Aula 8 Coração: Anamnese e Exame Físico I

Anamnese e Exame Físico Cardiovascular

Nesta aula, exploramos a fundação do diagnóstico cardiovascular, integrando a anatomia funcional às manifestações clínicas. Iniciamos pela compreensão das câmaras cardíacas e do pericárdio, onde o tamponamento cardíaco surge como uma emergência identificada pela Tríade de Beck. Avançamos para a análise radiológica da insuficiência cardíaca, destacando a importância do índice cardiotorácico e das linhas B de Kerley na identificação da congestão. A semiologia é aprofundada na diferenciação da dor precordial e da dispneia, utilizando ferramentas como o mnemônico LITPADA para caracterizar a angina. Por fim, o exame físico consolida o aprendizado através da palpação do ictus cordis e da ausculta sistemática nos focos valvares, permitindo distinguir entre processos de hipertrofia e dilatação ventricular. É o domínio dessa propedêutica que permite correlacionar a mecânica cardíaca aos achados práticos à beira do leito.

Morfologia e Dinâmica das Câmaras

Adaptação Funcional das Câmaras Cardíacas

As câmaras cardíacas possuem características fisiológicas distintas para suportar diferentes regimes de carga. Os átrios cardíacos são câmaras que toleram variações de volume, enquanto os ventrículos são estruturas adaptadas para suportar pressões. Devido a essa necessidade funcional, a massa muscular do ventrículo esquerdo é significativamente superior à do ventrículo direito, visto que este deve gerar força suficiente para impulsionar o sangue para a circulação sistêmica.

Em termos de organização espacial, o ventrículo direito constitui a maior parte da face externa anterior do coração. É fundamental notar que essa posição é dinâmica e sofre influência direta da mecânica respiratória: durante a inspiração, a expansão pulmonar e o rebaixamento do diafragma tornam o coração mais verticalizado e deslocado para a direita.

Sistema Valvar e Direcionamento do Fluxo

O Fluxo Unidirecional e a Anatomia das Válvulas

O direcionamento do fluxo sanguíneo no coração é garantido por um complexo sistema de válvulas que assegura a unidirecionalidade. No lado direito, o sangue do átrio passa para o ventrículo através da válvula atrioventricular direita, também chamada de tricúspide. A maioria das válvulas cardíacas, como a atrioventricular direita, compartilha essa característica tricúspide. Ao sair para os pulmões, o sangue do ventrículo direito passa pela válvula pulmonar, que está estrategicamente localizada na saída do ventrículo direito.

Após ser oxigenado, as veias pulmonares transportam o sangue oxigenado de volta ao átrio esquerdo. No coração esquerdo, a válvula mitral atua como a atrioventricular esquerda, sendo a única com característica bicúspide. O fluxo prossegue para a válvula aórtica, situada na saída do ventrículo esquerdo para direcionar o sangue à aorta. É fundamental observar que, embora a válvula aórtica possua normalmente três folhetos, alguns pacientes podem apresentar uma válvula aórtica bicúspide.

Em contextos patológicos, as válvulas podem apresentar disfunções mecânicas importantes. A estenose e a insuficiência valvar são as condições que dificultam a abertura ou o fechamento adequado desses componentes, comprometendo diretamente a dinâmica do fluxo sanguíneo e a hemodinâmica cardíaca.

Pericárdio e Formação do Derrame Pericárdico

O pericárdio é uma membrana serosa que envolve o coração e contém, em condições normais, um volume fisiológico entre 10 a 20 ml de líquido. Esse fluido é essencial para permitir o deslizamento suave entre as lâminas parietal e visceral durante o ciclo cardíaco. O acúmulo de líquido em excesso no pericárdio é chamado de derrame pericárdico.

Diversas condições clínicas podem desencadear esse processo, especialmente doenças inflamatórias. Doenças que causam serosite, como o lúpus e a artrite reumatoide, podem resultar em derrame pericárdico. Embora o coração tolere volumes maiores se o processo for lento, a velocidade com que o líquido se acumula no pericárdio pode levar ao tamponamento cardíaco, como ocorre em emergências por perfuração iatrogênica por fio guia.

Avaliação do Índice Cardiotorácico na Radiografia

Para identificar a cardiomegalia, utilizamos a radiografia de tórax para medir a silhueta cardíaca. O índice cardiotorácico normal deve ser menor do que a metade da largura total do tórax; quando aumentado, sugere patologias como a insuficiência cardíaca avançada.

