Aula 6 Urologia

Visão Geral e Fisiologia Renal

Os rins apresentam dimensões médias de aproximadamente 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 3 cm de espessura. Na prática clínica, a avaliação dessas medidas é fundamental, pois a constatação de uma diminuição do tamanho renal auxilia na diferenciação entre quadros de insuficiência renal aguda e crônica.

Além da filtração sanguínea, o órgão exerce funções hormonais essenciais, como a secreção de eritropoietina, responsável por estimular a produção de massa vermelha no sangue. O rim também integra o sistema renina angiotensina, mecanismo diretamente implicado na fisiopatologia de diversos casos de hipertensão arterial.

Na semiologia urológica, é preciso considerar que dores na região escrotal nem sempre indicam problemas locais. Elas podem ser dores referidas com origem renal, retroperitoneal ou de hérnias inguinais, o que exige uma investigação clínica abrangente.

Semiologia e Palpação Renal

• Palpabilidade renal: Em condições normais, o rim direito raramente é palpável e o esquerdo também apresenta grande dificuldade de palpação.
• Técnica de Israel: Manobra bimanual que utiliza uma das mãos para fornecer apoio na região posterior enquanto a outra realiza a palpação anterior.
• Punho percussão lombar (PPL): Principal manobra do exame físico renal, consistindo em leves batidas na região lombar para verificar a presença de dor.
• Sinal de Giordano: Variação da percussão lombar pesquisada especificamente por meio da utilização da mão aberta.
• Punho percussão de Murphy: Técnica de percussão realizada com a mão fechada apoiada sobre a região lombar.
• Sinais de positividade: Um resultado positivo na PPL manifesta se por contração da musculatura paravertebral adjacente e nítida expressão facial de dor.

Cistite e Dinâmica Vesical

A cistite é definida como a infecção da bexiga. Diferente dos quadros sistêmicos e invasivos, processos infecciosos ou inflamatórios que atingem apenas a mucosa vesical ou renal não costumam provocar febre. Assim, a apresentação típica desta condição é afebril.

A dor de origem vesical caracteriza se por ser bem localizada na região suprapúbica. O paciente geralmente descreve o sintoma mais como um desconforto do que propriamente como uma dor incapacitante. Esse incômodo suprapúbico é comumente motivado por inflamações locais ou pela retenção urinária.

Quando ocorre um processo inflamatório intenso, a bexiga pode apresentar contrações anômalas. Esse fenômeno clínico é conhecido como estrangúria, podendo inclusive levar à perda involuntária de urina devido à irritação da musculatura vesical.

Diagnóstico Diferencial e Marcadores Urinários

A análise criteriosa de marcadores urinários permite diferenciar infecções simples de quadros sistêmicos ou neoplásicos.

Características da Dor Renal

Topografia e Padrão de Irradiação Clínica

Diferente do que muitos pacientes supõem, a dor renal verdadeira possui uma localização anatômica alta, situando se especificamente na região da transição toracoabdominal. Identificar essa origem é o primeiro passo para diferenciá la de dores osteomusculares lombares baixas.

A dor apresenta um trajeto clássico de irradiação: parte da região lombar e propaga se em direção à região inguinal e ao sacro. No plano genital, a dor atinge o escroto nos homens e os grandes lábios nas mulheres.

Durante a avaliação, deve se considerar que é clinicamente impossível distinguir apenas pelos sintomas se a dor decorre de um cálculo, de uma infecção ou de uma inflamação renal. Além disso, neoplasias renais costumam ser silenciosas no início, manifestando dor apenas em fases avançadas.

No trajeto descendente entre o rim e a bexiga, existem três pontos anatômicos principais de impacto onde os cálculos costumam causar obstrução ureteral.

Topografia das Obstruções Ureterais

1. Obstrução Proximal: Localizada na parte superior do ureter (junção ureteropélvica), apresenta punho percussão lombar (PPL) positivo e dor que pode ser atípica, frequentemente restrita ao flanco sem a irradiação habitual.
2. Obstrução Média: Ocorre no nível do cruzamento do ureter com os grandes vasos. A principal característica clínica é a dor irradiada, enquanto o sinal de PPL torna se menos evidente, embora ainda possa ser detectado.
3. Obstrução Distal: Situada na entrada da bexiga, manifesta se como dor no baixo ventre e na região suprapúbica, com PPL praticamente ausente. Por mimetizar processos inflamatórios, deve ser incluída no diagnóstico diferencial de cistite.

Anatomia Peniana, Higiene e Afecções do Prepúcio

Na avaliação anatômica do pênis, uma curvatura leve é considerada normal e fisiológica, exigindo investigação clínica apenas se for excessiva. No sulco prepucial, é comum encontrar as glândulas de Tyson (ou glândulas vitais), pequenos crescimentos glandulares benignos que não requerem intervenção. É fundamental realizar o esclarecimento clínico, pois sua aparência é frequentemente confundida com lesões por HPV.

A higiene local inadequada favorece a formação de esmegma, uma substância esbranquiçada e de odor forte que se acumula sob o prepúcio. Esse acúmulo crônico possui relação direta e causal com o desenvolvimento do câncer de pênis. Epidemiologicamente, o Brasil destaca se por apresentar a segunda maior incidência mundial dessa neoplasia, reforçando a necessidade de instrução educacional sobre a limpeza adequada desde a infância.

