Aula 7 Síndromes Abdominais

Síndromes Abdominais: Uma Visão Geral

Sintomas gastrointestinais possuem alta incidência na população brasileira, gerando 50 milhões de consultas ambulatoriais e 10 milhões de internamentos anuais. A dor abdominal crônica, especificamente, apresenta uma incidência de 15 casos para cada mil pessoas no país.

As manifestações dispépticas são comuns e afetam mais de um quarto da população (28% dos pacientes) ao longo da vida, representando 7% do total de consultas médicas.

A propedêutica organiza o estudo em síndromes esofágicas, dispépticas, ulcerosas, hemorrágicas, biliares e pancreáticas. É vital o diagnóstico precoce, pois a gravidade dos quadros aumenta proporcionalmente à ausência de tratamento adequado.

Impacto Epidemiológico e Clínico

As síndromes abdominais englobam condições de alta prevalência na prática médica, incluindo o refluxo gastroesofágico, a síndrome dispéptica, a úlcera péptica, a hemorragia digestiva, a dor biliar crônica, a colelitíase e a colecistite.

O impacto epidemiológico é massivo: os sintomas gastrointestinais geram anualmente 50 milhões de consultas ambulatoriais e 10 milhões de internamentos. Especificamente no Brasil, a incidência de dor abdominal crônica atinge 15 casos para cada mil pessoas.

A condução clínica é determinante para o prognóstico. A gravidade desses quadros clínicos evolui de forma diretamente proporcional à ausência de diagnóstico ou à falta de um tratamento adequado.

Anatomia e Fisiologia do Esôfago

O esôfago é um tubo muscular que realiza a ligação anatômica entre a faringe e o estômago. Internamente, o órgão é revestido por um epitélio estratificado, característica estrutural importante para sua função de condução.

O aparelho esfincteriano esofágico possui dois componentes principais: o esfíncter esofágico superior e o esfíncter esofágico inferior (EEI). A função fisiológica fundamental do EEI é atuar como uma barreira para impedir o refluxo gastroesofágico.

No contexto da semiologia, é importante notar que o esôfago é um órgão inacessível ao exame físico direto, o que torna a história clínica o ponto de partida central para o diagnóstico de suas afecções.

Doença do Refluxo: Fisiopatologia

A Transição entre o Fisiológico e o Patológico

Nas síndromes dispépticas, o comprometimento do esfíncter esofágico inferior (EEI) é um achado frequente. Esse componente atua como a principal barreira na transição esofagogástrica, e sua disfunção é central na gênese do refluxo.

O refluxo pode ser classificado como fisiológico ou patológico. A diferenciação clínica fundamental entre essas duas apresentações baseia se na incidência e na persistência do quadro no paciente.

Já o refluxo patológico caracteriza se pela exposição ácida persistente e episódios repetitivos que causam lesão da mucosa. Esse estado decorre da hipotonia ou da incompetência funcional do esfíncter esofágico inferior, permitindo o retorno inadequado do conteúdo gástrico.

Fatores de Risco para DRGE

• Idade e sexo: O risco da doença aumenta com a idade avançada, ocorrendo principalmente no sexo masculino e em indivíduos com predisposição genética.
• Pressão intra abdominal: A gestação e a obesidade elevam a pressão no abdome, o que dificulta o esvaziamento gástrico e favorece o refluxo.
• Hérnia de hiato: Esta alteração estrutural está diretamente associada ao risco de refluxo, e a obesidade atua como um fator importante para o seu surgimento.
• Variações ponderais: O ato de engordar e emagrecer frequentemente altera o coxim gorduroso abdominal, promovendo o laceamento do anel de contenção do esôfago.
• Uso de medicamentos: O alendronato, utilizado para fixação de cálcio em pacientes com osteoporose, é um fármaco que pode favorecer o quadro clínico.

Manifestações Típicas: Pirose

A pirose (azia ou queimação) representa a manifestação clínica mais comum do refluxo gastroesofágico. Ela se localiza na região retroesternal e pode se propagar para a região epigástrica, além de atingir o tórax de forma bilateral e ascendente.

