Exame Físico Abdominal

A Objetividade e a Sequência Técnica na Semiótica Abdominal

O exame físico abdominal caracteriza se como um componente objetivo e factual da avaliação clínica. Enquanto a anamnese é considerada subjetiva por basear se no relato do paciente, o exame físico busca extrair dados reais e observáveis diretamente do corpo.

Algo frequentemente cobrado em provas é a ordem obrigatória para a execução e descrição do exame físico abdominal: inspeção, ausculta, percussão e palpação. Esta sequência rigorosa deve ser mantida para assegurar a integridade dos achados clínicos durante a propedêutica.

Para a localização precisa de sintomas e órgãos, o abdômen é dividido didaticamente em quatro quadrantes ou em nove regiões topográficas. As nove regiões são: epigástrio, mesogástrio (ou região umbilical), hipogástrio, hipocôndrios direito e esquerdo, flancos direito e esquerdo, e fossas ilíacas direita e esquerda.

Inspeção Estática e Morfologia Abdominal

A inspeção abdominal é dividida em etapas estática e dinâmica. Na inspeção estática, avaliam se parâmetros como simetria, presença de abaulamentos, cicatrizes, distribuição de pelos e turgência venosa. Em pacientes magros, a pulsação aórtica pode ser observada na região do epigástrio.

Morfologicamente, o abdômen pode ser classificado como plano, escavado, batráquio ou globoso. O abdômen globoso pode ser decorrente do aumento de vísceras, da pressão intra abdominal ou da espessura da parede adiposa. Outras variações incluem o abdômen em avental, característico de pacientes obesos ou multíparas por se projetar sobre a sínfise púbica, e o abdômen em batráquio, comum em recém nascidos por hipotonia muscular ou em adultos devido a ascite e múltiplas gestações.

Uma distinção importante na inspeção do abdômen globoso é a posição da cicatriz umbilical: quando a causa é a obesidade, ela costuma estar voltada para dentro; entretanto, em casos de aumento da pressão intra abdominal, como na ascite ou na gravidez, a cicatriz umbilical costuma estar voltada para fora.

Inspeção Dinâmica e Hérnias Abdominais

1. Realização de manobras de esforço: O examinador solicita que o paciente tussa ou realize esforço físico para aumentar a pressão intra abdominal e evidenciar abaulamentos.
2. Mecanismo de herniação: Uma alça intestinal protrui através de uma abertura na parede abdominal denominada anel herniário.
3. Identificação de tipos comuns: Avalia se a presença de pequenos abaulamentos na região epigástrica ou hérnias incisionais, frequentemente associadas a diástases em cicatrizes cirúrgicas prévias.
4. Evolução para estrangulamento: O quadro ocorre quando a alça intestinal entra no anel e não retorna, resultando em edema e interrupção da irrigação sanguínea.

Cicatrizes Cirúrgicas e Circulação Colateral

Ausculta de Ruídos Hidroaéreos

A ausculta abdominal foca nos sons de funcionalidade intestinal e nos sons vasculares. Diferentemente das avaliações cardíaca e respiratória, este exame analisa o movimento peristáltico, que ocorre em ciclos de ondas. Os ruídos hidroaéreos representam, portanto, essas ondas peristálticas.

A técnica exige que o estetoscópio seja posicionado inicialmente no quadrante inferior direito. Um ponto crucial é o tempo de aferição: deve se auscultar o mesmo local, sendo o mesogástrio uma região comumente escolhida, por dois minutos contínuos, sem realizar multiplicações de intervalos menores como ocorre na ausculta cardíaca.

Em condições de normalidade, a frequência dos ruídos hidroaéreos deve estar entre 4 e 34 movimentos por minuto.

Sopros e Sons Vasculares Abdominais

• Sons Fisiológicos: percepção de pulsos sobre a aorta e as artérias renais, ilíacas e femorais.
• Sopros Patológicos: a presença de sopro em pontos vasculares abdominais indica um quadro patológico de relevância clínica.
• Aneurisma e Estenose: a ausculta abdominal pode identificar sopros que indicam aneurisma de aorta ou estenose de artérias renais.
• Gravidade Clínica: a identificação de aneurismas é vital, pois o aneurisma de aorta abdominal pode levar a óbito imediato em caso de ruptura.

Técnica de Percussão e Sons Fisiológicos

A técnica de percussão abdominal é realizada de forma dígito digital, utilizando o dedo médio de uma das mãos para percutir sobre o dedo da outra, posicionado sobre a superfície abdominal. Para que seja considerada de boa qualidade, a percussão deve produzir um som audível a pelo menos um metro de distância, havendo autores que defendem que a técnica correta deve ser ouvida a até dois metros.