Nesse contexto, a insuficiência cardíaca não tratada ou descompensada gera um fluxo retrógrado que eleva a pressão vascular, podendo levar à congestão pulmonar. Se houver progressão, o paciente pode apresentar edema agudo de pulmão, que se caracteriza pelo acúmulo de líquido nos pulmões.

Identificação Radiológica de Congestão Pulmonar

Na avaliação radiológica, a congestão pulmonar se manifesta principalmente por meio das linhas B de Kerley e infiltrados pulmonares. Essas linhas são sinais clássicos que surgem quando os alvéolos estão preenchidos por líquido, representando visualmente o espessamento dos septos interlobulares devido ao acúmulo de fluido.

É fundamental não confundir esse padrão com outras patologias respiratórias. Enquanto o paciente com DPOC apresenta um tórax alongado, com hiperinsuflação e espaços intercostais aumentados, o cardiopata congestivo exibe infiltrados alveolares bilaterais e homogêneos, cuja distribuição varia conforme a gravidade do quadro.

Anatomia e Dinâmica da Perfusão

Irrigação e Ciclo Cardíaco

As artérias coronárias são as estruturas responsáveis pela irrigação do coração. Em sua anatomia, a artéria coronária direita apresenta um formato característico em 'C', enquanto a artéria coronária esquerda se divide em artéria circunflexa e artéria descendente anterior (DA).

Um ponto crítico da fisiologia é que a perfusão das artérias coronárias ocorre predominantemente durante a diástole ventricular. Isso significa que o tempo de relaxamento é vital para a nutrição miocárdica: se a frequência cardíaca fosse de 300 batimentos por minuto, por exemplo, o coração não teria tempo de diástole suficiente para ser perfundido de forma adequada.

Isquemia e Manejo Farmacológico

A isquemia coronariana ocorre quando o fluxo de sangue pelas artérias coronárias está diminuído. Esse processo é agravado pelo sistema simpático, que causa vasoconstrição, restringindo ainda mais o fluxo em vasos já acometidos por aterosclerose e provocando dor durante atividade física ou estresse emocional. Essa combinação pode impedir a passagem do sangue e causar a angina torácica.

No manejo farmacológico, o nitrato é um vasodilatador arterial utilizado para aliviar a dor precordial. Já os beta bloqueadores possuem efeito cronotrópico negativo, diminuindo a frequência cardíaca e a força de contração. Ao reduzir os batimentos, eles aumentam o tempo de diástole, o que otimiza a perfusão miocárdica em pacientes com insuficiência cardíaca ou isquemia.

Trajeto do Impulso Elétrico

O funcionamento do coração depende de uma sequência elétrica rigorosa, onde o estímulo viaja por estruturas especializadas para coordenar a contração miocárdica.

1. Início no Nó Sinusal: O estímulo elétrico cardíaco inicial ocorre no nó sinusal (ou sinoatrial ), atuando como o marcapasso fisiológico.
2. Passagem pelo Nó Atrioventricular: O estímulo segue para o nó atrioventricular, que tem a função de segurar e regular a frequência cardíaca para garantir o tempo de diástole adequado.
3. Condução Ventricular: O impulso elétrico passa pelo feixe de His e pelas fibras de Purkinje até alcançar a massa ventricular.
4. Ativação Mecânica: A despolarização elétrica ocorre sempre antes da sístole, que representa a atividade mecânica propriamente dita.

Interpretação da Onda P e PR

No eletrocardiograma, a onda P representa a despolarização do átrio, sendo logo seguida pela sístole atrial (atividade mecânica). Fisiologicamente, a onda P é simétrica: sua primeira parte reflete a atividade do átrio direito, enquanto a segunda parte representa o átrio esquerdo. Assim, alterações na altura ou largura da morfologia da onda P indicam qual dos átrios está alterado patologicamente.

Sequencialmente, observa se o intervalo PR, que corresponde ao tempo do estímulo elétrico no nó atrioventricular. Nele, o segmento PQ reflete o período em que o estímulo é segurado pelo nó AV enquanto os ventrículos começam a encher, garantindo a eficiência hemodinâmica antes da próxima fase do ciclo elétrico.

Atividade Ventricular e Achados Críticos

O complexo QRS indica a despolarização ventricular e a consequente contração do ventrículo. Durante esse processo, a repolarização atrial ocorre simultaneamente, mas não é visível no traçado porque a massa ventricular é muito maior e a sobrepõe. Logo após, o segmento ST reflete o período em que o sangue é ejetado para a aorta e artérias pulmonares, sendo esta a região primordial para a busca de sinais de infarto. O ciclo elétrico ventricular se encerra com a onda T, que representa a repolarização e o relaxamento ventricular.

