Aula Prática 1: Introdução à Anamnese e Exame Físico Geral

A Construção do Raciocínio Clínico e a Anamnese

O objetivo desta etapa é compilar os conhecimentos de anatomia, fisiologia e patologia para desenvolver o raciocínio clínico. Deve se entender que um mesmo sinal ou sintoma pode ser comum a diversas condições patológicas; é a soma dos dados dentro de um contexto que leva ao diagnóstico.

Espera se que uma boa anamnese conduza a aproximadamente 70% do diagnóstico ou forneça condições para pensar em diagnósticos diferenciais. O objetivo nem sempre é fechar o diagnóstico de imediato, mas entender quais perguntas fazer e quais dados avaliar para descartar ou corroborar hipóteses.

A anamnese não é apenas técnica, mas uma questão de segurança profissional. Estamos na era da judicialização da medicina, e o prontuário é a maior ferramenta de defesa do médico. Um prontuário bem preenchido é essencial para defesa ética e legal.

Definição e Regras da Anamnese

Anamnese significa "trazer de volta à memória". É o ato de resgatar a história do paciente. Existem regras fundamentais:

1. O prontuário é do paciente: O caso clínico é construído para o paciente, não para o médico ou aluno. Deve ser objetivo e legível por qualquer outro profissional (João ou Maria devem entender a mesma coisa).

2. Discernimento Técnico: O paciente relata baseado em experiências pessoais e crenças. O médico, como técnico, deve distinguir o que é crença do que é verdade (fato clínico).

3. Aprendizado Prático: O paciente é a escola. Cada oportunidade de entrevista deve ser valorizada.

Roteiro Acadêmico de Anamnese

• Identificação: Dados sociodemográficos.
• Queixa Principal (QP) e Duração: O motivo da consulta.
• História da Doença Atual (HDA): Detalhamento técnico da queixa.
• Interrogatório sobre Diversos Aparelhos (ISDA): Revisão de sistemas.
• Antecedentes Pessoais: Mórbidos, fisiológicos, crescimento e desenvolvimento.
• Antecedentes Familiares: Histórico de saúde da família.
• Hábitos e Vícios: Estilo de vida.
• Aspectos Psicossociais: Contexto de vida, suporte e saneamento.

Identificação: Nome, Idade e Gênero

Nome: Ao apresentar o caso, usa se apenas as iniciais (ex: João da Silva = J.S.) para preservar a identidade.

Idade: Fundamental, pois certas patologias têm prevalência e incidência diferentes para cada faixa etária (criança vs. idoso com mesmos sintomas podem ter diagnósticos diferentes).

Gênero: Importante não apenas para doenças ligadas ao sexo biológico, mas para a epidemiologia. Exemplo: Artrite Reumatóide é estatisticamente mais comum em mulheres, enquanto Gota é mais comum em homens. Ambos podem ter dores articulares, mas a probabilidade muda com o gênero.

Raça, Nacionalidade e Procedência (Caso Clínico)

Cor/Raça: Afrodescendentes têm maior risco de AVC e respondem de forma diferente a anti hipertensivos (Bloqueadores de Canal de Cálcio funcionam melhor que IECA neste grupo).

Naturalidade e Procedência: Crucial para identificar doenças endêmicas. A procedência pode revelar o diagnóstico.

Exemplo Prático (Doença de Chagas): Paciente masculino, 45 anos, cresceu na zona rural de Minas Gerais e mudou se para Cascavel. Apresenta dispneia progressiva (antes a longas distâncias, agora curtas), edema vespertino de membros inferiores, e nictúria (levantar muito à noite para urinar).

Raciocínio: A origem rural de MG sugere Doença de Chagas. O quadro clínico indica Insuficiência Cardíaca (provavelmente por miocardiopatia dilatada chagásica). Se tivesse histórico de constipação de semanas (megacólon) ou disfagia (megaesôfago), confirmaria ainda mais, pois Chagas atinge coração, esôfago ou cólon.

