Aula 3 Parte 1 Sinais e Sintomas

A Essência do Diagnóstico Clínico

O diagnóstico médico é a qualificação e interpretação do significado de uma condição patológica, processo que deve ser conduzido de maneira individualizada para cada paciente. Ele representa a descoberta de alterações clínicas e define a condição atual do indivíduo.

A construção diagnóstica baseia se prioritariamente na anamnese e no exame físico, ferramentas fundamentais que respondem por cerca de 70% da conclusão clínica. O conjunto formado por esses pilares e pela propedêutica complementar, como exames laboratoriais e de imagem, permite ao médico estabelecer o diagnóstico e o prognóstico.

Enquanto o diagnóstico identifica a situação presente, o prognóstico é a expectativa do que acontecerá no futuro. Ambos são fundamentais para a prática clínica e dependem de uma avaliação criteriosa do paciente.

Evolução do Raciocínio Clínico

Dentro da hierarquia diagnóstica, os exames complementares devem ser utilizados como ferramentas de confirmação de uma suspeita clínica prévia, e não como o ponto de partida para a investigação. O processo de raciocínio clínico inicia se com o diagnóstico sindrômico, que identifica um conjunto de sinais e sintomas comuns a diversas condições. A partir dessa identificação, o clínico evolui para a formulação dos diagnósticos diferenciais.

Natureza e Componentes da Dor

• Definição: Experiência sensorial e emocional desagradável, geralmente relacionada a uma lesão tecidual real, potencial ou relatada como se existisse
• Prevalência: Sintoma mais comum dentro da prática médica
• Componente sensorial: Natureza fisiológica que envolve receptores, vias de condução e núcleos de leitura do estímulo
• Componente emocional: Relacionado às experiências pessoais e à bagagem individual de cada pessoa
• Natureza do processo: A dor é considerada um processo mental
• Avaliação inicial: Inicia se pela observação da postura e da fácies (expressão facial) do paciente

Fisiologia: Da Transdução à Transmissão

1. Transdução: Criação do estímulo a partir da ativação de receptores específicos por natureza mecânica ou térmica.
2. Excitação tecidual e vascular: Liberação de substâncias químicas como íons de hidrogênio, cinina, serotonina e prostaglandinas para converter o estímulo em impulso elétrico.
3. Transmissão e Modulação: Condução dos sinais elétricos que, junto a processos afetivo motivacionais, influenciam a resposta final à dor.
4. Percepção regional: Manifestação de dor mais aguda e contundente nas extremidades do corpo, devido à maior densidade de receptores nessas áreas.

Modulação e Integração da Dor

Integração Sensitivo Discriminativa e Mecanismos de Sobrevivência

A transmissão da dor ocorre por meio do sistema nervoso central, permitindo que o estímulo seja interpretado pelo organismo. Nesse processo, o trato dorsolateral de Lissauer e as vias do grupo lateral atuam como estruturas neurológicas fundamentais, responsáveis pela transmissão e interpretação sensitivo discriminativa da dor. Adicionalmente, as vias centrais da dor estão diretamente conectadas ao aspecto cognitivo.

A modulação da dor é o processo encarregado de suprimir o estímulo doloroso, uma função que evoluiu para garantir a sobrevivência em situações de trauma ou perseguição. Entre os mecanismos de modulação, destaca se a teoria do portão (ou das comportas), que promove um bloqueio temporário da percepção dolorosa. Além disso, a estimulação da substância cinza desencadeia a liberação de substâncias que auxiliam na modulação desse estímulo.

Aspectos Emocionais e Inervação

• Aspectos afetivos motivacionais: Referem se à regulação das emoções e dos comportamentos diante da dor, sofrendo influência de fatores culturais e raciais.
• Fibras nociceptivas do grupo medial: Relacionam se com o tronco cerebral, o tálamo e o sistema límbico para o processamento da dor.
• Modulação da dor: Processo auxiliado por técnicas de eletroestimulação na fisioterapia e pela estimulação do trato dorsolateral e do bulbo retroventral, que promove a liberação de opioides endógenos.
• Nervo vago: Atua na transmissão da dor em partes do esôfago e do pulmão.
• Nervos simpáticos: Responsáveis pela inervação cardíaca por meio do tronco simpático.
• Nervos parassimpáticos: Relacionados à inervação da pelve, da bexiga e do intestino.

Tipos Clínicos de Dor

Semiotécnica da Dor Visceral

A dor visceral é caracterizada por ser uma sensação profunda e surda, manifestando se de forma mais acentuada durante a ativação funcional do órgão acometido. Esse tipo de dor pode ter origem no próprio órgão ou resultar do comprometimento secundário da pleura ou do peritônio.

Como o parênquima hepático é desprovido de terminações nervosas, a dor associada à hepatite ocorre especificamente pela distensão da cápsula de Glisson, decorrente do processo inflamatório e do aumento do volume do fígado. Em contrapartida, a dor da litíase biliar é tipicamente desencadeada pela ingestão de alimentos gordurosos, que estimulam a secreção de bile.

Irradiação e Mensuração

• Dor irradiada: Caracteriza se por seguir o trajeto de uma raiz nervosa, obedecendo à segmentação metamérica.
• Dor referida: Manifesta se em locais distantes da origem do estímulo, como o ombro direito em casos de cólica biliar ou pancreatite.
• Mensuração da intensidade: Realizada por meio de uma escala subjetiva que varia de 0 (ausência de dor) a 10 (pior dor sentida).

Semiologia da Síndrome Febril

Definições Clínicas e Dinâmica Térmica

A febre é definida como a elevação da temperatura corporal acima de 37,8 °C, sendo classificada como alta quando ultrapassa os 38,5 °C. Já a faixa entre 37,2 °C e 37,5 °C é denominada febrícula. É fundamental compreender que a temperatura corporal apresenta uma variação fisiológica ao longo do dia, sendo geralmente mais elevada no período da tarde.

Considerada um achado clínico e não uma doença isolada, a febre caracteriza a Síndrome Febril. Ela resulta do aumento da atividade metabólica em resposta a condições como infecções, doenças inflamatórias, tumores, fármacos ou patologias de origem central, autoimunes e reumatológicas.

Padrões de Evolução da Febre

A febre é considerada de duração prolongada quando o paciente apresenta o quadro por períodos superiores a 10 dias.

Casos Clínicos e Investigação Febril

• Investigação na anamnese: Deve incluir o histórico de viagens recentes, o padrão de atividade sexual e o contato com animais.
• Particularidades em idosos: Infecções graves como pneumonia ou pielonefrite podem ocorrer sem febre, sendo a confusão mental, por vezes, a principal manifestação clínica.
• Término em crise: Caracteriza se pela redução rápida da temperatura corporal acompanhada de sudorese excessiva.
• Reações terapêuticas: O início do tratamento de sífilis com penicilinas pode provocar febre nas primeiras 24 horas.
• Infecções específicas: Processos intracavitários ósseos, como sinusite e mastoidite, podem cursar com temperaturas apenas discretamente aumentadas.
• Sinais de alerta e diagnósticos: A febre de origem obscura associada a sopro cardíaco sugere endocardite, sendo o aneurisma micótico outra etiologia possível.
• Causas não infecciosas: Doenças proliferativas e condições reumatológicas, a exemplo da artrite reumatoide, também podem elevar a temperatura corporal.

Semiologia do Edema e Anasarca

O edema é definido pela presença de líquido no interstício celular, sendo composto por uma mistura de água, sais e proteínas plasmáticas. Quando esse acúmulo se manifesta de forma generalizada, o quadro é tecnicamente denominado anasarca, achado frequente em situações de insuficiência cardíaca grave ou hipoproteinemia extrema.

A avaliação clínica do edema envolve a pesquisa do sinal de cacifo, também conhecido como sinal de Godé, realizado mediante a compressão local em áreas com oposição rígida ou óssea. Após a verificação, o edema é estratificado em uma escala que varia de uma até quatro cruzes.

Mecanismos e Classificação do Edema

• Pressão Hidrostática: O aumento desta pressão constitui um dos mecanismos fundamentais para o surgimento do edema.
• Pressão Oncótica: Exercida pelas proteínas, é essencial para manter o líquido no espaço intravascular, sendo que sua redução promove o extravasamento para o interstício.
• Permeabilidade Vascular e Linfática: Alterações na permeabilidade dos vasos e a interrupção do fluxo linfático são fatores que contribuem para o acúmulo de líquidos.
• Edema Inflamatório: Classificado como um edema quente, possui consistência mole e cede facilmente à pressão.
• Edema Crônico: Típico da insuficiência venosa, apresenta se endurecido devido ao desenvolvimento de fibrose tecidual.
• Localização Facial: Edemas que se concentram na face podem indicar a presença de insuficiência renal.

Cefaleia Tensional

A cefaleia é definida como uma dor de intensidade variável que pode se localizar em qualquer parte da cabeça. No caso da cefaleia tensional, o paciente refere uma sensação de pressão, apresentando geralmente intensidade fraca e duração que pode chegar a semanas.

Este tipo de cefaleia costuma ocorrer no início da manhã e pode se iniciar na região occipital devido à musculatura local. O estabelecimento do diagnóstico diferencial entre os tipos de cefaleia é um conteúdo fundamental para a prática médica.

Para o manejo da cefaleia tensional, o relaxamento e o uso de paracetamol são considerados fatores de melhora do quadro clínico.

Cefaleias em Salvas e Sinusopática

A cefaleia em salvas manifesta se como uma dor extremamente intensa, incapacitante e de curta duração, sendo mais prevalente no sexo masculino. Sua localização característica ocorre ao redor da órbita ocular e frequentemente vem acompanhada de lacrimejamento. Para o manejo das crises, a oferta de oxigênio por máscara é reconhecida como um fator de melhora.

A cefaleia sinusopática, por sua vez, é geralmente precedida por episódios catarrais ou alérgicos. O paciente costuma apresentar sensação de peso na face e sensibilidade à palpação dos seios paranasais, além de um possível sulco no dorso nasal decorrente do ato de coçar o nariz (cumprimento do alérgico). Vale destacar que o hemograma nesses pacientes costuma ser normal.

A posição do corpo também auxilia no diagnóstico diferencial, visto que a dor de origem sinusopática piora significativamente quando o paciente inclina a cabeça para baixo. Adicionalmente, o consumo de glutamato monossódico é identificado como um potencial gatilho para o desencadeamento de crises de cefaleia.

Dicas Para Provas