Aula 1 Fundamentos e Prática da Anamnese

O Resgate da Memória na Prática Clínica

A anamnese é a ferramenta fundamental da interação entre médico e paciente, consolidando se como o contato mais extenso e duradouro dessa relação. Sua etimologia remete ao conceito de resgate, significando literalmente 'trazer de volta à memória'.

O domínio dessa técnica é considerado uma arte que exige tempo e repetição prática constante para ser alcançado. Além disso, a condução da anamnese não segue um roteiro rígido, devendo ser adaptada à individualidade e ao perfil específico de cada paciente atendido.

Postura e Comportamento Ético

A manutenção de uma postura profissional é essencial durante a anamnese. O examinador deve evitar escorar se e procurar manter se em uma posição física ligeiramente superior à do paciente ou demonstrar altivez na postura e na fala. Além disso, por respeito à dinâmica do atendimento, o profissional não deve permanecer sentado enquanto o paciente estiver de pé.

A etiqueta e o distanciamento físico também são fundamentais para o vínculo de confiança. A distância entre o examinador e o paciente deve ser confortável para ambos, evitando a proximidade excessiva. O uso de dispositivos eletrônicos, como o celular, deve ser evitado, pois transmite falta de interesse e compromete a atenção dedicada ao relato clínico.

Por fim, a comunicação não verbal exerce grande influência na coleta de dados. Emitir julgamentos ou fazer expressões faciais negativas pode inibir o paciente, limitando a partilha de informações cruciais para o diagnóstico.

Integração do Estudante na Equipe

• Apresentação: O estudante deve se identificar pelo nome e informar que faz parte da equipe do médico preceptor.
• Respeito à autonomia: Caso o paciente recuse o atendimento por um estudante, a decisão deve ser respeitada sem confrontos.
• Auxílio ao paciente: Se o paciente solicitar ajuda para ir ao banheiro, o estudante deve chamar a equipe de enfermagem em vez de realizar o auxílio diretamente.
• Controle hídrico: O auxílio direto por estudantes pode interferir em monitoramentos médicos rigorosos, como o balanço hídrico de 24 horas.
• Médico internista: Atua na medicina interna integrando o cuidado de pacientes hospitalizados com quadros clínicos complexos.

A Escuta e os Tipos de Pergunta

A colheita da história clínica deve ser iniciada dando a palavra ao paciente, permitindo que ele relate sua condição de forma espontânea. Fundamentalmente, a anamnese se estrutura em torno de dois tipos de respostas: abertas e fechadas. Perguntas de resposta aberta são fundamentais para estimular o paciente a fornecer detalhes e narrar sua história, sendo o ponto de partida ideal para a exploração clínica.

Por outro lado, as perguntas de resposta fechada oferecem alternativas limitadas, geralmente restringindo se a sim ou não. Embora úteis para confirmações pontuais, seu uso excessivo deve ser evitado, pois pode impedir a obtenção de informações relevantes e prejudicar o estabelecimento de um vínculo de confiança entre médico e paciente.

A dinâmica da comunicação exige que o examinador saiba gerenciar o fluxo da conversa: se o paciente devanear ou se afastar do tema pertinente, é necessário redirecionar o diálogo. Além disso, o silêncio não deve ser visto como uma falha, pois pode representar um momento de reflexão do paciente sobre sua própria condição de saúde. Em todo o processo, o médico deve adaptar seu vocabulário, evitando o uso exclusivo de termos técnicos para garantir a plena compreensão.

Raciocínio Clínico e Diagnóstico

1. Conhecimento Prévio: O domínio de termos médicos é necessário para formular hipóteses, mas o médico deve evitar o viés de diagnósticos anteriores que podem condicionar o foco da anamnese.
2. Fase de Investigação: O pensamento do examinador deve ser divergente durante a anamnese para explorar múltiplas hipóteses a partir da dissecação da queixa principal.
3. Processo Hipotético Dedutivo: Consiste na geração rápida de hipóteses diagnósticas e na capacidade de eliminar diagnósticos diferenciais de forma ágil.
4. Método Algorítmico: Utilizado para diagnósticos fechados (sim ou não), sendo funcional em situações de saúde pública e controle de surtos para agilizar o tratamento.
5. Definição de Conduta: O raciocínio torna se convergente no momento da conduta clínica para oferecer uma solução objetiva ao paciente.

Fluxo e Modelos da Consulta

1. Identificação da Queixa: Consiste em identificar o motivo da consulta e fazer com que o paciente explique o que o motivou.
2. Abordagem Inicial: A estrutura parte do genérico para o específico, priorizando o uso de perguntas abertas no começo da interação.
3. Controle Narrativo: O médico assume um papel ativo na condução da história clínica para manter a funcionalidade, evitando relatos excessivamente longos e inviáveis.
4. Afunilamento Clínico: O fluxo progride em formato de cone para conclusões específicas, onde etapas preliminares bem feitas facilitam o raciocínio clínico posterior.
5. Modelos de Aplicação: A história completa é o método mais didático para a formação inicial, enquanto em segundas opiniões deve se reconstruir a linha do tempo desde o início dos sintomas.

