Cirurgia do Sistema Urinário em Cães: Da Obstrução à Uretrostomia

Abordagem da Obstrução Uretral Canina

A obstrução uretral em cães constitui uma emergência cirúrgica crítica, sendo vital a restauração do fluxo urinário para prevenir o óbito do paciente em poucos dias.

O quadro clínico manifesta se através de desconforto urinário associado a sinais sistêmicos graves, decorrentes da azotemia pós renal.

Anatomia e Pontos Críticos de Obstrução

A uretra canina no macho é significativamente mais longa e estreita do que na fêmea, sendo anatomicamente dividida nos segmentos prostático, pélvico (membranosa e perineal) e peniano.

O canal uretral possui pontos de constrição anatômica onde não há capacidade de dilatação, tornando os locais críticos para a obstrução. O principal ponto de obstrução em cães machos localiza se na região cranial ao osso peniano.

O osso peniano exerce uma função limitante, pois impede a expansão da uretra em seu trajeto, o que favorece diretamente a impactação de cálculos nesse local.

Fisiopatologia da Retenção Aguda

• Choque hipovolêmico e toxêmico: A fisiopatologia da obstrução urinária aguda envolve choque hipovolêmico por desidratação e choque toxêmico (ou vasoplégico).
• Riscos da hipercalemia: A hipercalemia, resultante da falha na excreção urinária de potássio, pode levar ao óbito do animal durante a anestesia ou no pós operatório.
• Reabsorção de compostos tóxicos: A reabsorção de toxinas como potássio, creatinina e ureia ocorre após 24 a 48 horas de obstrução uretral aguda.
• Lesão do músculo detrusor: A distensão severa e prolongada da bexiga pode resultar na perda da capacidade contrátil do músculo detrusor.

Riscos de Isquemia e Ruptura Vesical

A obstrução urinária não tratada evolui para isquemia, necrose da parede vesical, ruptura da bexiga e subsequente peritonite química.

As rupturas vesicais decorrentes da obstrução ocorrem frequentemente no polo cranial do órgão.

Sistemicamente, a obstrução total leva à hipercalemia, que aumenta o limiar de despolarização celular e pode resultar em arritmias e bradicardia. Sem o restabelecimento do fluxo urinário, o paciente pode vir a óbito em um período de 5 a 7 dias.

Manifestações Clínicas e Palpação

• Sinais clínicos clássicos: A presença de hematúria, disúria, estrangúria e obstrução total são indicativos de alteração ou interrupção do fluxo urinário.
• Polaciúria: Caracterizada por tentativas frequentes de micção com eliminação apenas de gotas ou um jato fino de urina.
• Diferenciação clínica: É fundamental distinguir clinicamente os quadros de polaciúria da disúria e da estrangúria para uma avaliação precisa.
• Palpação da vesícula urinária: É uma etapa essencial do exame físico voltado ao sistema urinário.
• Posição anatômica: A vesícula urinária está normalmente localizada na região hipogástrica.

Avaliação Física e Diagnóstico Diferencial

O exame físico é fundamental no manejo da obstrução uretral. Em cães, o tamanho normal da bexiga varia conforme o porte: em raças de grande porte, como o Border Collie, assemelha se a uma laranja baiana, enquanto em cães pequenos, assemelha se a uma laranja lima. Em quadros de retenção urinária acentuada, a bexiga tende a se deslocar para a região mesogástrica. Contudo, é importante ressaltar que uma bexiga vazia no exame físico não descarta a possibilidade de obstrução urinária.

A palpação abdominal deve ser realizada buscando por sinais como neoplasias e o espessamento da parede vesical. Além disso, o toque retal é um exame obrigatório em pacientes com alteração do trânsito urinário, auxiliando no diagnóstico diferencial de obstruções causadas por aumento da próstata.