Um sinal semiológico característico é o paciente sinalizar o desconforto posicionando a palma da mão aberta sobre o peito. Embora a ingestão de alimentos não seja obrigatória para o surgimento do sintoma, a pirose pós prandial costuma estar associada ao consumo de itens específicos, como frituras, café e cítricos.

Os sintomas podem ser desencadeados ou agravados pelo decúbito. Além da pirose, a doença do refluxo pode gerar outras manifestações esofágicas, destacando se a disfagia e a odinofagia.

Diferenciação: Regurgitação vs. Vômito

A regurgitação consiste na volta do conteúdo alimentar à faringe sem a participação da musculatura abdominal.

Manifestações Extraesofágicas do Refluxo

• Mecanismo: A doença do refluxo gastroesofágico pode afetar órgãos vizinhos ao esôfago, como a traqueia, frequentemente devido à broncoaspiração do ácido gástrico.
• Sintomas respiratórios: Incluem tosse crônica, pigarro, rouquidão e sibilos noturnos decorrentes da irritação das vias aéreas.
• Alerta no idoso: Manifestações como tosse matinal ou pneumonias de repetição são sinais sugestivos de complicação por refluxo.
• Manifestações otorrinolaringológicas: O paciente pode apresentar otalgia, apneia do sono, halitose ácida e doenças gengivais.
• Sinais odontológicos: O contato recorrente com o conteúdo gástrico pode provocar o desgaste do esmalte dentário.
• Manejo: A mudança de estilo de vida e hábitos é considerada fundamental para o controle e tratamento da patologia.

Disfagia: Alta vs. Baixa

A disfagia alta pode ser manifestação de doenças neurodegenerativas como a esclerose múltipla.

Disfagia e Doença Chagásica

Ao avaliar um quadro de disfagia, é fundamental considerar diagnósticos diferenciais como tumores, complicações estenóticas e distúrbios motores esofágicos.

Nesse contexto, a doença chagásica representa uma causa relevante de distúrbio neuromuscular, podendo se manifestar em três grandes formas clínicas: cardíaca, esofágica ou colônica.

A suspeita diagnóstica deve ser fortemente guiada pelo histórico epidemiológico, valorizando se especialmente os pacientes que residem ou residiram em áreas rurais.

Odinofagia e Dor Esofágica

• Odinofagia: Dor ao engolir, de caráter constritivo ou espasmódico, que está invariavelmente vinculada ao ato da deglutição.
• Etiologias da dor: Incluem úlceras, monelíase esofagiana, espasmos e esofagite cáustica ou actínica, esta última sendo uma inflamação induzida por radioterapia torácica.
• Sinais de gravidade: Presença de perda ponderal, anemia ou hematêmese em pacientes com DRGE, o que sugere a possibilidade de neoplasias ou úlceras esofágicas.
• Foco propedêutico: Avaliação do estado nutricional, voz rouca, pesquisa de linfonodos e investigação de sinais de esclerodermia ou alterações do sistema nervoso central.

Fisiologia e Anatomia Gástrica

Organização Regional e Estímulos de Secreção

O estômago é um órgão oco visceral revestido internamente por tecido glandular. Ele desempenha um papel fundamental no processo digestivo através de funções mecânicas e químicas, caracterizando se pela produção espontânea de ácido como parte de sua atividade fisiológica natural.

A anatomia funcional do estômago define zonas de secreção distintas: a cárdia é responsável pela produção de muco, que atua como barreira protetora contra o conteúdo corrosivo. Já o corpo e o fundo são as regiões que realizam a produção ácida propriamente dita, enquanto o antro e o piloro estão ligados à secreção do hormônio gastrina.

Para que a digestão ocorra de forma coordenada, a secreção ácida é ativada por três mediadores principais: a acetilcolina, a histamina e a gastrina. Esse sistema complexo permite que o estômago processe os alimentos de forma eficaz sem comprometer a integridade de sua própria mucosa.