Anamnese de Retorno e Modelo SOAP

• Subjetivo: Corresponde ao relato feito pelo paciente ao médico durante o atendimento.
• Objetivo: Refere se aos achados observados diretamente pelo examinador.
• Avaliação ou Impressão: Representa a síntese diagnóstica fundamentada no relato do paciente e nos achados objetivos encontrados.
• Conduta ou Procedimento: Refere se às ações planejadas pelo médico a partir da avaliação realizada.
• Plano: Consiste na programação de condutas para consultas futuras, visando o acompanhamento após a resolução do problema atual.

Dados de Identificação

A identificação correta dos dados sociodemográficos é fundamental para a análise epidemiológica e o planejamento ético da assistência.

Queixa Principal e HDA

A queixa principal deve ser tratada como um resumo objetivo e direto, funcionando como o título do caso clínico. Em contextos de pacientes hospitalizados, o motivo da internação pode ser adotado como a queixa principal no registro médico. Para preservar a fidelidade do relato, termos literais utilizados pelo paciente podem ser registrados entre aspas ou acompanhados da sigla SIC (segundo informações colhidas).

A História da Doença Atual (HDA) constitui o componente mais importante da anamnese. Ela deve consistir em um relato cronológico dos problemas médicos enfrentados pelo paciente, estruturado com vocabulário técnico adequado.

Considerando que a dor é o sintoma que mais frequentemente motiva a busca por atendimento médico, sua investigação deve ser rigorosa, baseando se em oito parâmetros fundamentais. Entre esses parâmetros, a localização deve ser determinada solicitando que o paciente indique fisicamente o ponto exato onde sente o sintoma.

Semiologia da Dor

• Irradiação: Refere se ao trajeto para onde a dor se desloca a partir do ponto de origem.
• Tipo ou Caráter: Caso o paciente não saiba descrever espontaneamente, o médico deve oferecer múltiplas opções, como dor em queimação ou rasgada.
• Intensidade: Avaliada em uma escala de zero a dez, onde zero representa a ausência de dor e dez a pior dor já sentida pelo paciente.
• Fatores de Melhora e Piora: O fator que causa o sintoma e o fator que o alivia são pistas cruciais para o diagnóstico, como a dor associada à ingestão de gorduras ou doces na gastrite ou cólica biliar.
• Sintomas Associados: Manifestações concomitantes, como taquicardia e sudorese intensa após eventos emocionais, que podem sugerir ansiedade ou problemas cardíacos.
• Critério de Descrição: Não há necessidade de ser excessivamente minucioso na descrição técnica se a localização descrita pelo paciente já for compreendida pelo médico.

Antecedentes e Hábitos

Sintomas Gerais e Perda de Peso

A revisão de sistemas é uma etapa da anamnese que busca identificar queixas positivas para auxiliar no diagnóstico médico. Dentre os sintomas constitucionais, a astenia é o termo clínico utilizado para descrever a fraqueza. No que se refere à termometria, a presença de febre noturna deve levantar a suspeita clínica de abscesso; contudo, se a febre for exclusivamente noturna, sem ocorrências durante o dia, o sinal clínico torna se um marcador importante para a suspeita de linfoma. A monitoração do peso corporal é essencial para o raciocínio clínico, sendo considerada clinicamente significativa uma variação de peso igual ou superior a 10% do peso corporal total em um período de seis meses ou menos. Além disso, é importante notar que reações emocionais, como choro, desânimo ou a negação do diagnóstico, são manifestações comuns do paciente durante o processo de anamnese e diagnóstico, especialmente em contextos da oncologia.

Pele e Sensibilidade

• Dermátomos: A perda de sensibilidade em uma área da pele correspondente a um dermátomo sugere radiculopatia compressiva.
• Hanseníase: Doença sugerida pela presença de manchas em formato de ilhas, acompanhadas de rarefação de pelos e perda de sensibilidade.
• Prurido: Termo médico para coceira, que tem na alergia sua causa mais comum, mas pode indicar doença pancreatobiliar precocemente.
• Sinais de Coloração: A palidez ocorre quando a pele perde a cor normal, enquanto a cianose é caracterizada pela coloração azulada.
• Cicatrização: Feridas que não cicatrizam podem ser uma manifestação clínica da diabetes.
• Queda de Cabelo: Alteração que pode ser causada por hipotireoidismo, anemia ou deficiência de vitaminas.

