Aula 10 Aparelho Respiratório I Parte 1

Visão Geral do Sistema Respiratório

O sistema respiratório é abordado desde sua divisão anatômica, tendo a glote como marco divisório, até a complexa dinâmica funcional da hematose nos alvéolos. Compreender a verticalização do brônquio fonte direito é fundamental para identificar a predisposição clínica à broncoaspiração, enquanto o estudo da mecânica ventilatória contrasta a pressão negativa fisiológica com o suporte invasivo. A integração propedêutica utiliza linhas de projeção e marcos como o ângulo de Louis para orientar o exame físico, complementada pela graduação da dispneia via escala mMRC. Ao correlacionar a semiologia da tosse com distúrbios de espaço morto e shunt, o aluno desenvolve o raciocínio clínico necessário para diagnosticar desde infecções comuns até emergências vasculares pulmonares.

Limites Anatômicos do Trato Respiratório

A Glote como Marco Divisório

O aparelho respiratório é dividido anatomicamente pela glote em dois grandes segmentos. O trato respiratório superior compreende as estruturas situadas acima desse limite, como a cavidade nasal, a faringe e a laringe. Já o trato respiratório inferior engloba os órgãos localizados abaixo da glote, incluindo a traqueia, os brônquios, os bronquíolos, os alvéolos e os pulmões.

Fisiologicamente, a respiração pelas narinas é preferencial porque as vibrissas nasais atuam na condução, filtração e umidificação do ar inspirado, enquanto a mucosa auxilia no aquecimento. Em contraste, a respiração por via oral é menos eficiente, pois expõe o trato inferior a um ar com mais impurezas e menor umidade, uma vez que prescinde desses mecanismos naturais de barreira e condicionamento.

Divisão Lobar e Anatomia Traqueal

O trato respiratório inferior tem início na traqueia, que se bifurca nos brônquios fonte direito e esquerdo. A traqueia é composta por anéis cartilaginosos semicirculares que garantem a abertura da via aérea; clinicamente, esses anéis permitem que o médico sinta taticamente a passagem do tubo durante o procedimento de intubação.

Quanto à anatomia pulmonar, o pulmão direito é mais volumoso e possui três divisões: lobo superior, médio e inferior, separados pelas fissuras horizontal e oblíqua. Já o pulmão esquerdo, devido ao espaço ocupado pelo coração, possui apenas dois lobos: superior e inferior, delimitados por uma única fissura oblíqua. Ambos apresentam subdivisões segmentares específicas em cada lobo.

Mecanismo Anatômico da Broncoaspiração

Por que Aspiramos à Direita?

A broncoaspiração ocorre quando conteúdos gástricos, saliva ou corpos estranhos entram acidentalmente na traqueia em vez de seguirem para o esôfago. Devido à anatomia, o brônquio fonte direito é mais verticalizado, mais curto e possui maior calibre que o esquerdo. Por isso, em pacientes em ortostatismo, o material aspirado é normalmente desviado para o pulmão direito, tornando a pneumonia aspirativa à esquerda pouco frequente.

Essa vulnerabilidade exige cuidados práticos: pacientes em crise convulsiva devem ser colocados em decúbito lateral para reduzir o risco de aspiração de saliva. Além disso, o jejum pré operatório de 8 a 12 horas é uma medida obrigatória para evitar a aspiração maciça de conteúdo gástrico durante a indução anestésica.

Difusão de Gases na Membrana Alveolocapilar

A Interface Alveolocapilar

Os alvéolos funcionam como a unidade funcional terminal do sistema respiratório, assemelhando se a pequenas vesículas elásticas que se expandem e retraem constantemente. É nesse nível que a hematose se concretiza, facilitada por uma rede densa de capilares pulmonares que envolvem intimamente a parede alveolar.

As trocas gasosas no sistema respiratório ocorrem a nível alveolar, onde os capilares passam ao redor dos alvéolos. O processo ocorre por difusão passiva: o oxigênio inspirado atravessa a membrana em direção ao sangue capilar, enquanto o gás carbônico — subproduto do metabolismo celular — percorre o caminho inverso para ser eliminado durante a expiração.

Marcos Ósseos da Parede Torácica

Para realizar o exame físico do tórax com precisão, é essencial reconhecer os marcos ósseos que orientam a localização de estruturas internas e os focos de ausculta.

