Aula 10 Aparelho Respiratório I Parte 2

Abordagem Prática da Propedêutica Respiratória

O exame físico respiratório exige uma sistematização rigorosa para converter achados clínicos em diagnósticos precisos. A avaliação inicia se pela ectoscopia, observando a atitude ortopneica e sinais como o baqueteamento digital, identificado pelo sinal de Schamroth. Na inspeção, diferenciamos deformidades estruturais de padrões dinâmicos, como a respiração de Kussmaul ou Cheyne Stokes, que sugerem disfunções sistêmicas. A propedêutica avança para a palpação da expansibilidade e do frêmito toracovocal, seguidos pela percussão, que distingue o som claro pulmonar da macicez ou do timpanismo. Por fim, a ausculta mapeia o murmúrio vesicular e identifica ruídos adventícios, como estertores e sibilos, além de alterações na ressonância vocal, fundamentais para caracterizar consolidações ou derrames pleurais.

Atitude Ortopneica e Mecânica Postural

O exame físico respiratório divide se em avaliação geral (ectoscopia) e avaliação pulmonar específica. Durante a avaliação postural, a atitude ortopneica consiste na adoção ativa de uma postura verticalizada ou semi sentada para repousar ou dormir. Isso difere da ortopneia; enquanto este último se refere à sensação de dispneia desencadeada pelo decúbito dorsal, a atitude é a posição física adotada pelo paciente.

Algumas patologias exigem que o paciente fique em uma posição mais verticalizada para conseguir expandir melhor o tórax. Esse posicionamento é adotado de forma reflexa para otimizar a expansibilidade da caixa torácica e reduzir a compressão dos órgãos abdominais sobre o diafragma, facilitando o trabalho ventilatório que seria prejudicado na posição horizontal.

Sinais Cutâneo Mucosos e Circulação Colateral

No exame físico, é possível identificar cianose na ponta dos dedos, na língua e na boca do paciente, sinal que indica hipoxemia ou distúrbios graves de perfusão. Outro achado relevante é a circulação colateral no território da veia cava superior, decorrente da obstrução do fluxo sanguíneo por processos expansivos mediastinais ou neoplasias que forçam o desvio do sangue por vias superficiais.

Sinais sistêmicos também podem estar presentes, como os decorrentes do excesso de corticoide. Nesses casos, o paciente normalmente apresenta face em lua cheia, bochechas rosadas, gordura abdominal e estrias. Também se observa a giba, caracterizada como um calombo gorduroso associado ao excesso de corticoide.

Identificação Tátil do Enfisema Subcutâneo

O enfisema subcutâneo ocorre quando o ar entra na região do tecido subcutâneo, caracterizando se por uma infiltração gasosa anormal que não deve ser confundida com edema hídrico. Essa condição está associada ao pneumotórax e pode decorrer de complicações iatrogênicas, como a laceração da traqueia durante intubações, gerando ruídos que prejudicam a ausculta pulmonar.

À palpação, o achado revela um crepitar característico comparável à sensação tátil de pressionar plástico bolha. Essa sensação tátil é patognomônica da presença de gás infiltrado, podendo se estender da região periorbital até a femoral dependendo da gravidade da lesão.

Sinal de Schamroth no Hipocratismo

O baqueteamento digital, também conhecido como hipocratismo digital, é identificado pelo aumento do diâmetro das falanges distais e pela perda do ângulo fisiológico na base das unhas. Nessa condição, a extremidade dos dedos assume um aspecto bulboso, fazendo com que a unha do paciente se assemelhe ao formato de uma baqueta.

Para confirmar o diagnóstico clínico, utiliza se a pesquisa do sinal de Schamroth. Ao opor as superfícies dorsais das falanges distais de dedos correspondentes, a ausência do espaço em formato de losango luminoso entre as unhas indica o baqueteamento. Esse achado está diretamente associado à alteração do ângulo ungueal, geralmente superior a 109 graus.

É importante notar que, embora o hipocratismo digital possa ocorrer de forma idiopática, ele é frequentemente um sinal de doenças subjacentes. Por isso, sua identificação exige investigação médica sistemática para determinar a causa patológica.

