Tabagismo

Tabagismo e Cessação Tabágica

O estudo do tabagismo integra a abordagem das doenças crônicas não transmissíveis e as mudanças de hábitos de vida dentro da Atenção Primária à Saúde (APS).

A sua relevância clínica reside no fato de o tabagismo ser a principal causa evitável de doenças e mortes prematuras no mundo, o que exige do médico uma postura ativa e livre de julgamentos.

Os eixos centrais de atuação envolvem a compreensão da dependência, a abordagem clínica ambulatorial, as estratégias terapêuticas comportamentais e farmacológicas, além do entendimento das novas lesões associadas aos dispositivos eletrônicos para fumar.

Natureza e Impacto da Doença

O tabagismo não é um mero hábito, mas sim uma doença crônica. Ele é classificado como um transtorno crônico decorrente do uso prolongado de nicotina, caracterizando se como uma patologia que se desenvolve e se consolida ao longo do tempo de exposição.

A interrupção do tabagismo atua como prevenção primária e secundária, sendo a principal medida isolada capaz de prevenir o desenvolvimento de inúmeras doenças crônicas.

Além de afetar o usuário ativo, afeta terceiros que inalam a fumaça (tabagismo passivo). Por conta da exposição de crianças à fumaça do cigarro dos pais, o tabagismo também é reconhecido como um grave problema pediátrico.

Eixos da Dependência Tabágica

• Dependência Física (Química): Causada diretamente pela ação da nicotina no sistema nervoso central. A ausência desta substância resulta em síndrome de abstinência, manifestando se como irritabilidade e fissura.
• Dependência Psicológica: O cigarro passa a atuar como uma válvula de escape ou muleta emocional. O paciente associa o ato de fumar ao alívio do estresse, tristeza, ou como um potencializador de momentos de alegria e socialização.
• Dependência Comportamental (Condicionamento): O cérebro cria gatilhos automáticos vinculados a ações repetitivas da rotina (ex: tomar café, dirigir, ir ao banheiro). A repetição mecaniza o ato, levando o indivíduo a acender o cigarro de forma quase inconsciente.

Abordagem Clínica do Paciente Fumante

O público alvo da intervenção abrange todos os fumantes. Eles devem ser abordados em consulta médica independentemente de estarem ou não doentes, ou de se sentirem preparados para parar no momento.

A postura médica exige uma abordagem não punitiva. É contraindicado o uso de ameaças fúteis ou julgamentos morais. Termos pejorativos como vício devem ser substituídos pelo termo dependência, aliviando a carga de culpa. A frase norteadora deve ser de acolhimento: Quando você quiser parar de fumar, eu posso te ajudar.

Para aumentar a adesão, a comunicação deve focar nos benefícios práticos da cessação (melhora do convívio social, economia financeira, recuperação do paladar, ganhos fisiológicos), em vez de apenas reiterar malefícios conhecidos como o câncer e a impotência.

Terapia Cognitivo Comportamental

1. Definição do Dia D: O paciente deve escolher uma data fixa para a interrupção total, com um prazo de planejamento ideal estabelecido em uma janela de 15 a 30 dias.
2. Atividade Física Prévia: Introdução de exercícios, como caminhadas regulares, para auxiliar o controle da ansiedade nos dias que antecedem a parada.
3. Mapeamento de Gatilhos: Anotação ativa dos momentos, emoções e locais em que o paciente sente necessidade de fumar, tornando consciente a dependência comportamental.
4. Redução Progressiva (Fumar menos e trabalhar mais): Atenuar a dependência química consumindo apenas a metade de cada cigarro até chegar o Dia D.
5. Ações no Dia D e Pós Cessação: Promover uma quebra de rotina obrigatória (alterar rotas, suspender temporariamente o café) e realizar a prevenção de recaídas, evitando manter maços de cigarro na residência.

Indicações e Teste de Fagerström

• Indicações Gerais: Consumo superior a 10 cigarros por dia e idade superior a 18 anos. O tratamento medicamentoso é contraindicado e não recomendado para menores de idade.
• Critério Clínico: Ausência de contraindicações específicas para as drogas escolhidas.
• Teste de Fagerström: Questionário que avalia o grau de dependência à nicotina analisando o tempo até o primeiro cigarro do dia e a quantidade fumada. Um escore maior que 5 indica a necessidade formal de suporte farmacológico.