No campo clínico, as palpitações podem ser causadas por distúrbios de ritmo ou da frequência cardíaca. Um cenário de extrema gravidade é a AESP (Atividade Elétrica Sem Pulso), um tipo de parada cardíaca em que o eletrocardiograma pode exibir uma função aparentemente normal e organizada, embora o paciente não possua atividade mecânica, ou seja, esteja sem pulso.

Avaliação Inicial da Dor Precordial

Sistematização da Investigação da Dor Torácica

A dor precordial é teoricamente definida como a dor localizada entre a região abaixo do queixo e acima do umbigo, ressaltando que nem toda dor nessa região possui etiologia cardiológica. Para uma investigação correta, a anamnese cardiológica exige a descrição detalhada e classificação da dor apresentada pelo paciente, utilizando se comumente o mnemônico 'LITPADA' para essa caracterização. Nesse processo, a intensidade da dor é comumente classificada em uma escala de zero a dez.

No diagnóstico diferencial, avalia se a dor pleurítica, que tem origem no pulmão, e a costocondrite, caracterizada como uma dor muscular ou osteomuscular que se manifesta ao toque ou compressão do tórax. Em contrapartida, a dor de origem cardíaca geralmente não apresenta piora ou alteração significativa ao se pressionar e soltar o tórax.

Perfil Clínico da Angina Pectoris

A angina é classicamente definida como uma dor torácica decorrente de uma isquemia coronariana. Durante a anamnese, o paciente pode descrever essa sensação qualitativamente como algo 'rasgado' ou em 'queimação'. Um forte indicativo visual desse quadro é o sinal do punho fechado sobre o tórax, que sugere fortemente a etiologia cardíaca da queixa.

Topograficamente, a dor costuma apresentar irradiações importantes, atingindo os membros superiores, a mandíbula inferior e a região epigástrica. Diferente de dores fugazes, a angina pode durar de 20 minutos a horas, tendendo a se agravar conforme a isquemia progride. É comum que venha acompanhada de sintomas associados, como a sensação de 'batedeira', aperto na garganta e dispneia.

Fisiopatologia da Dispneia e Ortopneia

A dispneia é considerada uma sensação subjetiva de falta de ar. Na insuficiência do ventrículo esquerdo, o sangue retorna para o átrio esquerdo e pulmões, causando a inundação alveolar.

Por conta disso, pacientes com congestão pulmonar apresentam uma piora clássica dos sintomas ao adotar o decúbito horizontal. Essa congestão pode se manifestar com maior intensidade à noite, uma vez que a gravidade exerce influência direta sobre a redistribuição dos fluidos corporais.

Como medida de alívio, o uso de vários travesseiros para dormir ajuda a amenizar a congestão ao utilizar a própria gravidade a favor do paciente, diminuindo o esforço ventilatório.

Tosse Cardíaca e Edema Agudo

A presença de tosse e expectoração produtiva é uma característica comum em doenças que afetam o ventrículo esquerdo. Um sinal clínico clássico e alarmante nessas patologias do coração é a expectoração rosada e hemoptoica. No cenário de edema agudo de pulmão, o paciente apresenta essa secreção característica porque a alta pressão provoca a ruptura de capilares pulmonares, permitindo que o sangue atinja os alvéolos.

Essa secreção típica do edema pulmonar apresenta se líquida, rosada e aerada, sendo frequentemente comparada a um mousse de morango. O manejo terapêutico de urgência para o edema agudo de pulmão é multifatorial e exige intervenção rápida com o uso de diuréticos, vasodilatadores e ventilação não invasiva (VNI) para estabilizar o quadro clínico.

Achados Pulmonares e Diferenciais Clínicos

À ausculta pulmonar, observam se estertores crepitantes — cujo som é comparado ao de esfregar dois fios de cabelo um no outro — que, em quadros cardiológicos, indicam congestão pulmonar com líquido nos alvéolos. Na congestão, eles costumam ser bilaterais devido ao deslocamento do líquido. É importante ressaltar que os estertores crepitantes ocorrem em diversas patologias pulmonares, incluindo fibrose pulmonar, pneumonia e COVID 19.

Além da congestão pulmonar, pacientes com insuficiência cardíaca podem apresentar também o derrame pleural. Diferentemente do padrão cardíaco, a tosse pulmonar com expectoração hialina é tipicamente associada a infecções virais, enquanto a expectoração amarelada ou esverdeada decorre geralmente do acúmulo de leucócitos no muco. Em contraste aos quadros congestivos, o broncoespasmo na asma causa o fechamento dos brônquios e dificuldade na entrada de ar, e não a inundação alveolar.