Quanto às afecções do prepúcio, a fimose caracteriza se pela impossibilidade de retração suficiente para expor a glande, o que dificulta a higienização. Já a parafimose ocorre quando o prepúcio é retraído para trás da glande e não consegue retornar à sua posição original de cobertura, representando um cenário de urgência.

Condições Benignas, Priapismo e Doença de Peyronie

• Priapismo: Ereção persistente e incessante que, devido à estagnação sanguínea, eleva o risco de trombose local, podendo exigir a sucção do sangue retido nos corpos cavernosos como tratamento.
• Doença de Peyronie: Formação de placas fibrosas nos corpos cavernosos que causam tortuosidade peniana extrema; a palpação permite identificar as placas endurecidas, as quais podem predispor à fratura do pênis no ato sexual.
• Ejaculação Precoce: Queixa mais prevalente em homens jovens, embora possa persistir em outras idades, sendo tratada ocasionalmente com antidepressivos para retardar o tempo de ejaculação.

Anatomia e Fisiologia do Saco Escrotal

No exame físico da bolsa escrotal, é considerado um achado normal que o testículo esquerdo se apresente ligeiramente maior que o direito. Além disso, é comum observar uma maior concentração de veias no lado esquerdo, o que é justificado pela anatomia da drenagem venosa gonadal.

Enquanto a veia gonadal direita drena em um ângulo oblíquo, a veia gonadal esquerda drena em um ângulo reto diretamente para a veia renal. Essa diferença estrutural explica a variação vascular entre os lados.

Durante a palpação testicular, é um achado fisiológico a presença de uma área de rugosidade localizada na região posterior e superior, correspondente ao epidídimo. Identificar essa estrutura corretamente é essencial para diferenciá la de nódulos ou massas anormais.

No paciente idoso, certas alterações são esperadas como parte do processo de envelhecimento. A atrofia testicular (redução do volume gonadal) e o surgimento de cistos epidermoides na pele do escroto são achados comuns na terceira idade que não representam patologias graves.

Dores Referidas e Acometimentos Escrotais

• Causas primárias locais: Incluem afecções como epididimite (inflamação do epidídimo), torção testicular, hidrocele e varicocele.
• Dor testicular referida: Pode ser originada por problemas renais, afecções retroperitoneais ou pela presença de uma hérnia inguinal.
• Compressão por linfonodomegalia: O aumento de linfonodos no retroperitônio — local para onde o testículo drena — pode comprimir nervos e projetar dor para o escroto.
• Assimetria e posicionamento: A assimetria escrotal sugere testículos ectópicos ou não descidos, que geralmente se localizam em posição superior à bolsa.
• Dores lombares e torácicas: Radiculopatias e compressões medulares nas últimas vértebras torácicas podem se manifestar na região lombar e topografia renal.

Tumores Germinativos e Epididimite

Diferenciação Clínica e Disseminação

A epididimite é definida como a inflamação do epidídimo, a estrutura que recobre o testículo. Clinicamente, essa condição manifesta se por meio de dor testicular e um aumento perceptível do volume escrotal.

Quanto aos tumores germinativos, a classificação divide os em gonadais (originados no testículo) ou extragonadais. O retroperitônio é um dos principais sítios de ocorrência dessas neoplasias quando localizadas fora das gônadas.

A avaliação clínica deve considerar que alterações no testículo podem levar à adenomegalia em regiões específicas, como o retroperitônio, o mediastino e a epífise.

Bases e Dinâmica das Hérnias

1. Definição: Saída de um conteúdo de sua cavidade original através de um orifício.
2. Anel herniário: Orifício anatômico específico pelo qual o conteúdo se insinua.
3. Dinâmica do calibre: Anéis largos facilitam a formação e redução; anéis estreitos dificultam ambos.
4. Manifestação clínica: Aumento do volume do saco escrotal por descida do conteúdo herniário.
5. Avaliação propedêutica: Uso da manobra de Valsalva para confirmar a presença da protrusão.
6. Redução: Retorno do conteúdo herniário para o seu local anatômico habitual.

Sinais Prostáticos e Análise do PSA

O PSA auxilia no diagnóstico de prostatite e no monitoramento pós cirúrgico de neoplasias.

Execução e Achados do Toque Retal

O toque retal é a técnica fundamental para o exame físico da próstata, sendo realizado com o paciente posicionado em decúbito dorsal ou lateral. Durante a manobra, o examinador deve fletir o dedo em direção à face anterior do paciente, permitindo a palpação direta do polo posterior da glândula.

Através dessa técnica, é possível identificar os lobos prostáticos, o sulco interlobar e realizar uma estimativa do volume glandular. A consistência prostática é o achado mais crítico: em condições normais, ela deve ser elástica e macia, assemelhando se à textura de uma borracha de apagar.

Diferentes patologias alteram essa textura de formas específicas. Na hiperplasia benigna, há um aumento global do volume, mas a consistência permanece amolecida. Já o tumor prostático manifesta se como uma área endurecida, apresentando uma consistência pétrea ou semelhante ao osso.

Dicas Para Provas