A avaliação sistêmica é igualmente crítica. O Tempo de Preenchimento Capilar (TPC) auxilia na avaliação do estado hemodinâmico do paciente. Deve se atentar que a azotemia pós renal decorrente de uma obstrução total pode evoluir com sinais graves, incluindo vômito, desidratação, apatia, anorexia e hálito urêmico.

Etiologias da Obstrução do Fluxo

Tabela detalhando as causas de alteração do fluxo urinário em cães baseada na origem anatômica ou funcional.

Perfil e Predisposição aos Urólitos

• Incidência: A ocorrência atual de cálculos de estruvita e oxalato de cálcio em cães é equilibrada, com proporção de aproximadamente 50% para cada tipo.
• Radiopacidade: Cálculos de oxalato de cálcio tendem a ser mais radiopacos em radiografias simples do que os cálculos de estruvita.
• Manejo: A conduta clínica e pós cirúrgica difere entre cálculos de oxalato de cálcio e de estruvita.
• Predisposição racial para uratos: Raças como Dálmata, Schnauzer e Yorkshire Terrier apresentam maior propensão à formação desse tipo de cálculo.
• Sexo e apresentação: Cálculos urinários múltiplos são mais comuns em machos, enquanto cálculos únicos e grandes ocorrem com maior frequência em fêmeas.

Diferenciação Radiográfica de Cálculos

Nota: A análise do cálculo urinário deve considerar tanto o seu núcleo quanto a periferia, pois as composições podem diferir.

Exames de Imagem na Obstrução

O diagnóstico por imagem, realizado através de raio X ou ultrassom, é fundamental para confirmar a suspeita de cálculos identificada durante a sondagem.

O raio X é considerado superior ao ultrassom para determinar o tamanho, a radiopacidade, a localização e o número de cálculos urinários. Já o ultrassom é mais indicado para avaliar o parênquima da próstata e a parede da vesícula urinária, especificamente quando não há obstrução mecânica detectada por sonda.

Para a visualização de cálculos urinários radiotransparentes, a uretrocistografia retrógrada é o exame indicado. Adicionalmente, a radiografia de duplo contraste, utilizando ar e contraste líquido, auxilia na distensão da bexiga, permitindo descolar cálculos da mucosa.

Exames Laboratoriais e Microbiológicos

• Avaliação Bioquímica: Necessária para avaliar a gravidade do estado sistêmico do paciente, especialmente se houver sinais como vômito e hálito urêmico.
• Urinálise: Realizada para verificar a presença de sangue e cristais, além de identificar o pH da urina.
• Cultura e Antibiograma: Recomendados para investigar a presença de infecção urinária concomitante em cães obstruídos.
• Coleta para Cultura: Deve ser realizada preferencialmente por cistocentese inicial, evitando a coleta da ponta da sonda uretral devido ao risco de contaminação.

Cistocentese de Alívio

A cistocentese de alívio deve preceder a tentativa de sondagem uretral, visando reduzir a pressão retrógrada da urina.

Para realizar o procedimento com segurança, recomenda se o uso de uma agulha fina ou cateter acoplados a um expansor e uma torneira de três vias.

A agulha deve ser direcionada para o polo caudal da bexiga, na região do trígono, evitando se a parte cranial, que apresenta parede mais delgada e é mais propensa a rompimentos.

Técnicas de Desobstrução Mecânica

1. Sondagem uretral: Utilização de sonda estéril e lubrificada para verificação de obstruções por cálculos ou próstata.
2. Diagnóstico de uretrólitos: A sensação da sonda raspando em estruturas rugosas durante a introdução sugere a presença de cálculos.
3. Preparo para hidropulsão: Mistura de solução fisiológica com lubrificantes, como gel à base de água, lidocaína ou glicerina líquida.
4. Manobra de retroidropropulsão: Aplicação da força da solução para dilatar a uretra e empurrar o cálculo de volta à bexiga.
5. Auxílio retal: Utilização da palpação retal durante a retroidropropulsão para facilitar a dilatação da uretra e passagem do cálculo.

