Aula 3 Parte 2 Sinais e Sintomas

Introdução à Propedêutica Clínica

A propedêutica clínica baseia se na identificação de sinais e sintomas fundamentais para o raciocínio diagnóstico. Elementos como o edema, as cefaleias, a icterícia e a tosse são essenciais para a investigação e compreensão das manifestações clínicas.

Fisiopatologia do Edema

Mecanismos e determinantes do acúmulo de líquido intersticial

O edema, popularmente conhecido como inchaço, é definido tecnicamente como o acúmulo de líquido no espaço intersticial. Esse fenômeno decorre do desequilíbrio entre as pressões que regem a troca de fluidos, especificamente a pressão oncótica do plasma, a pressão capilar e a pressão hidrostática.

A fisiopatologia envolve diferentes vias: a pressão hidrostática elevada está relacionada a quadros de congestão intravascular, enquanto a redução da pressão oncótica costuma derivar da baixa de albumina, seja por deficiência de produção ou perda proteica. Além disso, mediadores inflamatórios podem aumentar a permeabilidade vascular, permitindo a perda de líquido, enquanto a osmolaridade intravascular e a concentração de sódio também impactam sua formação.

Na avaliação propedêutica, a classificação do edema baseia se em sua abrangência, sendo definido como local ou generalizado.

Semiologia do Edema: Pesquisa e Fóvea

1. Identificação visual: O edema manifesta se clinicamente através de entumecimento local e perda do formato anatômico.
2. Execução da técnica: Aplica se a digitopressão para a pesquisa do sinal de cacifo ou godet.
3. Localização da compressão: A manobra requer a compressão sobre uma região com resistência rígida atrás do tecido mole, sendo recomendadas a porção anterior da tíbia e as regiões maleolares.
4. Observação da fóvea: Verifica se a formação de um "buraco" na pele após a digitopressão, denominado fóvea.
5. Graduação da intensidade: O edema é classificado subjetivamente em uma escala de uma a quatro cruzes.
6. Análise do comportamento: A profundidade e a velocidade de retorno da fóvea auxiliam na identificação da causa do edema.

Etiologias e Sinais Associados

• Circunferência da panturrilha: Auxilia na avaliação da evolução do edema.
• Prega de Dennie Morgan: Também conhecida como prega do batista, é um sinal característico de quadros alérgicos crônicos.
• Abdome volumoso: Deve ser referido como distendido, não sendo necessariamente um edema.
• Fisiopatologia no paciente hepático: O edema pode ocorrer por aumento da pressão hidrostática e redução da pressão oncótica.
• Ascite: No paciente hepático, pode ser causada pelo represamento no sistema porta, que aumenta a pressão intravascular.
• Edema na insuficiência vascular periférica venosa: Caracteriza se por ser tipicamente frio.
• Consistência do edema venoso: O quadro inicia se com edema macio, tornando se fibroso em casos crônicos de insuficiência vascular venosa.

Edemas Sistêmicos e Linfáticos

O sistema linfático é fundamental para o equilíbrio volêmico ao recolher o líquido do meio extravascular.

Edemas Crônicos e Inflamatórios

O edema de consistência endurecida é característico de condições crônicas. Em contraste, o edema inflamatório é tipificado por ser quente, macio e apresentar grande elasticidade, o que resulta em um retorno rápido da fóvea após a compressão.

Na insuficiência vascular periférica venosa crônica, ocorre a degradação de hemoglobina no interstício, gerando uma coloração acastanhada denominada eczema ocre. Outra manifestação clínica relevante é o edema de face, frequentemente associado a problemas renais. Tais alterações renais, incluindo insuficiência renal aguda leve e edema característico, podem ser desencadeadas pelo consumo de grandes quantidades de álcool.

Deve se monitorar atentamente o edema pré sacral, pois sua presença está associada a riscos elevados de úlcera por pressão e exposição óssea em pacientes.

Classificação e Avaliação Clínica das Cefaleias

• Definição: Dor de intensidade variável, localizada ou difusa, em qualquer parte da cabeça, também denominada cefalgia ou dor de cabeça.
• Diagnóstico: Essencialmente clínico, baseado no relato detalhado do paciente.
• Tipos Principais: Incluem a vascular (enxaqueca), a tensional, a em salvas (cluster), as decorrentes de sinusopatias e as ligadas a doenças reumatológicas.
• Parâmetros de Avaliação: Devem contemplar idade, sexo, profissão, localização, irradiação e hábitos de vida do paciente.
• Fatores Clínicos Adicionais: Investigação da intensidade, fatores de melhora ou piora e presença de sintomas acompanhantes.

