Aula 4 Cabeça e Pescoço

Introdução ao Exame de Cabeça e Pescoço

O exame físico de cabeça e pescoço constitui uma etapa fundamental da propedêutica médica, abrangendo a avaliação sistemática do couro cabeludo, olhos, orelhas, nariz, boca e pescoço.

Para complementar o exame, a anamnese direcionada deve investigar o estado nutricional do paciente e seus hábitos de vida, incluindo o tabagismo, o etilismo e o histórico de uso de drogas.

Morfologia e Inspeção Craniana

• Posicionamento: Avaliação da cabeça para observar se ela está verticalizada, deslocada ou com desvio transversal.
• Normocefalia: Parâmetro de normalidade avaliado em relação ao tamanho, formato e simetria do crânio.
• Microcefalia: Alteração caracterizada pelo crânio reduzido, podendo apresentar uma face de tamanho normal.
• Síndrome de Apert: Condição descrita como uma acrocefalossindactilia

Técnica de Palpação do Crânio

1. Direção da Manobra: Realizar a palpação de forma sistemática, partindo da frente para trás.
2. Avaliação de Estruturas e Sensibilidade: Verificar a presença de massas, deformidades, depressões, edema e sensibilidade, observando que os ossos do crânio devem ser indistinguíveis à palpação.
3. Mobilidade do Couro Cabeludo: Avaliar se o couro cabeludo apresenta mobilidade adequada sobre a calota craniana.
4. Exame das Artérias Temporais: Palpar as artérias quanto à presença de dor, espessamento e endurecimento, especialmente em pacientes idosos.

Simetria Facial e Fácies Patológicas

Identificação de Estigmas Endocrinológicos e Estruturais

A avaliação da face deve observar atentamente a simetria de estruturas como pálpebras, sobrancelhas, boca e o sulco nasolabial. Alterações nesses padrões podem indicar condições neurológicas ou sistêmicas subjacentes.

A fácies cushingóide é caracterizada pelo aspecto de face em lua cheia, acompanhada de eritema, acne e, em alguns casos, hirsutismo. Diferentemente, o hipotireoidismo manifesta se com edema facial, pele seca e cabelos secos e quebradiços, frequentemente associados ao ganho de peso.

O hirsutismo facial é identificado pela presença de penugem e pelos aumentados, podendo ocorrer em conjunto com acne e sinais de virilização.

Diferenciação das Paralisias Faciais

Alterações de Cor e Pele da Face

O melasma consiste em uma pigmentação cutânea que se manifesta principalmente em mulheres durante a gestação ou que fazem uso de anticoncepcionais.

No exame físico da face, é essencial diferenciar a icterícia da hipercarotenemia. A icterícia é caracterizada pelo amarelamento das conjuntivas oculares, enquanto a hipercarotenemia causa o amarelamento da pele e das palmas das mãos, mantendo a coloração da conjuntiva normal.

Quanto aos anexos faciais, o hirsutismo clínico na mulher é identificado pelo crescimento de pelos ou barba seguindo padrões de distribuição masculinos.

Estruturas Externas do Olho e Pálpebras

• Estruturas do globo ocular: Composta por córnea, esclera, úvea e retina.
• Exame das pálpebras: Avaliação da posição, cor, curvatura e distribuição dos cílios.
• Posição palpebral normal: Com os olhos abertos, a pálpebra superior deve cobrir uma porção da íris, mas nunca a pupila.
• Fasciculações palpebrais: Devem ser observadas durante a avaliação com os olhos fechados.
• Região orbitária: Verificação da presença de edemas e lesões.

Patologias Palpebrais e Posicionamento

A avaliação da fenda palpebral permite identificar condições como a ptose, em que a pálpebra superior não consegue se manter acima da pupila com o olho aberto, e a lagoftalmia, definida pelo fechamento incompleto das pálpebras.

As alterações no posicionamento da margem palpebral incluem o ectrópio, que é a eversão da margem para fora, e o entrópio, caracterizado pela inversão da margem para dentro.

O entrópio pode ser causado pela infecção por Chlamydia trachomatis e representa um risco significativo à saúde ocular. O contato crônico dos cílios com a córnea devido à inversão palpebral pode causar lesões permanentes e levar à cegueira.

Conjuntiva, Hordéolo e Xantelasma

• Hiperemia conjuntival: Frequentemente representa um sinal de conjuntivite.
• Hordéolo: Termo médico para o popular terçol, cujo tratamento com aumento da temperatura local visa ampliar a vasculatura e a resposta imunológica.
• Xantelasma: Depósito de gordura no tecido subcutâneo das pálpebras, comum em quadros de hipertrigliceridemia.
• Risco cardiovascular: A presença de xantelasma é um fator de risco para doença cardíaca coronária.
• Alterações nos cílios: Presença de caspas na raiz dos cílios pode indicar infecção crônica de difícil tratamento.
• Sintomas e sinais sensoriais: Incluem queimação, prurido, olho seco, sensação de corpo estranho, fotofobia e dor ocular.