Cabeça, Olhos e Ouvidos

Nariz e Cavidade Oral

• Rinorréia: Secreção de fluidos pelo nariz.
• Epistaxe: Sangramento proveniente do nariz.
• Cacosmia: Percepção de cheiro ruim constante.
• Anosmia: Ausência de percepção de odores.
• Hiperosmia: Percepção exagerada de odores.
• Sialorreia: Excesso de salivação.
• Halitose: Pode ocorrer em decorrência de dietas cetogênicas.
• Unhas quebradiças: Podem ser causadas por déficits vitamínicos.

Cardiovascular e Respiratório

A diferenciação da dor torácica é fundamental no raciocínio clínico. A angina estável manifesta se tipicamente como uma dor que piora durante o esforço físico ou caminhada. Já quadros de infarto agudo do miocárdio podem cursar com dor torácica associada a sudorese profusa, tremores e sensação de desmaio. Outros sintomas cardiovasculares relevantes incluem a palpitação, que é a percepção consciente do batimento cardíaco, e a ortopneia, caracterizada pela falta de ar ao deitar se.

No sistema respiratório, a dor que intensifica à inspiração profunda sugere quadros como pneumonia, especialmente quando acompanhada de tosse e escarro catarral. Sintomas específicos de eliminação de secreções incluem a hemoptise, que é a eliminação de sangue das vias respiratórias precedida por tosse, e a vômica, que consiste na eliminação de secreção espessa das vias respiratórias pela boca. Por fim, deve se suspeitar de imunodeficiências, como a deficiência de IgA ou hipogamaglobulinemia por IgA, em casos de pneumonias de repetição em pacientes jovens.

Gastrointestinal e Urinário I

Sinais fundamentais para a revisão de sistemas gastrointestinal e urinário.

Gastrointestinal e Urinário II

Sinais de Alerta e Semiologia Digestiva

A disfagia progressiva caracteriza se pela dificuldade de deglutição que piora gradualmente, levando o paciente a priorizar alimentos líquidos, sendo um forte indicativo de câncer de esôfago. A hematêmese, por sua vez, consiste na eliminação de sangue das vias digestivas, geralmente precedida por náuseas e vômito.

Alterações na conformação das fezes, como fezes em fita ou achatadas, ocorrem devido a patologias que modificam o canal anal ou a saída do ânus, a exemplo de tumores de reto. Adicionalmente, a proctite é definida clinicamente como a inflamação do reto.

A descrição de sangramento retal na anamnese pode ser classificada como enterorragia, hematoquezia ou melena. Nesses casos, é fundamental investigar sintomas associados como dor, perda de peso e desânimo.

Sistema Endócrino

• Síndrome de Cushing: Caracterizada por manifestações clínicas como fácies em lua cheia, obesidade central, membros finos e giba dorsal.
• Corticosteroides exógenos: O uso dessas substâncias inibe o funcionamento da glândula suprarrenal através de um mecanismo de feedback externo.
• Desmame de medicação: A retirada de corticoides deve ocorrer de forma gradual, permitindo que a glândula suprarrenal recupere sua função normal.
• Insuficiência suprarrenal: Apresenta se com sintomas como fadiga, fraqueza, hipotensão e hipoglicemia.
• Interrupção de doses baixas: A retirada abrupta de uma dose de 10 mg de prednisona geralmente não é suficiente para desencadear um quadro de insuficiência aguda.
• Investigação farmacológica: Durante a anamnese, deve se verificar a miligramagem exata do medicamento para garantir a interpretação correta da dose utilizada pelo paciente.

Sistema Reprodutor e Urinário

Manifestações Clínicas e Diagnóstico Diferencial

Durante a anamnese dos sistemas reprodutor e urinário, é essencial considerar as mudanças fisiológicas e patológicas. No final da gestação, a compressão exercida pelo útero gravídico frequentemente aumenta a incidência de crises de refluxo. Uma condição crítica que exige atenção é a gravidez ectópica, caracterizada pelo desenvolvimento embrionário fora da cavidade uterina, geralmente nas trompas de Falópio, o que pode levar a hemorragia interna grave na cavidade abdominal em caso de ruptura.

A terminologia utilizada pelo paciente também deve ser interpretada clinicamente; o termo 'baixo ventre' é comumente empregado para descrever dores na região pélvica. No sistema urinário, o relato de hematúria (presença de sangue) é um achado de alta relevância, independentemente da presença de dor. Historicamente, o diagnóstico diferencial entre diabetes mellitus e insípido baseava se na análise do sabor da urina, sendo doce no primeiro caso e sem sabor no segundo.

A integração entre a coleta de dados e o exame físico é fundamental para o raciocínio médico. Procedimentos como o toque vaginal são ferramentas práticas utilizadas para confirmar ou descartar as hipóteses diagnósticas geradas durante a entrevista inicial com o paciente.

Dicas Para Provas