Etiologias Clínicas do Hipocratismo Digital

O hipocratismo digital é um sinal clínico associado a diversas condições sistêmicas, que podem ser agrupadas para facilitar a memorização:

• Mnemônico CLUB: Reúne as principais causas, como cardiopatias congênitas cianóticas, doenças pulmonares ( neoplasias, bronquiectasias, fibrose cística ), doenças ulcerativas intestinais e causas biliares.
• Causas Gastrointestinais: Incluem a doença de Crohn, a retocolite ulcerativa, a cirrose biliar e as síndromes de má absorção intestinal.
• Outras Etiologias: Abrangem a endocardite infecciosa, estados de hipóxia crônica e condições congênitas.
• Alerta sobre a DPOC: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica isoladamente não é causa de baqueteamento; se presente, impõe a investigação de carcinoma broncogênico.

Deformidades Estruturais e Configurações Torácicas

A inspeção estática respiratória avalia a conformação anatômica da caixa torácica com o paciente em repouso. Durante essa etapa, o examinador deve observar o formato do tórax e pesquisar a presença de deformidades, cicatrizes, massas, protrusões ou retrações da parede torácica para identificar assimetrias significativas.

As principais variações morfológicas incluem o pectus carinatum (peito em quilha ou carinado), caracterizado por uma protrusão anterior da estrutura torácica; essa condição pode ser congênita ou secundária à hipertrofia do ventrículo direito, que projeta o esterno para frente. Em contraste, o pectus excavatum (tórax infundibiliforme ou escavado) apresenta uma depressão torácica por alteração óssea estrutural.

Outras variações comuns são o tórax raquítico, observado em pacientes com acentuada magreza ou desnutrição grave, onde as costelas e proeminências condrocostais ficam evidentes. Além disso, a escoliose constitui um desvio na coluna vertebral que gera assimetrias torácicas importantes, diferenciando se dos padrões de cifose e lordose.

Diferenciação entre Tórax em Tonel e Cushing

O tórax em tonel (ou em barril) caracteriza se clinicamente pelo aumento do diâmetro anteroposterior da caixa torácica. Essa alteração morfológica decorre da hiperinsuflação pulmonar crônica secundária ao aprisionamento de ar nas vias aéreas, sendo um achado clássico em pacientes com enfisema pulmonar.

É importante diferenciar esse padrão do acúmulo de gordura dorsal (giba) visto na Síndrome de Cushing. No hipercortisolismo, o paciente apresenta fácies em lua cheia e obesidade centrípeta, enquanto o tórax em tonel reflete especificamente o aumento das dimensões torácicas por aprisionamento aéreo.

Técnica Correta para Medir Frequência Respiratória

Durante a inspeção dinâmica do tórax, avaliam se parâmetros como a frequência respiratória, a expansibilidade, o tipo respiratório, o ritmo e a presença de sinais de esforço. Para aferir a frequência de forma fidedigna, o examinador não deve avisar o paciente, evitando que ele altere voluntariamente o padrão; recomenda se simular a palpação do pulso enquanto se observa as incursões toracoabdominais por 30 segundos.

A frequência fisiológica normal varia de 12 a 20 incursões respiratórias por minuto (irpm). Desvios desse intervalo são classificados como taquipneia (acima de 20 irpm) ou bradipneia (abaixo de 12 irpm). Já a apneia é definida pela ausência total de movimentos respiratórios.

Fatores Etiológicos de Taquipneia e Bradipneia

A taquipneia surge frequentemente em resposta a processos pulmonares que reduzem a complacência ou provocam dor. Exemplos clássicos incluem a fibrose pulmonar, pneumonia, pneumotórax e a dor pleurítica traumática.

Já a bradipneia pode decorrer de distúrbios metabólicos, como a uremia severa por níveis elevados de ureia, ou pelo uso de substâncias que deprimem o sistema nervoso central, como opioides ( morfina e fentanil ) e benzodiazepínicos ( diazepam ). Em contextos neurológicos, como na hipertensão intracraniana, a bradipneia pode compor a tríade de Cushing, associada a hipertensão arterial e bradicardia.