Motilidade Ocular e Alinhamento

1. Inervação: Os músculos oculares são inervados por diferentes pares de nervos cranianos.
2. Estrabismo: Alteração no alinhamento dos olhos.
3. Lesão do Reto Lateral: Uma lesão no nervo que inerva este músculo pode causar estrabismo convergente ipsilateral.
4. Nistagmo: Refere se a movimentos involuntários dos olhos.
5. Exoftalmia: Projeção do globo ocular para fora da órbita.
6. Enoftalmia: Posicionamento do globo ocular mais profundo ou para dentro da órbita.

Campos Visuais e Trato Óptico

O trato óptico projeta a informação visual da retina para interpretação na região occipital; lesões podem ocorrer em qualquer ponto desse trajeto, incluindo retina e nervo óptico.

Sintomas Visuais e Erros de Refração

• Miopia e Hipermetropia: Erros de refração comuns observados em adolescentes.
• Presbiopia: Alteração visual característica do processo de envelhecimento no idoso.
• Xeroftalmia: Síndrome do olho seco que pode se manifestar, paradoxalmente, com lacrimejamento excessivo como resposta de feedback compensatório.
• Xantopsia: Percepção de visão amarelada, configurando um sinal clássico de intoxicação por digitálicos, como a digoxina.
• Diplopia: Termo que designa a visão dupla, devendo levantar a suspeita de lesão cerebral quando presente.

Manifestações Visuais Complexas e Acuidade

• Escotomas: Descritos como "moscas volantes" na visão.
• Hemianopsia: Manifestação que pode ser comum na aura de enxaqueca.
• Nictalopsia e hemeralopsia: Alterações da visão relacionadas à luminosidade.
• Glaucoma e catarata precoce: Patologias oculares que devem ser lembradas no exame.
• Funcionalidade visual: Depende da integridade dos elementos da estrutura ocular ou do trato óptico.
• Avaliação clínica: Deve distinguir entre lesões externas e lesões neurológicas mais complexas.
• Tabela de Snellen: Instrumento padrão utilizado para avaliar a acuidade visual e a integridade funcional da visão.

Exame do Pavilhão Auricular e Ouvido Externo

• Inspeção: Avaliação de tamanho, forma, simetria, cor e presença de sinais como edema, hiperemia ou assimetrias.
• Consistência e Mobilidade: O pavilhão auricular deve apresentar consistência firme e ser móvel devido à sua estrutura cartilaginosa.
• Sinais de Dor: A dor à compressão do trago é indicativa de otite, enquanto a dor à palpação do processo mastoide sugere mastoidite.
• Implantação: A presença de orelhas com implantação mais baixa que o padrão normal é observada na Síndrome de Down (Trissomia do 21).
• Lesões e Neoplasias: Podem ocorrer queloides ou cicatrizes decorrentes de traumas (como furos de brincos e piercings) e o carcinoma basocelular, uma neoplasia maligna.
• Sintomas Otológicos: Durante o exame, devem ser investigadas queixas de otalgia, secreção e vertigem.

Avaliação Clínica da Audição

1. Observação comportamental: Avaliar a resposta do paciente a perguntas e a possível necessidade de repetição de falas durante a anamnese.
2. Teste da voz sussurrada: Posicionar se lateralmente ao paciente em uma distância de 30 a 60 centímetros, solicitando que ele tape o ouvido que não está sendo testado.
3. Avaliação por condução óssea: Utilizar o diapasão encostado no crânio ou na mastoide para verificar a tradução do estímulo sonoro através do osso.
4. Avaliação por condução aérea: Posicionar o diapasão próximo ao ouvido, sem encostar, para avaliar a condução do som pelas estruturas físicas da orelha.

Exame Nasal e Mucosas

• Rinite Aguda Viral: Apresenta mucosa avermelhada, inchada e com presença de secreção.
• Rinite Crônica: Caracteriza se por uma mucosa nasal atrófica e pálida.
• Secreção Purulenta: Indica a existência de um quadro de origem bacteriana.
• Saudação Alérgica: Hábito de esfregar o nariz para cima que pode causar uma prega nasal característica.
• Exame do Nariz e Ossos da Face: Deve incluir a avaliação sistemática de epistaxe e secreção nasal.

Avaliação dos Seios da Face

Exame Físico e Sinais Clínicos

A palpação dos seios frontais, maxilares e das glândulas salivares é um componente essencial na investigação diagnóstica, sendo caracteristicamente dolorosa nos casos de sinusopatia inflamatória.