Profissão, Estado Civil e Religião

Profissão: Indica exposição a riscos ocupacionais. Na região do Paraná, o agronegócio é forte, levando a exposição a agrotóxicos.

Estado Civil: Solteiros, casados e divorciados têm hábitos diferentes. Estatisticamente, divorciados podem ter maior risco de infarto devido a mudanças na alimentação (processados, lanches) e estresse.

Religião: Influencia hábitos alimentares e de vida. Exemplo: Comunidade judaica tem menor incidência de câncer de colo de útero e câncer de pênis devido à prática da circuncisão. A religião pode impactar a adesão a tratamentos e comportamentos preventivos.

Da Queixa Principal à HDA

1. 1. Queixa Principal (QP): Deve ser escrita com as palavras do paciente (ex: 'desarranjo por baixo'). O entrevistador é passivo. Inclui a duração.
2. 2. História da Doença Atual (HDA): O médico traduz a fala do paciente para termos técnicos (ex: 'desarranjo' vira 'diarreia' ou 'disenteria').
3. 3. Cronologia: Organizar os fatos em ordem temporal (início, meio e fim), pois o paciente conta de forma aleatória.
4. 4. Detalhamento (7 Atributos): Tudo que for indicativo deve ser caracterizado (localização, tipo, intensidade, irradiação, duração, fatores de melhora/piora, sintomas associados).
5. 5. Mensuração: Usar escalas (0 a 10) para subjetividades como dor. Perguntar 'qual foi a pior dor da sua vida?' para calibrar o 10.

Caracterização de um Sintoma (Ex: Dor)

• Localização: Onde dói?
• Tipo/Caráter: Cólica, pontada, queimação?
• Intensidade: Escala de 0 a 10.
• Extensão/Irradiação: A dor caminha para outro local?
• Duração/Frequência: Quanto tempo dura?
• Fatores de Melhora/Piora: O que alivia ou agrava?
• Fenômenos Acompanhantes: Vômito, febre, náusea associados?

Antecedentes e Perfil Psicossocial

Antecedentes Pessoais: Inclui história ginecológica (menarca, gestações, abortos). Abortos de repetição podem indicar necessidade de investigação genética ou autoimune.

Antecedentes Familiares: 'A fruta não cai longe do pé'. Doenças como diabetes em pais aumentam o risco nos filhos.

Condições Socioeconômicas: Fundamental para o plano terapêutico. Não adianta prescrever um antibiótico de R$ 600,00 se o paciente ganha um salário mínimo. Deve se investigar a rede de apoio, saneamento básico, estrutura familiar e saúde mental (ex: depressão, suporte religioso).

Exame Físico Geral (Ectoscopia)

O Exame Físico Geral começa quando o paciente entra no consultório. Evitar abreviações não padronizadas (se usar, deve descrever).

Estado Geral: Bom (BEG), Regular (REG) ou Mau (MEG). Avaliação subjetiva da aparência, consciência, cor e respiração.

Nível de Consciência: Lúcido e orientado no Tempo, no Espaço e na Pessoa. (Ex: Paciente pode saber a data e local, mas achar que é a Xuxa desorientado autopsiquicamente).

Fala e Linguagem: Avaliar Disartria, Dislalia ou Disfonia.

Hidratação: Avaliar mucosa, brilho dos olhos e turgor da pele.

Fácies, Biótipo e Sinais Vitais

Fácies: Conjunto de alterações morfológicas e de expressão. Não existe fácies "normal" (pois uma fácies Down é o normal para aquele paciente). Usa se o termo Atípica para quem não tem fácies patológica, ou descreve se a fácies específica (ex: Esclerodérmica pele mumificada; Acromegálica; Mongoloide/Trissomia 21).

Biótipo e Nutrição: Avaliar se é Brevilíneo, Longilíneo ou Normolíneo. Estado nutricional (Emagrecido, Caquético, Obeso).

Sinais Vitais: São os dados quantitativos do exame físico. Inclui Pressão Arterial (PA), Frequência Cardíaca (FC), Frequência Respiratória (FR) e Temperatura.