Aula 5 Mamas, Mediastino e Parede Abdominal

Introdução à Propedêutica do Tórax e Abdômen

O exame físico das regiões torácica e abdominal é um pilar fundamental da propedêutica, permitindo a identificação de alterações estruturais e correlações patológicas. Essa avaliação abrange as mamas, que são órgãos presentes tanto em homens quanto em mulheres, e o mediastino, caracterizado como a estrutura central localizada no tórax, entre os dois pulmões.

Para a sistematização do exame da parede abdominal, utiliza se a divisão em quatro quadrantes (superiores e inferiores). Essa organização é estabelecida por meio de uma cruz imaginária que toma como ponto de referência central a cicatriz umbilical, facilitando o diagnóstico topográfico e a localização de achados clínicos.

Estrutura Geral e Topografia da Mama

As mamas são órgãos pares presentes tanto em homens quanto em mulheres. Do ponto de vista anatômico, a mama é limitada em sua porção posterior pela musculatura intercostal e pelas costelas.

Na região externa, destacam se a papila mamária (mamilo) e a aréola. Para a localização topográfica de achados, utiliza se a divisão em quatro quadrantes, estabelecida por uma cruz que cruza o centro do mamilo, ou o sistema de mostrador de relógio para maior precisão na descrição de lesões.

Unidades Funcionais e Densidade Mamária

• Unidade globular: Principal responsável pela produção do conteúdo lácteo.
• Unidade ductal: Responsável pela condução da secreção funcional até o mamilo.
• Densidade mamária: Definida pela relação entre as unidades funcionais (glândulas e lóbulos) e o tecido adiposo adjacente.
• Mamas densas: Apresentam alta quantidade de glândulas em relação à gordura, sendo o padrão morfológico comum em mulheres jovens.
• Mamas menos densas: Caracterizadas pela predominância de gordura após o declínio estrogênico, sendo tecidos bem visualizados na mamografia.
• Ligamentos de Cooper: Estruturas fibrosas que garantem a sustentação mecânica, mantendo as mamas na posição anatômica e evitando a ptose.

Influências Hormonais e Ciclo Menstrual

O desenvolvimento das mamas é estritamente dependente de hormônios, apresentando padrões de crescimento que variam entre homens e mulheres. No sexo feminino, o início normal desse processo ocorre tipicamente entre os 8 e 12 anos de idade.

O tecido mamário sofre influência direta do ciclo menstrual, apresentando proliferação tecidual a partir do nono dia. No período pré menstrual, os estímulos hormonais mais intensos costumam deixar as mamas maiores e mais sensíveis, o que é considerado um fenômeno fisiológico normal.

A dor mamária cíclica e a eventual saída de uma secreção escura e residual antes da menstruação são manifestações da estimulação glandular. Tais achados são absolutamente normais dentro do ciclo e, em geral, não representam uma preocupação clínica adicional.

Modificações na Lactação e Alterações Endócrinas

• Lactação: Representa a principal fase de crescimento efetivo e hipertrofia do parênquima mamário.
• Vascularização: O aumento do aporte sanguíneo durante a amamentação torna as veias superficiais mais visíveis e ingurgitadas à ectoscopia.
• Prolactinoma: Condição endócrina que eleva os níveis de prolactina, estimulando ativamente o aumento do tecido mamário.
• Manejo da mastalgia: O tratamento prioritário envolve medidas não medicamentosas para evitar o uso de fármacos que interfiram no eixo hormonal.
• Uso de antiestrogênios: Essas medicações devem ser evitadas na fase de crescimento, pois podem retardar o desenvolvimento sexual fisiológico.

Drenagem Linfática Mamária

A drenagem da mama ocorre predominantemente por meio do sistema linfático, direcionando se de forma principal para os linfonodos axilares. É nessa região que as primeiras alterações mamárias costumam se refletir, tornando a axila o local primordial para detecção de anomalias durante a palpação no exame físico.

Em contrapartida, os linfonodos da cadeia mamária interna apresentam uma limitação propedêutica importante: eles não são passíveis de palpação clínica. Por sua localização profunda, a avaliação dessas estruturas depende exclusivamente de exames de imagem.