É vital reconhecer que a bradipneia patológica impõe um risco de hipoventilação com retenção de gás carbônico, o que leva à acidose. Contudo, nem toda redução da frequência é doença: a bradipneia pode ocorrer de forma não patológica enquanto o paciente está dormindo.

Manifestações de Esforço e Tiragem Intercostal

A identificação do sofrimento respiratório envolve observar o uso de padrões compensatórios e musculares específicos:

• Esforço Respiratório: Recrutamento de musculatura acessória para tornar a pressão intratorácica excessivamente negativa na tentativa de vencer restrições ao fluxo aéreo.
• Tiragem: Manifesta se pela retração visível dos espaços intercostais, da fúrcula esternal e das regiões supraclaviculares durante a fase inspiratória.
• Respiração Frenolabial: Caracterizada por uma expiração prolongada com os lábios em bico para gerar pressão positiva e evitar o colapso das vias aéreas.

Roteiro dos Padrões Respiratórios Patológicos

O ritmo respiratório pode sofrer alterações estereotipadas devido a disfunções metabólicas ou neurológicas subjacentes. Confira as principais variações:

• Respiração de Kussmaul: caracteriza se por inspirações profundas acompanhadas de pausas rápidas, sendo típica da acidose na cetoacidose diabética; nesse quadro, o estímulo cerebral induz taquipneia para eliminar o gás carbônico.
• Respiração de Biot: é totalmente irregular, apresentando períodos de apneia e hiperpneia sem padrão definido, sendo observada em pacientes terminais ou com doenças neurológicas graves.
• Respiração de Cheyne Stokes: comum no comprometimento neurológico, apresenta períodos alternados de apneia e taquipneia relacionados aos níveis de gás carbônico; ocorre na insuficiência cardíaca grave ou pós AVC.
• Respiração suspirosa: manifesta se pela interrupção do ritmo regular por suspiros audíveis emitidos pelo paciente, na forma de inspirações profundas e isoladas.

Técnica de Avaliação da Expansibilidade Pulmonar

Avaliação da Expansibilidade e Integridade Torácica

A palpação torácica é uma etapa fundamental para identificar pontos dolorosos, massas, fraturas costais ou contraturas musculares, além de permitir a pesquisa do frêmito toracovocal. Durante este exame, avalia se a expansibilidade pulmonar posicionando se as mãos espalmadas sobre as regiões supraescapulares (ápices) e infraescapulares (bases), garantindo que os polegares convirjam na linha média da coluna vertebral.

Para uma análise completa, a expansibilidade também pode ser testada com as mãos na região anterior ou na região inferior do tórax. Solicita se que o paciente realize uma inspiração profunda, observando se o afastamento simétrico dos polegares; um afastamento reduzido unilateral é um sinal clínico importante de processos como derrames pleurais calibrosos ou atelectasias homolaterais.

Semiologia do Frêmito Toracovocal

O frêmito toracovocal ( FTV ) é a percepção tátil das vibrações da voz transmitidas até a parede do tórax. Para avaliá lo, o examinador utiliza a face palmar ou ulnar das mãos em diferentes regiões, enquanto solicita que o paciente repita o número "trinta e três". A base física dessa manobra é a detecção direta da vibração sonora através da palpação, que varia conforme a densidade do tecido subjacente.

Alterações na amplitude desse frêmito auxiliam no diagnóstico diferencial: o FTV apresenta se aumentado em quadros de pneumonia lobar, pois a consolidação pulmonar reverbera o som com maior intensidade. Em contraste, o FTV estará reduzido ou abolido em condições que afastam o pulmão da parede torácica ou obstruem o som, como no derrame pleural, pneumotórax e atelectasia.

Técnica Digitodigital de Percussão Torácica

Execução e Achados da Percussão Pulmonar

A percussão do tórax é realizada por meio da técnica digitodigital, na qual o dedo plexor (médio de uma mão) golpeia a falange média do dedo plexímetro (médio da outra mão). É imperativo que o plexímetro esteja firmemente apoiado nos espaços intercostais; deve se evitar a percussão sobre as costelas, pois essas estruturas ósseas geram naturalmente um som maciço que mascara a avaliação pulmonar.

