Aula 2 Exame Físico Geral

O Olhar Clínico e o Primeiro Contato

O exame físico e a inspeção médica são processos dinâmicos e contínuos que se iniciam precocemente, assim que o paciente se movimenta para chegar ao encontro do examinador. Essa atenção apurada desde o primeiro contato permite a identificação de sinais físicos relevantes de forma imediata, como a observação do desgaste na ponta do sapato, que fornece dados importantes durante a inspeção da marcha.

A etapa da inspeção pode ser realizada de forma direta ou armada, utilizando se instrumentos como lanternas e espéculos para ampliar a capacidade de observação. Ao progredir para a palpação, o médico deve priorizar a comunicação e a ética, explicando detalhadamente o procedimento que será realizado antes de iniciar qualquer contato físico com o paciente.

Para garantir a precisão do exame e o conforto do paciente, existe uma regra fundamental em casos de queixas álgicas: o examinador deve deixar a área dolorida por último na sequência da palpação. Essa conduta evita que a reação de defesa ou o aumento da dor interfiram na avaliação das demais regiões anatômicas.

Princípios de Percussão e Ausculta

1. Percussão dígito digital: Técnica realizada ao encostar um dedo no paciente e golpeá lo com o dedo da outra mão.
2. Manejo do plexímetro: Apenas a falange distal do dedo plexímetro deve manter contato com a pele do paciente para não abafar o som.
3. Localização torácica: A percussão deve ser realizada nos espaços intercostais e não diretamente sobre as costelas.
4. Diafragma: Componente do estetoscópio indicado para a ausculta de sons com frequências mais agudas.
5. Campânula: Parte indicada para a ausculta de sons com frequências mais graves e para a aferição da pressão arterial.

Avaliação do Estado Geral

Estratificação Clínica e Lógica Diagnóstica

Após a execução das manobras de percussão e ausculta, o primeiro elemento a ser formalmente avaliado no exame físico geral é o estado geral do paciente. Essa classificação — tradicionalmente dividida em bom, regular ou mau estado geral — é reconhecida na prática clínica por ser extremamente subjetiva.

Para padronizar a observação e quantificar a intensidade de problemas clínicos e sintomas, como a icterícia e a cianose, utiliza se uma escala de cruzes. Embora essa escala seja comumente descrita variando de uma a quatro cruzes (+/4+), ela pode atingir cinco ou seis cruzes em casos de maior gravidade. Essa gradação auxilia na precisão do registro clínico.

A integração desses achados é fundamental para o raciocínio clínico, que opera sob o princípio da parcimônia: busca se explicar o máximo de achados patológicos observados utilizando o mínimo de explicações possíveis para o quadro do paciente.

Avaliação do Nível de Consciência

A Escala de Coma de Glasgow padroniza a avaliação do despertar e orientação através de pilares fundamentais de resposta motora, verbal e ocular.

Teste de Turgor e Graus de Desidratação

A hidratação do paciente é o terceiro elemento avaliado no exame físico geral, sendo aferida por meio do teste do turgor cutâneo.

Perfil Nutricional e Metabólico

• Marasmo: Estado de desnutrição caracterizado pela perda tanto de proteínas quanto de calorias.
• Kwashiorkor: Tipo de desnutrição causado predominantemente pela deficiência proteica, apesar da manutenção da ingestão de carboidratos.
• Edema no Kwashiorkor: Manifestação resultante da redução da pressão oncótica, devido à deficiência de proteínas plasmáticas, que leva ao acúmulo de líquido extracelular.
• Circunferência abdominal: Parâmetro de mensuração importante para subsidiar o diagnóstico de síndrome metabólica.

Impactos da Síndrome de Cushing

Manifestações Fenotípicas e Bioquímicas

A síndrome de Cushing apresenta sinais clínicos marcantes, como a obesidade central, caracterizada pela concentração de gordura no abdome em contraste com as extremidades finas. Outros achados típicos incluem a face em lua cheia e a giba, que consiste no acúmulo de gordura na região cervical posterior decorrente do excesso de cortisol.

No âmbito metabólico, a condição estimula a neoglicogênese, intensificando a formação de glicose a partir de substratos não glicídicos. Além disso, o excesso crônico de corticoides compromete a integridade óssea, podendo resultar no desenvolvimento de osteoporose e na ocorrência de fraturas patológicas.

Expressões Neurológicas: Parkinson e Miastenia

A fácies parkinsoniana manifesta se por uma expressão fixa, frequentemente descrita como 'congelada', acompanhada de uma testa franzida. Diferente dessa rigidez parkinsoniana, a miastenia gravis envolve uma patologia na comunicação neuromuscular, ocorrendo especificamente o bloqueio de receptores de neurotransmissores, como a acetilcolina.