Embora o fluxo siga padrões previsíveis, podem ocorrer trajetos erráticos para linfonodos supraclaviculares, cervicais e condilares. Além disso, a presença de anastomoses entre as cadeias linfáticas permite exceções à regra da drenagem ipsilateral, possibilitando que um tumor em uma mama drene para a axila contralateral.

Variações Anatômicas e Mamas Acessórias

• Linha láctea: Estende se da linha axilar média até a face interna da virilha, sendo o trajeto onde podem surgir mamas acessórias.
• Diagnóstico diferencial: Mamas acessórias são frequentemente confundidas com nevos ou lesões de pele comuns na prática clínica.
• Comportamento funcional: As estruturas acessórias costumam ser atróficas, sem resposta hormonal puberal e raramente galactogênicas na amamentação.
• Riscos patológicos: Embora seja uma ocorrência muito rara, existe a possibilidade de desenvolvimento de carcinomas em tecido mamário acessório.
• Assimetria mamária: Considerada uma variação normal, mas exige investigação se for um achado novo que altere o padrão anatômico da paciente.

Inspeção Estática e Dinâmica da Mama

1. Posição Inicial: Sentar a paciente com os braços estendidos junto ao corpo para a inspeção estática.
2. Mãos na Cintura: Realizar esta manobra dinâmica para observar o contorno mamário e avaliar possíveis alterações no polo superior.
3. Mãos atrás da Cabeça: Solicitar este movimento para expor e facilitar a visualização detalhada do polo inferior da mama.
4. Avaliação do Mamilo: Diferenciar a inversão constitucional, que requer apenas higiene para evitar eczemas, da inversão súbita, sinal de alarme para tumor retropapilar e reação fibrótica.
5. Inspeção Vascular: Verificar a presença de trama venosa superficial aumentada, o que sugere alta demanda metabólica de tumores em estágios avançados.

Técnicas de Palpação Mamária e Axilar

Sistematização e Manobras Táteis

Inicie a palpação sistematicamente em áreas distantes da queixa principal ou pela mama contralateral. Durante o rastreamento, é essencial avaliar uma mama de cada vez, nunca realizando a palpação simultânea das duas glândulas.

As manobras incluem o deslizamento contínuo das mãos ou o método de dedilhar o piano. Caso a paciente possua mamas volumosas, utilize a técnica bimanual, posicionando uma mão como apoio posterior para facilitar a exploração da face anterior.

A propedêutica linfonodal deve seguir uma sequência obrigatória: comece pelos linfonodos supraclaviculares, passe pelos cervicais (anteriores ao músculo esternocleidomastoideo) e finalize com o exame da região axilar.

Para a palpação axilar eficaz, o relaxamento muscular é mandatório. O examinador deve sustentar o cotovelo da paciente com uma das mãos, permitindo que o braço repouse sem tensão enquanto a outra mão acessa o oco axilar.

Características e Evolução de Nódulos Mamários

A correlação entre a velocidade de crescimento e a topografia é essencial para o diagnóstico diferencial.

Avaliação Física de Nódulos e Sinais de Avanço

• Bilateralidade: A presença de nódulos mamários palpáveis em ambas as mamas sugere um processo sistêmico em vez de um acometimento puramente local.
• Hipertrofia funcional: O aumento da densidade das unidades funcionais da mama pode ser confundido com a presença de um nódulo verdadeiro durante a palpação.
• Consistência tumoral: Enquanto os cistos mamários apresentam consistência mole, a massa tumoral é tipicamente firme e elástica.
• Motilidade: Nódulos com características de suspeita costumam apresentar motilidade reduzida, mostrando se fixos a estruturas profundas.
• Dor mamária: A dor decorrente de um tumor geralmente não é um sintoma inicial, manifestando se apenas quando a doença está em estágio muito avançado.
• Tumor filoide: Este é um exemplo específico de lesão mamária que pode atingir grandes dimensões no parênquima.
• Metástases cutâneas: O espalhamento tumoral direto para a pele pode se manifestar clinicamente através de lesões de coloração violácea.

Avaliação de Secreções e Descarga Mamilar

O uso de medicamentos como a metoclopramida é uma causa sistêmica frequente de aumento da secreção mamária.