• Osso Esterno: localiza se na região anterior ao coração e atua como proteção para os pulmões e o coração, liderando o arcabouço ósseo do tórax.
• Ângulo de Louis: também chamado de ângulo esternal ou de Uri, é uma elevação que marca a localização da segunda cartilagem costal, servindo de guia para a contagem dos espaços intercostais.
• Foco Aórtico: ponto de ausculta cardíaca localizado no segundo espaço intercostal paraesternal direito.
• Foco Pulmonar: ponto de ausculta cardíaca situado no segundo espaço intercostal paraesternal esquerdo.
• Costelas Verdadeiras: são as sete primeiras costelas, que possuem conexão direta com o esterno através de suas cartilagens costais.
• Costelas Falsas: grupo da oitava à décima segunda costela; as três primeiras desse grupo (8ª a 10ª) conectam se indiretamente via cartilagens comuns, sem contato direto com o esterno.
• Costelas Flutuantes: são a décima primeira e a décima segunda costelas, classificadas assim por estarem soltas e sem conexão com o esterno.

Inervação Pleural e Origem da Dor

O revestimento dos pulmões é formado por dois folhetos: a pleura visceral, aderida ao parênquima pulmonar, e a pleura parietal, que reveste a face interna do tórax. Entre ambas, há uma película delgada de líquido pleural que atua na redução do atrito durante os movimentos respiratórios.

A relevância clínica reside no fato de que apenas a pleura parietal possui inervação nociceptiva. Por isso, processos patológicos intrapulmonares, como uma neoplasia de pulmão inicial, podem cursar com tosse, hemoptise e perda de peso sem apresentar dor, desde que não haja distensão do folheto parietal.

Quando ocorre o acometimento da pleura parietal, como em casos de pneumonia, surge a chamada dor pleurítica. Ela é caracterizada por ser ventilatório dependente, agravando se na inspiração profunda, quando o paciente respira e distende a pleura.

Riscos Vasculares e Trombose Neoplásica

Além do risco de distensão pleural em quadros expansivos, é fundamental considerar as complicações sistêmicas. Pacientes oncológicos apresentam uma maior predisposição ao desenvolvimento de tromboembolismo pulmonar (TEP), um risco vascular elevado que deve ser precocemente reconhecido antes de prosseguirmos para o mapeamento da superfície torácica.

Linhas de Projeção no Exame Físico

Para orientar o exame físico, utilizamos linhas imaginárias. Na face anterior, destacam se a linha medisternal, no centro do esterno, a linha hemiclavicular — que desce do ponto médio da clavícula e serve de referência para identificar focos de ausculta — e a linha axilar anterior, na região anterior do corpo.

Lateralmente, projetamos a linha axilar média, que se estende a partir do cavo axilar, e a linha axilar posterior, situada na região posterior, próximo ao final da escápula.

Na região posterior do tórax, as referências são as linhas escapular superior e escapular inferior, além da linha vertebral, que percorre os processos espinhosos das vértebras.

Regulação Bulbar e Acidose Liquórica

A regulação da ventilação requer a integridade dos sistemas neurológico e muscular para suprir a demanda de oxigênio de todos os tecidos.

1. Demanda metabólica: As mitocôndrias e os demais órgãos necessitam de oxigênio para a realização de suas atividades metabólicas.
2. Formação de ácido: O acúmulo de gás carbônico (CO2) no sangue leva à formação de ácido carbônico.
3. Acidose no líquor: A retenção de CO2 e do ácido resulta em acidose no líquor, fluido que se localiza ao redor do cérebro.
4. Ativação central: O bulbo cerebral detecta a acidose no líquor e ativa o centro respiratório para induzir a ventilação.
5. Morte encefálica: Em situações de morte encefálica, observa se a ausência completa desse reflexo quimio regulado.

Comprometimento Neuromuscular do Diafragma

Fisiologia Muscular e Indicações de Suporte

O diafragma é o protagonista da ventilação, atuando como o principal músculo do processo respiratório. Ele é inervado pelo nervo frênico, cujas raízes emergem especificamente nos níveis cervicais C3, C4 e C5. Para que a respiração ocorra de forma autônoma, o comando neurológico central depende de um sistema efetor muscular íntegro; por isso, a indicação de intubação pode decorrer tanto de uma falha neurológica quanto de uma fadiga ou comprometimento da musculatura respiratória.

Condições como a miastenia gravis e a síndrome de Guillain Barré exemplificam esse comprometimento, gerando fraqueza muscular que impede a respiração autônoma mesmo com o comando cerebral preservado. Na síndrome de Guillain Barré, especificamente, uma resposta autoimune pós infecciosa produz anticorpos que atacam o próprio corpo, resultando em uma paralisia flácida ascendente. Quando essa fraqueza progride das pernas até o diafragma, o suporte ventilatório invasivo torna se indispensável até a resolução do quadro.