Mecanismos de Proteção da Mucosa

• Adaptação glandular: Tecido especializado para tolerar e se proteger contra o conteúdo ácido gástrico.
• Camada de muco: Proteção da mucosa garantida por uma barreira de muco associada ao bicarbonato.
• Mecanismos celulares: Atuação da membrana celular apical e das junções celulares como barreiras físicas.
• Estabilidade sistêmica: Manutenção da proteção via prostaglandinas endógenas, fator de crescimento epidérmico e fluxo sanguíneo adequado.
• Conceito de auto turnover: Característica de alta replicação e substituição celular constante no estômago e trato digestivo.
• Conteúdo fecal: Composto em parte por mucosa descamada proveniente do estômago e do intestino.

Síndrome Dispéptica

A dispepsia é classificada como uma síndrome clínica de alta prevalência, acometendo cerca de 28% da população em algum momento da vida. Sua importância epidemiológica é evidenciada pelo fato de representar 7% do total de consultas médicas e aproximadamente 50% dos pacientes que buscam atendimento por queixas gástricas.

Clinicamente, a síndrome é caracterizada por qualquer dor ou desconforto abdominal localizado primordialmente no epigástrio. Esse quadro pode vir acompanhado de outros sintomas, como saciedade precoce, sensação de plenitude gástrica e distensão abdominal.

Na semiologia técnica, é fundamental a precisão terminológica: o aumento do volume abdominal por gases ou conteúdo gástrico deve ser descrito como distensão. O termo edema é reservado exclusivamente para o acúmulo de líquido no espaço intersticial, não devendo ser usado para descrever o inchaço gástrico.

Doença Ulcerosa e Dor Epigástrica

A dor epigástrica em pacientes com síndromes dispépticas é frequentemente descrita como uma sensação de queimação ou de fome. Um traço semiológico característico é que essa dor de origem gástrica tende a apresentar melhora com a alimentação ou com o uso de antiácidos.

Embora esses padrões sugiram certas condições, a avaliação baseada apenas em sinais e sintomas clínicos não é suficiente para diferenciar com segurança as síndromes dispépticas da doença ulcerosa.

A ulceração gástrica pode evoluir para a exposição de tecidos mais profundos, como a musculatura e a serosa, o que predispõe à ocorrência de perfuração do órgão.

Ritmos da Dor Abdominal

1. Ritmo em três tempos: Sequência clínica definida por dói, come e passa, estando associada principalmente a quadros de gastrite e inflamação da mucosa.
2. Ritmo em quatro tempos: Padrão em que o paciente come, a dor passa, volta a doer e depois passa, relacionado a lesões na região antral ou condições mais graves.
3. Ritmo de Moynihan: Termo semiológico que descreve a dor ocorrendo simultaneamente à sensação de fome.
4. Ritmo Clocking: Dor estomacal que desperta o paciente na madrugada, entre duas e três horas, sendo um achado característico da úlcera duodenal.

Achados ao Exame Físico Gástrico

Sensibilidade Profunda e Respostas Autonômicas

Em condições fisiológicas normais, o estômago não é um órgão palpável. Contudo, em cenários de anormalidade clínica, a semiologia permite a identificação técnica da grande curvatura gástrica.

A maioria dos pacientes com síndromes dispépticas apresenta sensibilidade à palpação profunda da região epigástrica, um achado que raramente se manifesta durante a palpação superficial.

Quadros de dor intensa podem vir acompanhados de náuseas e vômitos, sintomas decorrentes da ativação do sistema nervoso simpático em resposta ao estímulo doloroso.

Apesar desses achados, é fundamental recordar que os sinais e sintomas clínicos isolados não são suficientes para diferenciar com segurança as síndromes dispépticas da doença ulcerosa.