Condições Inflamatórias: Mastite

Identificação Clínica e Reação Linfonodal

A mastite é caracterizada como um processo inflamatório do parênquima mamário que, em certas apresentações, ocorre de forma interna, podendo poupar visualmente a pele sobrejacente. Essa condição é observada com maior frequência durante a fase de amamentação, apresentando se clinicamente com quadros de dor extrema (exacerbação álgica).

No exame físico, um achado propedêutico distintivo envolve os linfonodos intramamários. Diferente do que ocorre em processos tumorais primários, onde esses linfonodos não são detectáveis ao toque, na mastite eles reagem à inflamação, tornando se palpáveis e significativamente aumentados.

Modalidades de Imagem e Densidade Mamária

• Mamografia: Exame fundamentado em radiologia (raio X) para avaliação do parênquima.
• Ultrassom: Também denominado ecografia, baseia se no eco gerado por ondas sonoras.
• Densidade tecidual: Mulheres jovens apresentam mamas mais densas devido ao maior volume glandular, o que dificulta a passagem do raio X.
• Mascaramento de nódulos: A alta densidade em pacientes jovens pode ocultar tumores nos exames radiológicos.
• Eficácia por faixa etária: Pacientes idosas possuem mamas menos densas, o que torna a mamografia geralmente suficiente para o diagnóstico.
• Complementação diagnóstica: O ultrassom é o recurso ideal para avaliar mamas densas e serve como complemento à mamografia em pacientes jovens.

Implantes de Silicone e Ressonância Magnética

Segurança e Indicações no Diagnóstico Especializado

A presença de próteses de silicone não impede a realização de mamografia ou ultrassom, nem reduz a capacidade de detecção de lesões malignas. Além disso, o uso de silicone não aumenta o risco para o desenvolvimento do câncer de mama primário.

Contudo, implantes mal adaptados podem gerar complicações locais, como reações inflamatórias periprotéticas e acúmulo de líquido. É importante destacar que existe um risco estabelecido de desenvolvimento de linfoma associado ao uso dessas próteses.

A Ressonância Magnética (RM) de mama é indicada especificamente quando a mamografia e o ultrassom não são conclusivos quanto à presença de um tumor. Entretanto, deve se reforçar que a RM não deve ser utilizada para o rastreio sistemático.

Princípios Oncológicos e Tratamento do Câncer de Mama

• Epidemiologia e Prognóstico: A chance de cura estimada é de 95%, embora a incidência venha crescendo entre pacientes jovens.
• Rastreamento Populacional: Realizado primordialmente via mamografia, deve demonstrar custo efetividade e salvar vidas em faixas etárias específicas.
• Tratamento Neoadjuvante: Envolve o uso de quimioterapia prévia para tumores volumosos, visando reduzir o volume tumoral antes da cirurgia definitiva.
• Carcinoma Inflamatório: Manifesta se como um tapete infiltrativo difuso no sistema linfático da pele, apresentando aspecto ingurgitado que não responde a corticoides.
• Confirmação Diagnóstica: O carcinoma inflamatório requer biópsia de fragmento da pele, procedimento realizado com anestesia local para estudo histopatológico.

Propedêutica do Paciente Masculino

Atraso Diagnóstico e Alta Dependência Hormonal

Diferente da anatomia feminina, a mama masculina é classicamente atrófica. Durante a puberdade, os meninos podem apresentar um crescimento mamário discreto, mas essa alteração é habitualmente autolimitada e não costuma evoluir.

Embora represente apenas 1% do total de tumores mamários, o câncer de mama masculino pode ter uma evolução clínica pior do que o feminino. Esse desfecho desfavorável decorre, na maioria das vezes, do atraso considerável na busca por assistência médica.

Quanto ao perfil biológico, aproximadamente 95% desses tumores são hormônio dependentes (possuem receptor de estrogênio), uma taxa superior à encontrada em mulheres. O manejo terapêutico segue rigorosamente os mesmos princípios do sexo feminino, incluindo cirurgia, quimioterapia, radioterapia e terapia hormonal.