Gradiente de Pressão Negativa Fisiológica

A Mecânica do Vácuo Fisiológico

A inspiração fisiológica é essencialmente um processo ativo, coordenado pela ação conjunta do diafragma e dos músculos intercostais externos, que são os músculos respiratórios primários. Durante esse ciclo, o diafragma se contrai e abaixa para ampliar o espaço torácico. Esse movimento é fundamental para reduzir a pressão interna do tórax, que, em condições normais, já é subatmosférica (negativa).

Ao ampliar o volume da caixa torácica, o gradiente de pressão negativa força a entrada passiva do ar atmosférico para o interior dos alvéolos. Portanto, a ventilação eficaz exige a expansão do tórax e o rebaixamento do diafragma para manter essa dinâmica pressórica. É importante notar que esse mecanismo difere da ventilação mecânica, que inverte a lógica fisiológica ao introduzir ar sob pressão positiva.

Músculos Acessórios e Sinais de Esforço

Quando a demanda ventilatória excede a capacidade dos músculos primários, o corpo recruta grupos musculares adicionais para manter a troca gasosa.

• Músculos Inspiratórios Acessórios: Recrutados em quadros agudos de insuficiência respiratória, incluem o esternocleidomastóideo, escalenos, serrátil e peitoral.
• Músculos Expiratórios: Conjunto formado pelo intercostal interno, transverso do tórax, oblíquo e reto abdominal, que atuam para compensar prejuízos elásticos.
• DPOC: Patologia onde há acúmulo de ar e dificuldade de eliminação pulmonar, funcionando como um recipiente de complacência alterada.
• Sinais Clínicos de Esforço: Podem se manifestar através da retração da fúrcula, tiragem intercostal e batimento de asa de nariz.
• Proeminência Muscular: Músculos como o serrátil, peitorais e escalenos podem tornar se visíveis na tentativa de auxiliar a entrada de ar.

Diferenças entre Espaço Morto e Shunt

As trocas gasosas dependem da relação entre o ar que chega aos alvéolos e o sangue que circula nos capilares. O espaço morto fisiológico é caracterizado por uma situação em que há ventilação pulmonar, mas não ocorre a perfusão sanguínea adequada. Inversamente, o shunt pulmonar ocorre quando há perfusão sanguínea adequada no capilar alveolar, porém não há ventilação correspondente.

As trocas gasosas ocorrem a nível alveolar. O ar atmosférico sob condições normais contém 21% de oxigênio.

Identificação, Idade e Histórico Epidemiológico

Na etapa de identificação da anamnese respiratória, a idade do paciente funciona como um divisor de águas para o raciocínio clínico. Em lactentes e crianças jovens, os sintomas respiratórios frequentemente decorrem de quadros de bronquiolite. Já em pacientes idosos, as hipóteses diagnósticas devem obrigatoriamente incluir neoplasias pulmonares (tumor de pulmão) ou a reativação de tuberculose.

O histórico epidemiológico complementa essa análise. A ocorrência de viagens recentes deve ser investigada para mapear possíveis associações com patógenos locais. Além disso, o status vacinal contra a COVID 19 ou influenza é um dado relevante, visto que a vacinação diminui a probabilidade de o paciente evoluir para formas graves dessas doenças.

Quanto às manifestações clínicas clássicas, é importante notar que o perfil da tuberculose mudou: a tosse com sangue é considerada rara atualmente. Além disso, a tuberculose pleural é tida como uma apresentação patológica super rara, exigindo cautela no diagnóstico diferencial durante a investigação.

Exposições Ocupacionais e Riscos Medicamentosos

A rotina laboral e a profissão são fundamentais na anamnese para mapear o perfil epidemiológico e os riscos de pneumopatias ambientais ou medicamentosas.

• Pedreiros: Risco de desenvolver asbestose devido ao contato frequente com poeiras minerais.
• Criadores de pássaros: Atividade profissional associada ao risco de histoplasmose ou psitacose.
• Cabeleireiros: Possível desenvolvimento de fibrose pulmonar pela inalação crônica de sprays de cabelo e aerossóis.
• Fármacos irritantes: O uso contínuo de metotrexato, nitrofurantoína, quimioterápicos ou imunobiológicos pode causar irritação das vias aéreas e tosse.
• Anti hipertensivos: Se houver tosse induzida por essa medicação, a substituição da classe medicamentosa costuma fazer o sintoma passar.

Características da Dor Torácica Pleurítica

Na anamnese respiratória, é fundamental distinguir a dor pulmonar da dor anginosa. A angina cursa com dor de moderada a forte intensidade, tipicamente em aperto ou queimação na região retroesternal, podendo irradiar para mandíbula, dorso, epigástrio ou membro superior esquerdo e vir acompanhada de parestesia, sudorese, tosse e dispneia.

Já a dor de origem respiratória decorre do acometimento da pleura parietal. Trata se de uma dor bem localizada, em pontada e caracterizada por ser ventilatório dependente, significando que depende diretamente da respiração, sendo exacerbada pela inspiração e mitigada pela apneia.