Complicação: Obstrução Gástrica

• Incidência: Representa a terceira complicação mais comum da doença ulcerosa péptica.
• Fisiopatologia: Decorre da estenose pilórica causada por úlceras, o que gera uma obstrução na via de saída gástrica.
• Inspeção: Pode apresentar peristalse visível no epigástrio, deslocando se da direita para a esquerda.
• Palpação: Em casos de distensão patológica, a grande curvatura do estômago torna se palpável.
• Ausculta: Presença do som de clap clap, que sinaliza nível hidroaéreo em órgão distendido por conteúdo gasoso e líquido.
• Diagnóstico: Evidenciado por exames como raio X (simples ou contrastado), endoscopia digestiva ou tomografia.

Hemorragia Digestiva e o Ângulo de Treitz

Classificação Baseada na Anatomia

A hemorragia digestiva é definida como qualquer sangramento originado em qualquer parte do trato gastrointestinal. Para a prática clínica e definição de conduta, esses quadros são classificados em Hemorragia Digestiva Alta (HDA) e Hemorragia Digestiva Baixa (HDB).

O marco anatômico essencial para essa diferenciação é o ângulo de Treitz. Assim, a HDA caracteriza se por sangramentos que ocorrem acima do ângulo de Treitz, enquanto a HDB engloba todos os sangramentos originados abaixo desse limite anatômico.

Semiologia das Fezes: Hematêmese e Melena

O aspecto de borra de café indica a oxidação do sangue, um achado comum tanto na hematêmese quanto na melena.

Principais Etiologias: HDA e HDB

• HDA Varicosa: Frequentemente associada a varizes de esôfago, sendo comum em pacientes cirróticos.
• HDA Não Varicosa: Geralmente causada por úlcera péptica, incluindo as localizações gástrica e duodenal.
• Causas de HDB: Principais representantes são a doença hemorroidária, a doença diverticular colônica e os tumores colorretais.
• Investigação de HDA: O exame de escolha para o diagnóstico é a endoscopia digestiva.
• Investigação de HDB: A avaliação do trato digestivo inferior é realizada prioritariamente via colonoscopia.

Manifestações Sistêmicas do Hepatopata

Ao avaliar um paciente com sangramento digestivo, nota se que o abdômen geralmente apresenta se indolor. Nesse cenário, a realização do toque retal é fundamental, permitindo a identificação imediata de melena ou sangue vivo, o que direciona a investigação diagnóstica.

O exame físico do paciente hepatopata crônico revela indícios característicos, como o abdômen distendido em contraste com o adelgaçamento corporal, marcado por pele fina e tecido subcutâneo escasso. Outras manifestações sistêmicas frequentes incluem a hiperemia palmar, a ginecomastia e a presença de petéquias.

A identificação de circulação colateral do tipo cabeça de medusa é um sinal clássico de hipertensão portal. Vale ressaltar que a icterícia nem sempre está presente, podendo manifestar se apenas de forma leve ou estar totalmente ausente no momento da avaliação.

A correlação clínica é decisiva: a presença de melena em um paciente que exibe sinais de hipertensão portal torna a ruptura de varizes esofágicas a causa mais provável do evento hemorrágico.

Pâncreas: Anatomia e Litíase

Entendendo a Função Glandular e a Origem Biliar

O pâncreas desempenha papel vital em duas frentes: a função exócrina, voltada para os processos de digestão, e a função endócrina, responsável pelo metabolismo do açúcar. Anatomicamente, sua cabeça localiza se projetada na região duodenal.

Clinicamente, os processos inflamatórios pancreáticos são classificados como agudos ou crônicos. A litíase biliar é a causa primária desses quadros, ocorrendo quando um cálculo se desloca da vesícula e provoca a obstrução do colédoco, seguida em ordem de importância pelo etilismo.

Fisiopatologia e Outras Etiologias

• Autodigestão: O processo inicia se com a ativação precoce do tripsinogênio nas células acinares, levando à digestão de gorduras, proteínas e carboidratos do próprio órgão.
• Risco Litogênico: Cálculos biliares pequenos são mais perigosos que os grandes, pois apresentam maior risco de migração para o colédoco, causando obstrução.
• Fatores Metabólicos e Tóxicos: A inflamação pode ser provocada por hipertrigliceridemia, veneno de escorpião e uso de substâncias como cocaína e azatioprina.
• Causas Imunológicas e Raras: Doenças autoimunes aumentam a incidência do quadro, enquanto a intoxicação por monóxido de carbono é relatada como causa rara.