Terapia de Reposição de Nicotina (TRN)

A TRN fornece ao paciente uma carga controlada de nicotina que alivia os sintomas físicos de abstinência, sem expô lo às substâncias tóxicas da combustão (alcatrão e monóxido de carbono).

Apresenta se no Brasil através de adesivos transdérmicos e gomas de mascar. Em outros países, encontram se inaladores e sprays.

Os adesivos possuem dosagens de 21 mg, 14 mg e 7 mg. A dose inicial é calculada tendo como base os miligramas de nicotina referentes ao número de cigarros consumidos imediatamente antes do Dia D. O desmame deve ser feito de modo gradual, mantendo o tratamento por um período médio de três meses.

Cloridrato de Bupropiona

• Mecanismo de Ação: É um antidepressivo e ansiolítico atípico aprovado para este fim. Age no sistema nervoso central para reduzir a fissura e sintomas de abstinência, independente do paciente possuir diagnóstico de depressão.
• Janela Terapêutica: Demora cerca de 15 dias para atingir seu efeito clínico máximo. Assim, seu uso deve ser iniciado antes da chegada do Dia D.
• Efeitos Colaterais Comuns: A reação adversa mais reportada é a sensação de boca seca.
• Contraindicações Absolutas: Reduz o limiar convulsivo, sendo absolutamente vedado para pacientes com história de epilepsia/convulsões ou Traumatismo Cranioencefálico (TCE) prévio.

Tartarato de Vareniclina (Champix)

A Vareniclina atua ligando se parcialmente aos receptores de nicotina (ocupação de 50% a 60%). Essa ação bloqueia os centros de prazer e recompensa, fazendo com que, caso o paciente venha a fumar, o ato se torne sem graça e não forneça alívio.

O grande alerta no seu uso recai sobre o seu efeito adverso crítico: por inibir a liberação fisiológica de serotonina e dopamina gerada pelo cigarro, o medicamento pode induzir forte rebaixamento de humor e episódios severos de depressão. Logo, é evitado em indivíduos com histórico psiquiátrico.

Apesar de possuir relevância teórica importante e frequentemente aparecer em avaliações, a medicação encontra se atualmente fora do mercado, descontinuada pela indústria.

Políticas Públicas e Estratégias

O Brasil vive um cenário paradoxal: atua como o maior produtor de fumo e segundo maior exportador mundial, porém é o principal líder global nas campanhas e leis de combate ao tabagismo.

Medidas robustas incluem a proibição absoluta de publicidade e patrocínio esportivo (ex: Fórmula 1) e a implementação da Lei Antifumo, que eliminou o consumo em ambientes fechados, reduzindo o tabagismo passivo e aumentando a segurança da população.

Como muitos pequenos agricultores acumulam dívidas com a indústria tabagista, o governo brasileiro subsidia e incentiva a substituição de cultura, promovendo a transição do plantio de tabaco para lavouras de subsistência como o feijão.

As datas oficiais de conscientização são o Dia Mundial Sem Tabaco (31 de maio) e o Dia Nacional de Combate ao Fumo (29 de agosto).

Dispositivos Eletrônicos para Fumar (Pods/Vapes)

Frequentemente vendidos como alternativa de redução de danos, os dispositivos eletrônicos (DEF) são engodos que, na realidade, agravam e aceleram a dependência. Eles contêm sais de nicotina com aromatizantes artificiais, em oposição à nicotina comum dos cigarros.

A principal diferença fisiopatológica ocorre porque o sal de nicotina não gera queimação ou irritação na orofaringe. Sem esse fator limitante, o indivíduo realiza inalações excessivamente profundas e demoradas, permitindo que a fumaça atinja as porções terminais dos alvéolos e cause uma absorção pulmonar maciça e veloz.

Consequentemente, o potencial de causar dependência química é duas vezes maior em comparação ao cigarro tradicional. Apenas um único refil de Pod pode conter o equivalente em nicotina de 70 a 150 cigarros convencionais.

Longe de ser uma ponte para a cessação, o uso dos eletrônicos é uma porta de entrada real, aumentando em três vezes a probabilidade do usuário migrar e consolidar o uso do cigarro de papel no futuro.