Anatomia do Mediastino e Manifestações Compressivas

O mediastino é o espaço anatômico central do tórax, situado entre os dois pulmões. Ele atua como uma zona de passagem crítica para diversas estruturas vitais, incluindo as vias respiratórias (traqueia), digestivas (esôfago), circulatórias (grandes vasos) e neurológicas.

No trajeto neurológico, destaca se o nervo frênico, que percorre o mediastino anteriormente ao hilo pulmonar. O estímulo ou compressão desse nervo, frequentemente causado por aumento de linfonodos, resulta clinicamente em soluços e paralisia diafragmática.

Já o nervo laríngeo recorrente cursa atrás do hilo pulmonar. O comprometimento compressivo desta via nervosa manifesta se tipicamente através de alterações na voz do paciente, notadamente a rouquidão.

Além disso, o crescimento de massas ou lesões no mediastino pode comprimir estruturas vasculares importantes. A principal manifestação clínica decorrente desse processo obstrutivo é a Síndrome da Veia Cava Superior.

Síndrome de Horner e Lesões Neurológicas

• Definição: Perda da inervação simpática de uma das metades do rosto por destruição nervosa mediastinal.
• Sinônimo: Condição também referida como distrofia simpática.
• Tríade clássica: Manifesta se clinicamente através de miose, ptose palpebral e enoftalmia.
• Etiologias: Associada comumente a quadros de tuberculose ou câncer de pulmão.

Alargamento Mediastinal: Os 4 T's e o Timoma

As quatro causas principais de alargamento do mediastino ântero superior são classicamente agrupadas no mnemônico dos 4 T's: Timoma, Tireoide (bócios), Teratoma e o Linfoma. Essa diferenciação topográfica é fundamental para o diagnóstico de massas primárias na região.

O timoma é um tumor originado no timo, órgão central para a formação de linfócitos T. Na avaliação radiográfica, uma pista importante para o seu diagnóstico é o sinal das ondas tímicas, caracterizado por uma alteração de aspecto espiralado na porção lateral da imagem.

Além da massa local, as alterações patológicas do timo estão frequentemente associadas a síndromes sistêmicas. Destacam se a miastenia gravis e a aplasia eritroide pura, uma condição clínica de falha na formação de glóbulos vermelhos.

Diagnóstico Diferencial do Alargamento Mediastinal

A diferenciação topográfica e clínica orienta a investigação diagnóstica inicial no mediastino.

O Diafragma e a Rotina de Exame Abdominal

1. Localização: O diafragma situa se na transição entre o tórax e o abdômen, posicionado imediatamente acima do estômago.
2. Dinâmica respiratória: Durante a inspiração profunda, o músculo diafragmático contrai se e realiza um movimento de descida.
3. Comprometimento nervoso: Na síndrome do nervo frênico, linfonodos patológicos comprimem o nervo e paralisam a descida do diafragma no lado correspondente.
4. Sistematização do exame: Para preservar os achados propedêuticos, a sequência deve ser inspeção, ausculta, percussão e, por último, a palpação.

Divisões Topográficas e Assimetria Visceral

Mapeamento Clínico da Cavidade Abdominal

Diferente do tórax, o abdômen é caracterizado por ser uma região anatomicamente assimétrica. Essa particularidade exige que o examinador conheça a projeção exata das vísceras para realizar uma correlação clínica precisa.

Para facilitar a descrição de achados, a superfície pode ser dividida de duas formas: em quatro quadrantes (superiores e inferiores), delimitados por uma cruz que passa pela cicatriz umbilical, ou em nove regiões topográficas, conforme os padrões da anatomia clássica.

A disposição visceral reflete essa assimetria: o fígado localiza se à direita, enquanto a maior parte do estômago situa se à esquerda. Um ponto essencial para o diagnóstico é que o cólon sigmoide posiciona se exclusivamente no lado esquerdo.