Dor em Cinturão e Quadro Clínico

A dor abdominal na pancreatite aguda é classicamente descrita pelo padrão em faixa ou em cinturão, concentrando se no epigástrio e nos hipocôndrios. Com caráter contínuo, lancinante e de alta intensidade, essa dor persiste por horas e apresenta irradiação típica para o dorso e, ocasionalmente, para o ombro.

Acompanhando o quadro álgico, surgem náuseas e vômitos decorrentes da ativação do sistema nervoso simpático pela dor severa. Além disso, a presença de febre é um sinal de alerta fundamental, pois atua como um fator de agravo que pode indicar a instalação de um quadro séptico associado.

Pancreatite Crônica e Esteatorreia

• Apresentação clínica: Manifestação prolongada com sintomatologia menos exuberante do que a observada na pancreatite aguda.
• Síndrome disabsortiva: Comprometimento da absorção de gorduras e proteínas pela insuficiência do pâncreas exócrino.
• Esteatorreia: Presença de gordura nas fezes, que assumem aspecto amarelado, brilhante, volumoso e aderente ao vaso sanitário.
• Hipovitaminose: Deficiência na captação das vitaminas lipossolúveis K, A, D e E secundária à má absorção lipídica.
• Impacto sistêmico: Pode resultar em astenia, osteoporose e edema decorrente de hipoalbuminemia.
• Comprometimento endócrino: Evolução arrastada que pode levar ao desenvolvimento de diabetes por falha hormonal.
• Diagnóstico radiológico: Identificação de microcalcificações ou calcificações grosseiras na região epigástrica via raio X simples de abdômen.
• Ascite associada: Em pacientes etilistas, o achado geralmente decorre de insuficiência hepática concomitante, não da lesão pancreática isolada.

Colelitíase e Fatores de Risco

• Anatomia: Víscera oca de formato piriforme localizada abaixo do lobo direito hepático.
• Apresentação clínica: Na maioria dos casos, a presença de cálculos biliares é assintomática.
• Cálculos de colesterol: Caracterizam se macroscopicamente pela coloração amarelada.
• Cálculos de bilirrubinato de cálcio: Apresentam se como cálculos escuros e enegrecidos.
• Perfil epidemiológico: Os principais fatores de risco incluem idade avançada, sexo feminino, obesidade e predisposição genética.
• Perda de peso e bariátrica: Grandes perdas ponderais são litogênicas; pacientes pós cirurgia bariátrica possuem alto risco de retirada da vesícula cerca de seis meses após o procedimento.
• Gravidez e colestase: Alterações hormonais gestacionais afetam a dinâmica biliar, podendo levar à colestase da gravidez, onde a falha do sistema excretor gera icterícia.
• Outros fatores: O uso prolongado de nutrição parenteral também atua como um fator predisponente para a formação de cálculos.

Cólica Biliar: Fisiopatologia e Dor

Muitos cálculos biliares permanecem assintomáticos, mas tornam se clinicamente manifestos ao crescerem ou se deslocarem, provocando a obstrução dos ductos. Como a dor tem caráter visceral, ela costuma ser desencadeada pela ativação funcional do órgão após refeições gordurosas ou volumosas.

A crise de cólica biliar apresenta se como uma dor intensa, contínua ou em cólica, situada no hipocôndrio direito e epigástrio, com possível irradiação para o dorso, escápula e ombro. Tipicamente, o episódio dura entre uma a seis horas e pode vir acompanhado de náuseas e vômitos.

Durante o exame físico, há dor à palpação no hipocôndrio direito, contudo, nota se a ausência de sinais de peritonite. Para a confirmação diagnóstica, associa se a anamnese e o exame físico à realização de ultrassonografia, que demonstra a presença dos cálculos na vesícula.

Dicas Para Provas