A sonoridade obtida reflete a natureza das estruturas subjacentes: enquanto as vísceras ocas produzem um som timpânico, as vísceras maciças, como o lobo esquerdo hepático, resultam em som maciço. No exame físico, o padrão fisiológico do abdômen é predominantemente timpânico. É importante notar que órgãos localizados no retroperitônio normalmente não são percutidos.

Palpação Superficial e Profunda

• Divisão da Técnica: A palpação abdominal é subdividida em superficial, profunda e manobras específicas.
• Palpação Superficial: Técnica realizada com apenas uma mão, voltada para a avaliação da tensão da parede abdominal.
• Características de Normalidade: Em pacientes relaxados, o abdômen é considerado normal quando se apresenta elástico e depressível.
• Palpação Profunda: Procedimento realizado, via de regra, com o uso das duas mãos.
• Exame Intestinal: A região do intestino também pode ser incluída na palpação durante o exame físico.

Descompressão Brusca e Peritonite

1. Técnica de Descompressão: A manobra é realizada comprimindo se a parede abdominal e retirando se a mão subitamente; o paciente sente uma dor maior no momento da retirada do que na compressão.
2. Sinal de Blumberg: Caracteriza se pela descompressão brusca positiva realizada especificamente no ponto de McBurney (fossa ilíaca direita), indicando peritonite.
3. Sinal de Guéneau de Mussy: Identificado quando a descompressão brusca é positiva em outras regiões do abdômen que não o ponto de McBurney, sendo chamado de descompressão brusca generalizada.
4. Correlação Clínica: A descompressão brusca positiva é um indicativo diagnóstico de peritonite; quando localizada na fossa ilíaca direita, sugere apendicite, que pode evoluir para perfuração intestinal e sepse.
5. Urgência Cirúrgica: O achado de abdômen rígido associado a peristaltismo visível deve ser prontamente identificado como uma urgência decorrente de obstrução.

Manobras do Psoas e Obturador

O músculo psoas situa se lateralmente à coluna vertebral e é recoberto pelo peritônio parietal. O cego e o apêndice localizam se sobre o peritônio parietal na região do psoas, o que torna as manobras dinâmicas fundamentais para a avaliação de processos inflamatórios nessa área.

O teste do psoas consiste na elevação da perna do paciente, o que gera dor se houver inflamação peritoneal próxima. Uma variação dessa técnica é o teste de Lapinsky, que envolve a elevação da perna associada à compressão. Além disso, a manobra do obturador, que envolve a flexão da perna e a rotação externa do joelho, é utilizada para identificar irritação na fossa ilíaca.

A avaliação clínica também pode incluir a verificação da dissociação axilo retal. Esse sinal é caracterizado por uma diferença de temperatura retal superior a 1 grau Celsius em relação à temperatura axilar, sendo um achado indicativo de processo inflamatório peritoneal.

Hepatimetria e Percussão Hepática

O tamanho do fígado é avaliado na percussão através da hepatimetria, que mede a extensão da macicez.

Técnicas de Palpação Hepática

A palpação hepática é fundamental para avaliar o tamanho, a superfície, a borda e a consistência do órgão. Durante a inspiração, o movimento do diafragma empurra o fígado para baixo, o que facilita sua identificação tátil. É importante notar que a palpação adequada do fígado pode ser realizada inclusive em pacientes obesos.

As técnicas de Lemos Torres e Mathieu são as manobras mais utilizadas na prática clínica. Na técnica de Lemos Torres, o examinador mantém a mão esquerda espalmada como apoio enquanto a mão direita palpa a borda ou a grade costal. Já na técnica de Mathieu, o examinador posiciona se em relação à parede lateral do paciente e utiliza os dedos em garra ou punha para examinar a borda, a superfície e a consistência do órgão durante o ciclo respiratório.

Hepatomegalia e Repercussões Sistêmicas

• Diabetes como Doença de Depósito: No contexto das repercussões hepáticas, o diabetes é considerado uma doença de depósito, resultando em alterações que podem ser detectadas durante o exame físico.
• Esteatose Hepática: O diabetes pode levar ao acúmulo de gordura no fígado, caracterizando o quadro de esteatose.
• Insuficiência Cardíaca Congestiva: Esta condição pode provocar o aumento do volume do fígado (hepatomegalia) devido à congestão.
• Processos Metabólicos Hepáticos: O glucagon estimula o fígado a converter glicogênio em glicose através do carbono; além disso, o aumento da atividade hepática causa uma maior produção de substâncias.
• Produção Hormonal: É importante notar que a insulina não é produzida pelo fígado.