Nos exames de imagem, o velamento ou o espessamento mucoso dos seios maxilares indicam o acúmulo de secreção. Além disso, a presença de edema e o espessamento da mucosa sinusal podem sugerir uma evolução do quadro para sinusopatia crônica.

Inspeção de Lábios e Mucosa Bucal

• Avaliação clínica: Compreende a inspeção e palpação para verificar cor, simetria, hidratação e lesões, com padrão de normalidade úmido e simétrico.
• Alterações de cor: Devem ser observadas para identificar palidez, cianose ou avermelhamento excessivo.
• Sinais de imunossupressão: A queilite angular e a monilíase oral podem sugerir doenças de base como HIV ou neoplasias em pacientes imunocomprometidos.
• Herpes simples: Caracteriza se por formigamento e vesículas com conteúdo líquido, apresentando remissão espontânea e sem cicatriz em casos não complicados.
• Herpes zoster: Diferencia se por poder deixar cicatrizes, inclusive neurológicas.
• Lesões neoplásicas: Tumores labiais podem ter aspecto ulcerado, útero infiltrativo e consistência endurecida, enquanto o câncer de mucosa jugal situa se na parte interna da bochecha.
• Angioedema: Pode ser induzido por hipersensibilidade a alimentos ácidos, como o limão.

Inspeção de Lábios e Mucosa Bucal (cont. 2)

• Estomatite: Caracteriza se pela presença de múltiplas lesões aftosas extensas que acometem a boca, a garganta e a língua. Em quadros de dor severa, pode ser necessária a hospitalização para administração de hidratação e nutrição por via endovenosa.

Língua e Estado de Hidratação

A língua é um instrumento fundamental na propedêutica para a avaliação do estado de hidratação do paciente. Em seu estado normal, apresenta uma coloração vermelho fosca, com superfície dorsal levemente rugosa e bordas laterais lisas. A face ventral é caracterizada por ser intensamente vascularizada e apresentar pregas. É fundamental, durante o exame da cavidade oral, inspecionar também o assoalho bucal e confirmar a presença de saliva.

Existem variações morfológicas que, apesar de chamativas, não possuem significado patológico. A língua geográfica é uma condição idiopática e temporária, enquanto a língua fissurada é assintomática. A língua pilosa também não está relacionada a doenças ou falta de higiene. Diferentemente dessas, a língua saburrosa exibe um aspecto esbranquiçado devido ao acúmulo de detritos celulares e alimentares, podendo ser eliminada através da raspagem.

Dentes e Gengivas

A avaliação sistemática deve incluir o questionamento sobre o uso de próteses e práticas de higiene oral para contextualizar os achados físicos.

Palato, Orofaringe e Amígdalas

• Palato duro e mole: A avaliação deve observar cor, formato, textura, proeminências, tumorações e depressões.
• Parede posterior da faringe: Deve apresentar coloração rosa e aspecto brilhante.
• Técnica de inspeção: É considerado um erro de técnica pedir ao paciente que coloque a língua para fora para examinar a faringe.
• Reflexo faríngeo: O reflexo de vômito pode ser utilizado durante o exame para facilitar a visualização em pacientes pouco colaborativos.
• Etiologia viral: Sugerida pela ausência de exsudato (pus) em amígdalas hipertróficas e hiperemiadas.
• Mononucleose: Pode manifestar se através de placas brancas distribuídas nas amígdalas.
• Cáseo amigdaliano: Formado pelo depósito de restos celulares e alimentares nas criptas das amígdalas, sendo uma causa de halitose.

Inspeção Dinâmica e Estruturas do Pescoço

• Estruturas cervicais: Compostas por pele, tecido subcutâneo, anexos, músculos, glândulas salivares, gânglios linfáticos, tireoide e o arcabouço laríngeo.
• Aspectos da inspeção: Devem ser avaliados critérios de simetria, presença de massas, edemas, cicatrizes e gânglios linfáticos visíveis.
• Expectativa de normalidade: O pescoço deve estar centralizado, verticalizado e distribuído de forma simétrica.
• Mobilidade e simetria: A amplitude de movimento deve ser testada para identificar possíveis quadros de dor e contratura muscular.
• Alterações de posicionamento: Lesões nos músculos esternocleidomastóideos, fraturas cervicais e traumas de canal de parto podem causar desvios na posição vertical da cabeça.
• Condições crônicas: Doenças degenerativas, a exemplo do parkinsonismo, podem induzir posições fixas e persistentes da cabeça.
• Hipercinesias: Caracterizam se por movimentos involuntários observados durante a avaliação clínica.