O achado fisiológico padrão no paciente saudável é o som claro pulmonar. Esse som reflete o equilíbrio ideal entre o conteúdo aéreo alveolar e os tecidos sólidos do parênquima, servindo como referência para a identificação de sonoridades patológicas.

Diagnóstico Diferencial dos Achados Percutórios

A análise dos sons percutórios permite distinguir a proporção entre ar e tecidos sólidos ou líquidos no tórax, auxiliando no diagnóstico diferencial de diversas patologias respiratórias.

Importante: A percussão realizada sobre a região do fígado também produz um som de característica maciça.

Ausculta e Variações do Murmúrio Vesicular

A avaliação semiológica respiratória é composta pelas etapas de inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação, percussão e ausculta. Para um exame eficaz, a ausculta deve ser comparativa e sistemática, abrangendo tanto na região anterior quanto posterior e lateral do tórax, sendo de suma importância realizar a ausculta também nas bases pulmonares do paciente.

O som auscultado normalmente no parênquima pulmonar é o murmúrio vesicular, o qual corresponde à percepção da entrada e da saída de ar dos pulmões. O padrão de normalidade na ausculta é caracterizado pelo murmúrio vesicular presente e pela ausência de ruídos adventícios.

O murmúrio vesicular pode apresentar se diminuído ou abolido. Essa redução ocorre bilateralmente em pacientes obesos ou enfisematosos, e unilateralmente em condições como pneumotórax, derrame pleural, atelectasia, espessamento pleural, consolidações (como na pneumonia), asma ou DPOC. Especificamente no derrame pleural, a diminuição ocorre devido ao acúmulo de líquido, enquanto em outras patologias pode haver obstrução das vias aéreas superiores ou dos brônquios.

Características Acústicas de Roncos e Sibilos

Os ruídos adventícios são sons anormais sobrepostos ao murmúrio vesicular. Entre esses ruídos, incluem se o ronco, o sibilo, o estridor, o atrito pleural e os estertores, sejam eles finos (crepitantes) ou grossos. Em termos de distinção acústica, o ronco caracteriza se como um som pulmonar mais grosso, enquanto os sibilos caracterizam se como sons mais finos.

Os roncos são ruídos contínuos, graves e ásperos, produzidos pela vibração de secreções em vias aéreas de grande calibre. Uma característica semiológica marcante é que eles modificam se ou desaparecem após a tosse ou manobras de mobilização de secreções.

Os sibilos são sons agudos e musicais, semelhantes a um chiado ou apito, originados do fluxo turbulento em vias aéreas estreitadas, refletindo uma dificuldade na passagem do ar. São achados típicos de asma brônquica e exacerbações de DPOC.

Estridor Inspiratório e Ruído de Grasnido

O estridor é um ruído contínuo de alta frequência e predominantemente inspiratório, sendo um som pulmonar associado à dificuldade para a entrada de ar. Ele decorre da obstrução parcial de vias aéreas superiores de grande calibre, como a laringe ou a traqueia, e é frequentemente audível mesmo sem o auxílio do estetoscópio.

Já o grasnido é um ruído pulmonar raro que se assemelha ao som produzido por gansos, caracterizado por ser agudo e curto. Ele é gerado pela abertura súbita de vias aéreas periféricas de menor calibre durante a inspiração. O graznido localiza se preferencialmente nas regiões periféricas e correlaciona se com pneumonites e doenças intersticiais pulmonares.

Ruídos Descontínuos e Estertores Finos

Os ruídos pulmonares anormais do tipo descontínuo incluem os estertores finos, os estertores grossos e os sons de origem pleural; os estertores, especificamente, são comumente divididos em finos e grossos. Os estertores finos (ou crepitantes) ocorrem no final da inspiração, são agudos e decorrem da abertura súbita de vias aéreas de menor calibre e alvéolos colapsados; assemelham se ao som de fricção de fios de cabelo ou ao descolamento de fitas de velcro.

Diferenciam se clinicamente por não se modificarem com a tosse, não se irradiarem para vias aéreas centrais e por poderem se alterar ou até desaparecer com a mudança de decúbito e posição do paciente; são comuns na fibrose pulmonar e em pneumonia inicial, além de casos de pneumonia localizada.