Inspeção do Abdômen: Volume, Formatos e Estrias

• Globoso: Apresenta um aumento global em que o diâmetro anteroposterior é maior que o transversal.
• Batráquio: Caracteriza se por possuir o diâmetro transversal maior do que o anteroposterior.
• Escavado: Típico de pacientes emagrecidos, apresentando a pele da parede abdominal retraída em relação à linha do tórax.
• Em avental: Comum no sobrepeso, ocorre quando a gordura abdominal sofre ptose e cai sobre a pelve e as coxas.
• Pendular: Variação do abdômen em avental observada em pacientes que perderam peso após um período de obesidade.
• Estrias gravídicas: Possuem orientação vertical e localizam se preferencialmente abaixo da linha da cicatriz umbilical.
• Estrias de Cushing: São caracteristicamente arrocheadas, largas e grosseiras, podendo estender se até a região supraumbilical.

Cicatrizes Cirúrgicas Abdominais

• Kocher: Incisão subcostal direita comumente utilizada em cirurgias de vesícula e vias biliares.
• Medianas: Cicatrizes situadas na linha média do abdômen, empregadas basicamente para cirurgias de emergência.
• McBurney: Localizada no quadrante inferior direito, sendo associada classicamente à cirurgia de apendicite aguda.
• Pfannenstiel: Incisão horizontal em região abdominal inferior, utilizada para a realização de cesariana.

Defeitos da Parede Abdominal e Achados Especiais

Avaliação Dinâmica e Marcadores de Malignidade

A hérnia umbilical é uma alteração da parede abdominal que pode ser avaliada por meio de testes dinâmicos. A inspeção deve ser realizada antes e após a manobra de Valsalva, técnica que evidencia a protuberância herniária ao aumentar a pressão intrabdominal.

A diástase do reto abdominal consiste no afastamento dos feixes musculares do reto abdominal. Esse achado manifesta se como uma proeminência na região média supraumbilical, tornando se evidente quando o paciente realiza movimentos que aumentam a pressão local. Vale destacar que a diástase pode ou não estar associada a uma hérnia umbilical.

O linfonodo da Irmã Maria José é a denominação semiológica do linfonodo periumbilical palpável. Sua presença é um sinal clínico característico e preocupante, indicando a existência de tumores abdominais avançados.

Palpação Abdominal e Sinais Clássicos

• Sinal de Blumberg: Consiste na dor à descompressão súbita da parede abdominal e, quando presente em qualquer região, é indicativo de peritonite.
• Ponto de McBurney: Situado na junção do terço lateral com o terço medial da linha entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior.
• Sinal de Murphy: Pesquisado no lado direito, na intersecção da linha hemiclavicular com o rebordo subcostal, para avaliar a vesícula biliar.
• Murphy positivo: Definido pela interrupção súbita da inspiração profunda provocada por dor durante a oposição manual do examinador.
• Apendicite: Condição sugerida quando o sinal de Blumberg é positivo especificamente na topografia do ponto de McBurney.

Percussão Abdominal: Hepatimetria e Sinal de Jobert

Identificação de Limites e Pneumoperitônio

A hepatimetria é a técnica utilizada para estimar o tamanho do fígado por meio da percussão. O procedimento é realizado ao longo da linha hemiclavicular direita, percutindo se os espaços intercostais para identificar os limites de macicez do órgão. O valor considerado normal para essa medida varia de 6 a 12 centímetros.

Durante o exame, a detecção do sinal de Jobert é um achado crítico. Ele ocorre quando o timpanismo substitui a macicez que seria esperada na região hepática. Esse fenômeno é indicativo de pneumoperitônio, sinalizando a presença de ar livre na cavidade abdominal, frequentemente decorrente de uma perfuração de alça intestinal ou cólon.

Avaliação do Espaço de Traube e Sinal de Albergue

• Espaço de Traube: Localizado no lado esquerdo do abdômen, é fisiologicamente timpânico em decorrência do fundo gástrico.
• Sinal de Traube ocupado: Refere se à presença de macicez nesta região, sugerindo a substituição do ar gástrico por estruturas sólidas ou líquidas.
• Causas de ocupação: Derrame pleural à esquerda, câncer de estômago, esplenomegalia (crescimento do baço) ou aumento do lobo hepático esquerdo.
• Sinal de Albergue: Definido pela presença de macicez na região correspondente às alças intestinais.
• Condições relacionadas ao Albergue: Pode ser desencadeado por quadros de trauma ou diverticulite.

Dicas Para Provas