Exame das Glândulas Salivares

Avaliação Clínica e Sinais Inflamatórios

A palpação das glândulas salivares é uma das etapas fundamentais do exame físico de cabeça e pescoço. Durante a inspeção da cavidade oral, deve se identificar o ducto da glândula parótida, que desemboca na mucosa bucal na altura entre o primeiro e o segundo molar.

A presença de glândulas dolorosas à palpação pode indicar sialadenite. Esta condição pode ser causada por cálculos formados pela deposição de cálcio, processo favorecido por salivas mais ácidas.

A parotitite epidêmica, um processo inflamatório viral das parótidas, manifesta se com aumento de volume glandular, dor, febre e mal estar. Clinicamente, a doença costuma iniciar se de forma unilateral, mas apresenta uma tendência característica de evoluir para o acometimento bilateral.

Técnicas de Palpação da Tireoide

1. Posicionamento: O examinador pode realizar o exame posicionado de frente para o paciente ou por trás dele.
2. Manobra de deglutição: Solicita se que o paciente realize o ato de engolir para que o examinador sinta o deslocamento da glândula passando pelos dedos.
3. Técnica frontal: A mão direita do examinador avalia o lado direito do paciente, enquanto a mão esquerda avalia o lado esquerdo.
4. Técnica posterior: Uma das mãos é utilizada para estabilizar a laringe, enquanto a outra mão realiza a palpação do lobo contralateral.
5. Tensionamento muscular: Pode ser necessário tensionar o músculo esternocleidomastoideo para garantir uma melhor percepção da estrutura.
6. Critérios de avaliação: Durante o procedimento, devem ser analisados o tamanho, a forma, a consistência, a presença de nódulos e a sensibilidade.

Avaliação de Nódulos e Arcabouço Laríngeo

• Nódulos tireoidianos: Nódulos únicos apresentam maior risco de malignidade em comparação à presença de múltiplos nódulos.
• Diferenciação de cistos: O cisto tireoglosso possui localização central no pescoço, enquanto o cisto branquial apresenta localização lateral.
• Exame do arcabouço laríngeo: Consiste na avaliação da mobilidade e da presença de crepitação.
• Crepitação laríngea: Representa a sensação de vibração percebida ao realizar a movimentação lateral da laringe.
• Sinais de alerta em tumores: A perda da crepitação laríngea pode ocorrer em pacientes com tumor de laringe.

Traqueia e Sinais Patognomônicos

• Avaliação: Verificação da integridade, mobilidade, posicionamento na linha média e presença de anéis cartilaginosos.
• Anéis cartilaginosos: Devem ser percebidos de forma distinta à palpação e não devem apresentar dor.
• Impactos da intubação: Procedimentos prolongados podem causar necrose dos anéis cartilaginosos e colabamento da traqueia, podendo exigir o uso de próteses para restaurar a respiração.
• Sinal de Oliver Cardarelli: Tração da traqueia para baixo durante a sístole, associada à presença de aneurisma da crossa da aorta.

Exame do Sistema Linfático Cervical

• Etiologia: Os linfonodos aumentados na cabeça e pescoço podem ser de natureza reativa, inflamatória ou tumoral.
• Critérios de Avaliação: O exame físico deve considerar obrigatoriamente a dor, a consistência, o tamanho e a presença de coalescência.
• Características Clínicas: Processos inflamatórios costumam cursar com dor. Já os linfonodos tumorais nem sempre são dolorosos e apresentam consistência distinta dos inflamatórios.
• Padrões de Drenagem: A localização dos linfonodos obedece a áreas específicas; os retroauriculares e cervicais posteriores drenam o couro cabeludo e o dorso superior, enquanto o assoalho da boca, a língua e a hipofaringe drenam para grupos cervicais específicos.
• Investigação de Linfonodopatias: Em casos de aumento linfonodal cervical, especialmente o posterior em crianças, recomenda se a triagem laboratorial com sorologias para toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein Barr, HIV e rubéola.

Vasos e Articulação Temporomandibular

O exame físico do pescoço inclui a avaliação das estruturas vasculares, sendo a turgência ou estase jugular um sinal clínico de grande importância tanto para a semiologia cervical quanto para a cardiovascular. Esse achado pode estar associado a condições como insuficiência cardíaca e alterações valvares.

Para avaliar corretamente a estase jugular, o paciente deve estar posicionado em um ângulo de 45 graus. Além da parte vascular, o exame da articulação temporomandibular (ATM) é essencial, pois disfunções nessa articulação são causas frequentes de cefaleia.

Nervos e Membrana

Os nervos oculomotor, abducente e troclear estão envolvidos na movimentação ocular. Uma membrana timpânica considerada saudável deve apresentar coloração rosácea, transparência que permita a visualização das estruturas internas e a presença característica do triângulo luminoso.

Dicas Para Provas