Mecanismo e Características dos Estertores Grossos

Os estertores grossos (ou subcrepitantes) ocorrem no início e durante toda a inspiração e expiração, são mais graves e decorrem da abertura de vias aéreas de maior calibre e da passagem de ar por locais contendo líquido ou secreção; modificam se com a tosse, não mudam com a postura, irradiam se para as vias aéreas centrais e são típicos de pneumonia estabelecida e congestão pulmonar.

É fundamental notar que a pneumonia é uma condição que pode gerar tanto estertor fino quanto estertor grosso, a depender da sua fase evolutiva e da presença ou não de secreções no parênquima.

Atrito Pleural e Práticas de Ausculta

Considerado um som anormal de origem pleural, o atrito pleural ocorre quando há presença de líquido ou inflamação entre as pleuras, permitindo auscultar o contato físico e a fricção entre as superfícies visceral e parietal, que se tornam ásperas durante os movimentos respiratórios de inspiração e expiração, localizando se preferencialmente nas regiões inferiores e posteriores do tórax. O som do atrito pleural é comparado ao som de "caminhar com botas sobre o gelo ou neve".

Na metodologia de exame, é importante notar que, diferente da ausculta cardíaca, os focos de ausculta pulmonar não possuem pontos intercostais anatomicamente rígidos e predefinidos. Durante o procedimento, o estetoscópio (serpo) deve ser posicionado por baixo da roupa do paciente. Para uma ausculta adequada e livre de artefatos, costuma se solicitar ao paciente que puxe o ar pelo nariz e o solte pela boca, respirando profundamente com a boca semiaberta, evitando falar ou movimentar se, pois o ideal na ausculta pulmonar é escutar o paciente quieto.

Em pacientes pediátricos não cooperantes ou chorosos, a ausculta torna se tecnicamente desafiadora, pois o choro do paciente interfere na avaliação. O examinador deve aproveitar os breves momentos de pausa inspiratória ou de calmaria para realizar a avaliação.

Ressonância Vocal e Broncofonia na Ausculta

Para avaliar a ressonância vocal durante a ausculta pulmonar, o examinador solicita que o paciente pronuncie pausadamente o número 33. Em condições fisiológicas normais, a transmissão da voz através do parênquima e da parede torácica é ouvida de forma abafada e incompreensível. Entretanto, processos patológicos alteram essa condução: a redução da intensidade da voz falada pode indicar a presença de pneumotórax ou derrame pleural, que afastam o pulmão da parede ou interpõem ar/líquido no espaço pleural.

Quando há consolidação, inflamação ou neoplasia, a transmissão sonora é facilitada. A broncofonia é o aumento da intensidade da voz falada, porém sem nitidez na distinção das palavras. Já a pectorilóquia ocorre quando as palavras são ouvidas com clareza; na fônica, a voz falada normal é totalmente nítida, enquanto na afônica, o examinador consegue ouvir perfeitamente até a voz sussurrada do paciente. Ambas as alterações (broncofonia e pectorilóquias) derivam do mesmo processo de consolidação, diferenciando se apenas pelo grau de nitidez acústica.

Fenômeno da Egofonia e Relação com Imagem

A egofonia é uma variante específica da broncofonia, apresentando uma qualidade anasalada e metálica, classicamente comparada ao balido de uma cabra. Durante o exame, ao pedir para o paciente pronunciar a vogal "E", o examinador percebe uma modificação acústica, auscultando um som de "A" ou de um "I" anasalado. Esse fenômeno, que também se manifesta com um timbre metálico na voz falada ao dizer "33", é um achado típico na borda superior de derrames pleurais de médio volume ou em áreas de consolidação incipiente.

Sempre que a propedêutica física sugerir consolidações, massas ou derrames, torna se essencial a confirmação diagnóstica por meio de exames de imagem, como a radiografia de tórax ou a tomografia computadorizada. Esses exames permitem visualizar a extensão da lesão e características morfológicas importantes; observa se, por exemplo, que um tumor tende a apresentar um formato predominantemente redondado na imagem.