Manobras de Expulsão e Decisão Terapêutica

A realização da manobra de expulsão manual de cálculos por pressão intra abdominal é uma técnica que exige, obrigatoriamente, que o animal esteja anestesiado. Durante este procedimento, a bexiga deve ser preenchida com um volume máximo de 10 ml por kg para facilitar a expulsão.

A desobstrução uretral deve ser considerada uma alternativa inicial antes da decisão definitiva por uma uretrostomia. É importante ressaltar que a dissolução de cálculos por dieta apresenta o risco de o paciente obstruir novamente antes que a dieta possa exercer seu efeito terapêutico.

Uretrotomia: Técnica e Sutura

A uretrotomia consiste na abertura da uretra para a remoção de um cálculo único, diferenciando se da uretrostomia pelo fechamento (rafia) do canal. Este procedimento é raramente realizado na prática clínica devido ao risco elevado de estenose cicatricial e à possibilidade de novas obstruções por cálculos recorrentes.

Para mitigar o risco de estenose uretral, a técnica cirúrgica recomenda realizar a incisão longitudinal acompanhada de sutura em sentido transversal, o que permite o aumento do lúmen. O material de sutura indicado para o procedimento é o fio monofilamentar absorvível 4 0.

Uretrostomia: Indicações e Eleição Escrotal

• Indicações clínicas: A cirurgia é indicada em casos de obstruções uretrais recorrentes, presença de múltiplos cálculos, neoplasias ou traumas.
• Opções de localização: A uretrostomia pode ser realizada nas regiões pré escrotal, escrotal ou perineal.
• Vantagens da via escrotal: É o local de eleição por ser mais superficial, apresentar menor vascularização com sangramento reduzido e permitir a criação de um estoma de maior diâmetro.

Comparativo entre Técnicas Uretrais

A uretrostomia no cão é tecnicamente mais simples e rápida que no gato e não exige obrigatoriamente a penectomia. A cistostomia é uma alternativa que preserva a integridade da uretra.

Tempo Operatório da Uretrostomia Escrotal

1. Ablação de um segmento da pele do escroto e realização da castração concomitante, obrigatória nesta técnica.
2. Identificação da uretra pela sonda uretral ou pela coloração arroxeada do tecido, seguida da incisão do tecido esponjoso sobre a sonda.
3. Rebatimento do músculo retrator do pênis, evitando a sua secção para prevenir a exposição permanente do pênis.
4. Manutenção de cálculos localizados no osso peniano ou em regiões anteriores, visto que o pênis deixa de ser a via de micção.
5. Sutura da mucosa uretral na pele utilizando pontos simples separados e fio inabsorvível de calibre 3 0 ou 4 0.

Patência Uretral e Procedimentos Finais

Antes da sutura definitiva da uretra na pele, o trajeto uretral deve ser lavado com solução fisiológica.

É fundamental que a sutura da mucosa uretral seja realizada diretamente na pele, e nunca no tecido subcutâneo, para garantir a integridade do estoma.

Para confirmar a patência urinária, deve se realizar a sondagem retrógrada até a bexiga. Caso tenha havido manipulação da bexiga para retirada de cálculos, torna se imprescindível a realização da sondagem normógrada e retrógrada.

Os cálculos devem estar localizados distalmente à incisão cirúrgica, evitando interferências no fluxo normógrado da urina.

Orquiectomia e Abordagem Prostática

• Indicação prostática: a castração é uma opção terapêutica para casos de próstata aumentada ou hiperplasia.
• Vantagem econômica: a castração pode ser preferível ao tratamento medicamentoso para redução prostática devido ao menor custo a longo prazo.
• Acesso cirúrgico: na castração realizada durante a uretrostomia, a incisão é feita na túnica vaginal.
• Opções de ligadura: para a ligadura do cordão espermático, pode se utilizar tanto o nó próprio quanto o fio cirúrgico.
• Abordagem para iniciantes: a técnica de três pinças é recomendada para a realização da orquiectomia.
• