independência 100% estatal, operando sem a presença de iniciativa privada ou planos de saúde concorrentes.

A rede cubana é caracterizada por ser totalmente estatal descentralizado, apresentando uma estrutura vertical e hierárquica bem definida. Com um forte enfoque preventivo em nível comunitário, o modelo funciona de maneira autônoma em relação às lógicas de mercado comuns em países capitalistas.

A Universalização do Seguro Social Europeu

O sistema clássico de seguro social, conhecido como Smart Lion, originou se na Alemanha. Seu financiamento baseia se na contribuição de empregados e empregadores, geralmente divididos por categorias profissionais. No formato tradicional, o acesso é restrito aos contribuintes, dificultando a atenção integral para quem não contribui.

Atualmente, a maioria dos países europeus promoveu a universalização desse modelo. O seguro social universalizado é financiado por contribuições sociais e pagamentos, mas conta com subsídios estatais para incluir cidadãos desempregados, informais e imigrantes. Isso garante um acesso homogêneo aos serviços para toda a população residente.

Na França, por exemplo, a discussão para a universalização assegura que mesmo um cidadão sem vínculo laboral tenha acesso ao sistema de saúde da mesma forma, garantindo cobertura independentemente do trabalho.

Iniciativa Privada e Seguros nos EUA

Nos Estados Unidos, predomina o modelo de seguro de saúde privado, onde a provisão é regulada pelo mercado. O financiamento ocorre por pagamento direto do usuário ou por descontos no salário para custear planos individuais ou corporativos.

O governo possui poucas políticas públicas voltadas para toda a população, limitando se a programas focalizados. O Medicare atende idosos e aposentados, enquanto o Medicaid é direcionado à população de baixa renda. Embora assistam os grupos mais vulneráveis, esse modelo geral apresenta custos elevados e menor eficiência epidemiológica.

Estrutura e Desafios do Sistema Misto

O Brasil caracteriza se por possuir um sistema de saúde misto, no qual coexistem o modelo público de seguridade social, representado pelo SUS, e o setor privado. Vale ressaltar que o plano de saúde de caráter privado não faz parte do modelo de seguridade social. Atualmente, o Brasil é o único país com mais de 100 milhões de habitantes que possui um sistema de saúde gratuito e universal fundamentado no modelo de seguridade social.

Estima se que cerca de 24% da população gasta com serviços de saúde privados, embora o SUS permaneça como a garantia de cobertura integral definitiva para todos. Contudo, o financiamento enfrenta gargalos expressivos, resultando em uma despesa per capita em saúde considerada muito baixa no país, o que limita a expansão de novos serviços.

Diante dessas limitações estruturais, discute se a criação de hospices para o acolhimento e a internação de pacientes acamados. Essa é uma estrutura que o sistema público nacional ainda não possui de forma robusta, representando um desafio adicional para a organização da rede de cuidados paliativos e continuados.

Fluxo Assistencial e Dinâmica do Setor Privado

A busca por assistência privada ocorre devido à insegurança com o setor público. A dinâmica entre o SUS e o setor privado é marcada por regras de acesso distintas e diferentes interesses comerciais.

O acesso direto ao especialista sem a obrigatoriedade da atencao primaria e uma das caracteristicas que diferenciam o setor privado.

Vulnerabilidade e Dependência Exclusiva do SUS

A Magnitude da Rede Pública e a Exclusividade do Acesso

Dados de 2023 revelam um cenário crítico: 54% dos municípios brasileiros não possuem serviços médicos privados contratados ou credenciados. Isso significa que cerca de 15 milhões de pessoas, distribuídas em 915 cidades localizadas predominantemente no Nordeste e em áreas de vulnerabilidade, depende exclusivamente do SUS para qualquer nível de assistência médica.

A magnitude da atuação pública é evidenciada pela realização de 1,4 bilhão de consultas médicas e pelo controle de 98% do mercado nacional de vacinas. No que tange à remuneração desses serviços, destaca se o modelo fee for service, no qual o pagamento é efetuado com base na produção realizada.

Gestão Administrativa do Fluxo de Regulação

A regulação é o alicerce para gerenciar o volume de procedimentos e estruturar o fluxo assistencial de forma sustentável.

1. Organização: A regulação em saúde corresponde aos mecanismos de organização do sistema.
2. Fluxo de Trânsito: O sistema de regulação define como as pessoas transitam pelas diferentes estruturas de saúde.
3. Ordenação do Acesso: O objetivo central é garantir que o acesso aos serviços ocorra de maneira ordenada e eficiente.
4. Fase Pré Financeira: A gestão administrativa deve ser consolidada antes de considerar o impacto de internações de alta complexidade.

Subfinanciamento Crônico da Saúde Pública Brasileira

O sistema de saúde brasileiro enfrenta um subfinanciamento público crônico que gera grandes disparidades orçamentárias. Atualmente, cerca de 47% dos gastos totais com saúde no país são oriundos de recursos públicos (SUS) para atender a mais de 74% da população. Em contraste, o setor privado consome 53% do orçamento para assistir apenas 24% a 26% dos cidadãos, limitando severamente a capacidade de investimento per capita no sistema público.

Essa pressão financeira é agravada pela dinâmica entre os entes federativos: o governo federal vem reduzindo proporcionalmente seu aporte financeiro e os Estados mantêm uma participação historicamente discreta no custeio. Como consequência, os municípios assumem parcelas crescentes do custeio básico, o que acaba sobrecarregando os orçamentos locais na tentativa de garantir serviços de qualidade para a população.

A Barreira Invisível da Coparticipação Privada

No setor de saúde suplementar, a coparticipação financeira — mecanismo no qual o usuário paga um percentual fixo sobre cada serviço — funciona muitas vezes como uma barreira de acesso significativa. Para famílias de classe média e baixa, o valor da coparticipação financeira funciona como um impeditivo, levando ao adiamento de exames diagnósticos e retornos médicos devido à impossibilidade de arcar com os custos acumulados no mês.

Esse cenário é ainda mais crítico em casos que envolvem terapias especiais, que abrangem os medicamentos de mais alto custo, como quimioterápicos orais e biológicos. Nessas situações, a cobrança da coparticipação pode inviabilizar a continuidade do tratamento indicado, demonstrando que a posse de um plano de saúde não garante, por si só, o acesso financeiro efetivo à assistência necessária.