A característica clínica marcante da miastenia gravis é a fadiga muscular que piora progressivamente com movimentos repetitivos ao longo do dia. Por conta disso, os pacientes costumam acordar com força muscular normal, mas apresentam ptose palpebral (queda da pálpebra) ao final do dia. Para auxiliar no diagnóstico clínico, o examinador pode solicitar que o paciente realize movimentos repetitivos, como olhar para cima, o que evidencia a exaustão muscular típica da doença.

Fácies de Doenças Sistêmicas

• Fácies hipocrática: Observada em pacientes em estado grave ou oncológicos, apresentando traços finos e olhos fundos.
• Fácies oncológica ou senil: Caracterizada por um rosto emagrecido e olhos encovados.
• Fácies adenoideana: Típica de pacientes que respiram pela boca devido à hipertrofia das adenoides.
• Fácies leonina: Característica da hanseníase, apresenta pele espessa e ausência de sobrancelhas.
• Madarose: Refere se à perda ou ausência de pelos nas sobrancelhas e cílios.

Esclerodermia e Fácies Depressiva

Alterações na Elasticidade e Expressividade Facial

A esclerodermia é uma doença reumatológica caracterizada pela perda de elasticidade e pelo endurecimento da pele. Essa condição pode provocar uma desproporção entre a idade real do paciente e sua aparência facial, devido às alterações estruturais do tecido cutâneo.

No exame físico, a fácies da esclerodermia é identificada por lábios finos e pela presença de pregas verticais ao redor da boca. Distintamente das alterações físicas da esclerodermia, a fácies depressiva é marcada predominantemente pela expressão de apatia do paciente.

Atitudes Passivas e Ativas

Diferenciação clínica entre a imobilidade protetora e a agitação motora na busca por alívio.

Posições de Conforto Respiratório

• Atitude antálgica na pneumonia: Consiste em deitar sobre o lado afetado para reduzir a dor pleurítica e, simultaneamente, facilitar a expansão do pulmão sadio.
• Atitude genupeitoral: Também conhecida como prece maometana, é uma posição utilizada pelo paciente para melhorar a respiração em certas condições.
• Ortopneia: Atitude em que o paciente é obrigado a sentar e apoiar os braços para inverter a origem de inserção da musculatura acessória, facilitando a respiração em quadros de dispneia.

Movimentos Involuntários e Tiques

Manifestações Motoras Anormais e Fisiopatologia

Além das posturas voluntárias e antálgicas, a propedêutica identifica movimentos involuntários que revelam desequilíbrios sistêmicos. O flapping, também conhecido como asterixis, ocorre em quadros de insuficiências graves, onde o acúmulo de compostos nitrogenados passa a agir como falsos neurotransmissores, desencadeando a perda súbita e breve do tônus muscular.

Outras formas de manifestação motora incluem a atetose e os tiques. A atetose é identificada por movimentos involuntários das mãos que apresentam um aspecto sinuoso, assemelhando se a serpentes. Já os tiques configuram se como manias ou movimentos repetitivos executados de modo quase involuntário, podendo manifestar se até mesmo através da emissão involuntária de palavrões.

Avaliação de Mucosas e Cianose

A avaliação clínica das mucosas deve observar sistematicamente a umidade, a hidratação e a coloração. A cianose, caracterizada pela alteração da coloração mucocutânea, e o teste de enchimento capilar são ferramentas semióticas essenciais para diferenciar distúrbios de oxigenação central de déficits de perfusão periférica.

Observação: Alterações no tempo de enchimento capilar indicam comprometimento do estado perfusional.

Alterações Capilares

• Alopecia de padrão masculino: Inicia se pelas entradas laterais e pelo vértice da cabeça.
• Alopecia de padrão feminino: Caracteriza se pela perda de cabelo que começa pela linha média.
• Hirsutismo: Condição exclusiva de mulheres caracterizada pela presença de pelos escuros e grossos em locais tipicamente masculinos.

Pesquisa de Ascite: Sinal do Piparote

1. Objetivo clínico: Identificação de ascite através da pesquisa de transmissão de ondas líquidas na cavidade abdominal.
2. Necessidade de auxílio: Realização da técnica com o apoio de um auxiliar para estabilizar a linha média do abdômen.
3. Execução da manobra: Aplicação de um golpe vibratório (piparote) em um dos flancos enquanto a mão do examinador permanece no lado oposto.
4. Interpretação do sinal: Resultado positivo quando a onda de choque gerada em um flanco é transmitida e percebida pela mão no lado oposto.
5. Volume estimado: Detecção de coleções líquidas volumosas, tipicamente acima de 3 a 5 litros.

Dicas Para Provas