Avaliação de Edema, Palpitações e Síncope

As palpitações referem se à percepção subjetiva de "batedeira" ou batimentos acelerados, podendo ser sentidas mesmo em estado de repouso. Embora rítmicas ou arrítmicas, essas queixas são frequentemente associadas a quadros não cardíacos, como transtornos de ansiedade ou de pânico. Diferentemente, a síncope caracteriza se pela perda súbita e transitória da consciência com retorno ao normal, devendo ser distinguida de crises convulsivas pela rapidez da recuperação e pela ausência de eliminação de espuma.

O edema sistêmico de origem cardíaca é classicamente gravitacional, simétrico e bilateral, apresentando o sinal do cacifo (ou de Godet ), que é a fobia formada ao pressionar a área acometida. Uma característica clínica importante é que o edema de origem cardíaca ou circulatória apresenta melhora com a elevação dos membros inferiores. Em casos graves de insuficiência cardíaca, o quadro pode evoluir para anasarca, com o surgimento de serosites, incluindo ascite, derrame pleural e derrame pericárdico.

Inspeção Geral e Precordial

A inspeção cardiovascular engloba a busca por sinais gerais e locais. Durante esse processo, deve se identificar a cianose, que é a coloração arroxeada da pele ou mucosas decorrente de problemas circulatórios. Além desse sinal sistêmico, a observação direta do precórdio permite detectar abaulamentos que indicam alterações estruturais importantes.

Um abaulamento precordial pode ser provocado pelo aumento do ventrículo direito, visto que essa câmara possui contato anatômico direto com o osso esterno. Por conta dessa relação de proximidade, crianças com hipertrofia do ventrículo direito podem apresentar a protrusão do esterno no tórax como um achado clínico característico.

Palpação: Ictus e Frêmitos

A palpação cardiovascular é centrada na avaliação do ictus cordis e na identificação de frêmitos. Em condições fisiológicas, o ictus normal localiza se no cruzamento do quinto espaço intercostal esquerdo com a linha hemiclavicular, sendo palpável com até duas polpas digitais. Vale destacar que o posicionamento do foco mitral e do ictus cordis pode sofrer alterações em razão de processos de hipertrofia ou dilatação cardíaca.

Algo frequentemente cobrado em provas é a diferenciação qualitativa: o ictus dilatado (ou difuso) é palpável em uma área maior que duas polpas digitais, sugerindo dilatação ventricular; já o ictus cordis propulsivo é aquele que consegue empurrar a mão do examinador, indicando hipertrofia cardíaca. Além disso, a palpação permite identificar o frêmito cardiovascular. Diferente dos sopros, que são identificados na ausculta, o frêmito cardiovascular é a percepção tátil de um sopro cardíaco.

Localização dos Focos de Ausculta Cardíaca

No exame físico cardiovascular, a ausculta é o método que fornece a maior quantidade de achados clínicos. É fundamental ressaltar que os focos de ausculta não coincidem necessariamente com a localização anatômica das válvulas, mas sim com o local onde o som é melhor transmitido e auscultado.

• Foco Aórtico: segundo espaço intercostal à direita da fúrcula esternal.
• Foco Pulmonar: segundo espaço intercostal à esquerda da linha paraesternal.
• Foco Aórtico Acessório: terceiro espaço intercostal esquerdo.
• Foco Tricúspide: base do apêndice xifoide, à esquerda.
• Foco Mitral: quinto espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular, no mesmo local do ictus cordis.

Identificação das Bulhas Cardíacas Fisiológicas

A Dinâmica do Fechamento Valvular

As bulhas cardíacas são fenômenos acústicos que marcam o fechamento das válvulas. A primeira bulha (B1) sinaliza o início da sístole e decorre do fechamento das válvulas atrioventriculares, sendo composta pelos componentes mitral (M1) e tricúspide (T1).

Já a segunda bulha (B2) marca o início da diástole com o fechamento das válvulas semilunares, especificamente a aórtica e a pulmonar. Uma dica didática é lembrar que as atrioventriculares são as primeiras válvulas que o sangue encontra ao entrar no coração, facilitando a memorização da sequência B1 e B2.

Em situações clínicas específicas, pode se observar a hipofonese de bulhas, que se caracteriza por sons cardíacos auscultados com volume muito baixo.