Avaliação do Baço e Esplenomegalia

O baço é um exemplo de órgão maciço no abdômen que pode ser percutido, sendo esse procedimento realizado no espaço de Traube. Anatomicamente, o órgão localiza se atrás da linha axilar média e, fisiologicamente, situa se abaixo dessa linha.

Para a palpação do baço, utiliza se a posição de Schuster, na qual o paciente é posicionado em decúbito lateral direito. Durante a manobra, o examinador deve apoiar a mão e tentar garrear atrás do rebordo costal no momento da inspiração profunda do paciente.

A esplenomegalia é caracterizada quando o baço se encontra acima da linha axilar média. O crescimento desse órgão ocorre tipicamente em formato de vírgula, direcionando se para a fossa ilíaca direita.

Espaço de Traube e Causas de Macicez

O espaço de Traube, localizado no hipocôndrio esquerdo, apresenta fisiologicamente som timpânico à percussão. A presença de macicez nessa região sugere esplenomegalia ou massas decorrentes de tumores gástricos ou do polo renal superior.

O baço, quando aumentado, apresenta se como uma massa abdominal com formato de vírgula que cresce em direção à fossa ilíaca. As causas para essa esplenomegalia incluem leucemias, doenças que provocam hemólise intensa e a insuficiência cardíaca congestiva.

Avaliação Renal e Sinal de Giordano

1. Dificuldade de Palpação: O rim é um órgão retroperitoneal de difícil acesso clínico devido às estruturas viscerais localizadas à sua frente, sendo comumente palpável apenas em indivíduos muito magros com flacidez abdominal.
2. Punho percussão de Murphy: Técnica utilizada para avaliar dor de origem renal, executada com a mão fechada.
3. Manobra de Giordano: Avaliação renal realizada batendo com a borda ulnar da mão no ângulo costovertebral, com intensidade suficiente para gerar uma onda mecânica que mobilize o rim.
4. Significado Clínico: A ocorrência de dor intensa durante a manobra de Giordano sugere a presença de pielonefrite ou cálculo no sistema coletor (pielocalicial).

Vesícula Biliar e Pâncreas

• Fisiologia da vesícula: A vesícula biliar fisiologicamente não deve ser palpada.
• Ponto cístico: Localiza se no cruzamento da linha hemiclavicular com o rebordo costal, no hipocôndrio.
• Sinal de Murphy: Caracteriza se pela interrupção da inspiração profunda durante a palpação profunda do ponto cístico.
• Colecistite: Apresenta se como uma vesícula biliar palpável e dolorosa, indicando inflamação do órgão.
• Processos tumorais: Sugeridos por uma vesícula biliar palpável e não dolorosa, o que indica congestão do órgão.
• Pancreatite hemorrágica: Manifesta se frequentemente com dor em faixa e histórico de etilismo, podendo apresentar os sinais de Cullen e Grey Turner (hematomas de origem hemática).

Fisiopatologia e Detecção da Ascite

A ascite caracteriza se pela presença de líquido livre na cavidade peritoneal. Em condições normais, o líquido nessa cavidade tem a função de permitir a movimentação das vísceras, porém processos inflamatórios ou congestivos podem elevar esse volume de forma patológica.

A fisiopatologia da formação da ascite baseia se nos princípios de pressão oncótica plasmática, pressão hidrostática e permeabilidade capilar. No paciente cirrótico, o desenvolvimento desse quadro ocorre especificamente devido à deficiência na produção de proteínas e à congestão do sistema porta.

O volume de líquido acumulado pode variar de 300 ml a mais de 1 litro. Pequenas quantidades de líquido livre podem ser detectadas por meio de ultrassonografia no fundo de saco de Douglas, um espaço anatômico localizado entre o útero e o reto.

Dor Visceral e Considerações Finais

Mecanismos e Limites da Palpação

A dor visceral está diretamente ligada à estimulação funcional das estruturas abdominais. Esse tipo de percepção dolorosa decorre de processos que afetam o funcionamento das vísceras, sendo um ponto fundamental na compreensão da fisiopatologia durante a avaliação clínica.

Algo frequentemente cobrado em provas é que existem órgãos que nunca são palpáveis em condições fisiológicas. O reconhecimento desse limite da normalidade é essencial para que o examinador possa identificar corretamente alterações patológicas durante o exame físico abdominal.