Enxaqueca (Migrânea): Características e Manejo

A enxaqueca, ou migrânea, é classificada como uma cefaleia do tipo vascular, apresentando maior prevalência em mulheres e podendo ser induzida por flutuações hormonais. As crises são caracterizadas por dor intensa com duração de 4 a 72 horas, apresentando tipicamente localização hemicraniana, acometendo apenas um lado da cabeça.

O quadro clínico frequentemente inclui náuseas e vômitos como sintomas acompanhantes. Estímulos sensoriais, como luz e sons altos, são fatores de piora, enquanto o repouso em quarto escuro e o silêncio atuam como fatores de melhora para o paciente.

A aura é uma manifestação extra dor, comumente visual, que precede a cefaleia. A identificação dessa fase é clinicamente relevante, pois a administração de medicação específica durante a aura pode abortar a crise. O controle efetivo da enxaqueca frequentemente requer o uso de fármacos como ergotamínicos ou beta bloqueadores.

Cefaleias Tensional e em Salvas

A cefaleia tensional está ligada à hipercontratura muscular e bruxismo, enquanto a em salvas apresenta dor periorbitária intensa e resposta ao oxigênio.

Cefaleia Sinusal e Diagnósticos Diferenciais

• Definição: Processo inflamatório das cavidades ósseas da face, envolvendo os ossos frontal, maxilar e etmoidal.
• Fisiopatologia: O edema da mucosa obstrui os óstios de saída dos seios da face, impedindo a drenagem do muco e gerando o quadro doloroso.
• Contexto clínico: A dor sinusal é frequentemente precedida por crises alérgicas ou quadros de gripe.
• Características da dor: Manifesta se como sensação de peso ou pressão e apresenta piora característica quando o paciente abaixa a cabeça.
• Exames laboratoriais: Em casos de lesões infecciosas intracavitárias ósseas, como na sinusite, o hemograma costuma ser normal.
• Diagnóstico e conduta: A base diagnóstica é clínica, permitindo o tratamento de casos típicos sem a necessidade obrigatória de raio X.

Fisiopatologia da Icterícia

A icterícia é caracterizada pela coloração amarelada da pele, mucosas, urina e secreções, resultante da deposição de bilirrubina nos tecidos. É fundamental compreender que a icterícia não é uma doença em si, mas um sinal clínico (elemento sindrômico) que indica a presença de diversas etiologias possíveis.

O termo popular "amarelão", associado ao personagem Jeca Tatu, não deve ser confundido com a icterícia clínica, pois refere se originalmente a uma parasitose intestinal.

Fisiopatologicamente, as icterícias são classificadas em pré hepáticas, hepáticas e pós hepáticas. Esse processo envolve a análise da bilirrubina em suas duas formas: a bilirrubina indireta, que é a forma não conjugada, e a bilirrubina direta, que é a forma conjugada. Entre as causas principais estão a hemólise maciça, as hepatites e as obstruções das vias biliares.

O entendimento do caminho da bilirrubina, desde a destruição das hemácias até sua excreção, é o pilar para o diagnóstico diferencial entre esses grupos.

Icterícias Indiretas e Síndromes Genéticas

1. Icterícia Pré Hepática: Ocorre antes da conjugação hepática da bilirrubina, sendo a anemia hemolítica uma causa de icterícia por bilirrubina indireta.
2. Síndrome de Gilbert: Caracteriza se por uma deficiência na função da enzima de conjugação hepática.
3. Síndrome de Crigler Najjar Tipo 2: Possui a enzima de conjugação em quantidade insuficiente, resultando na conversão parcial da bilirrubina.
4. Síndrome de Crigler Najjar Tipo 1: Define se pela ausência total da enzima de conjugação, sendo uma condição fatal.

Icterícias Diretas e Colestáticas

A icterícia direta ocorre especificamente após o metabolismo e a conjugação da bilirrubina pelos hepatócitos.

Icterícia Neonatal

A icterícia neonatal fisiológica apresenta distribuição e evolução autolimitada, desaparecendo espontaneamente sem a necessidade de tratamento.

Por outro lado, a icterícia neonatal patológica exige intervenção clínica, como o uso de fototerapia. O tratamento é essencial para evitar danos ao sistema nervoso central causados pela intoxicação por bilirrubina.

Mecanismos e Semiologia Respiratória

• Definição: Reflexo natural e mecanismo de defesa do aparelho respiratório decorrente de processos irritativos.
• Tosse seca: Ocorre sem a presença aparente de secreção.
• Tosse produtiva: Caracteriza se pela mobilização e eliminação externa de secreções.
• Propedêutica respiratória: Etapa que envolve inspeção, palpação, percussão e ausculta para avaliação do murmúrio vesicular.
• Etiologia parasitária: Algumas parasitoses podem causar tosse quando o agente realiza um ciclo pulmonar no hospedeiro.

Dicas Para Provas