Classificação de Dispneia pela Escala mMRC

A dispneia constitui a sensação subjetiva de desconforto respiratório ou falta de ar. Como a percepção do paciente é individual, a escala mMRC ( Modified Medical Research Council ) é utilizada para graduar essa limitação funcional de 0 a 4.

Atenção: sinais objetivos< como a saturação de oxigênio, o uso de musculatura acessória e o batimento de asa de nariz indicam falha respiratória, mesmo que o paciente não relate subjetivamente a falta de ar.

Fisiopatologia do Reflexo da Tosse

A tosse é um reflexo fisiológico essencial de defesa, funcionando como um processo ativo de assepsia das vias aéreas. Ela atua como um mecanismo de defesa rápida para evitar a entrada ou expelir corpos estranhos, agentes irritantes e bactérias, projetando o ar em alta velocidade para garantir a limpeza do sistema respiratório.

Na prática clínica, é fundamental diferenciar a tosse em seca (irritativa) ou produtiva. A tosse produtiva é marcada por uma secreção mais carregada, sendo que a maioria dos pacientes consegue expectorar. Além da presença de catarro, deve se avaliar a periodicidade: sintomas que pioram no frio, na primavera ou no período da manhã costumam sugerir processos alérgicos subjacentes.

Durante o exame, a presença de sibilância indica um estreitamento das vias aéreas. Outro ponto relevante é a observação da voz; a popular rouquidão deve ser registrada tecnicamente como disfonia, auxiliando na localização anatômica do problema ou na identificação da gravidade do quadro.

Análise Macroscópica da Expectoração

A análise visual do material expectorado é um pilar da propedêutica respiratória, fornecendo pistas imediatas sobre o processo patológico subjacente:

• Expectoração hialina ou clara: Associada comumente a quadros de etiologia viral ou processos alérgicos crônicos.
• Escarro purulento: Coloração amarelada ou esverdeada devido à abundante presença de leucócitos, sugerindo infecções bacterianas.
• Pigarro matinal: Manifestação habitual em tabagistas crônicos portadores de DPOC para expelir secreções acumuladas no decúbito noturno.
• Aspecto mucoide com estrias: Em quadros de neoplasia pulmonar, a expectoração pode apresentar raias de sangue.
• Expectoração rosada e espumosa: Achado clínico tipicamente associado ao edema agudo de pulmão.
• Hemoptise: Caracteriza se pela ocorrência de tosse com sangue, podendo decorrer de infarto pulmonar ou tuberculose ativa.
• Hematêmese: Diferencia se da hemoptise por ser um episódio de vômito com sangue.

Interações Farmacológicas e Sintomas Respiratórios

A investigação clínica do sistema respiratório exige uma revisão dos sistemas e um histórico farmacológico rigoroso. No exame físico e anamnese, a presença de febre maior ou igual a 37,8 °C é um marco importante, pois direciona a suspeita clínica para uma etiologia bacteriana em vez de viral. Por outro lado, febres baixas vespertinas acompanhadas de sudorese noturna são indícios clássicos de tuberculose. Além disso, o status vacinal contra patógenos como Streptococcus pneumoniae, Influenza e COVID 19 deve ser sempre verificado.

Na história medicamentosa, é fundamental identificar fármacos com toxicidade pulmonar, como o metotrexato, quimioterápicos e a nitrofurantoína, que podem causar pneumonite. Outro ponto crítico são os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), como o captopril e o enalapril. Esses medicamentos são causas comuns de tosse seca persistente, resultante do acúmulo de bradicinina na árvore brônquica, um detalhe propedêutico essencial para evitar diagnósticos equivocados.

Quantificação e Impacto da Carga Tabágica

A avaliação do tabagismo é um pilar da anamnese respiratória e deve considerar obrigatoriamente o tempo de exposição do paciente. A carga tabágica é quantificada na unidade maços ano, obtida multiplicando se o número de cigarros fumados por dia pelo total de anos de fumo, dividindo se o resultado por 20, que é a quantidade padrão de cigarros em um maço comercial. Uma carga acumulada superior a 40 maços ano é um marcador crítico, pois eleva significativamente o risco de neoplasia pulmonar e DPOC.

Além da quantidade, o tipo de cigarro influencia o impacto clínico. O cigarro de palha (ou paieiro ) é consideravelmente mais prejudicial à saúde respiratória do que o industrializado, pois não possui filtro e apresenta maior toxicidade. Estima se que fumar apenas um cigarro de palha equivalha à inalação de sete cigarros convencionais, o que deve ser devidamente registrado para uma estratificação de risco fidedigna.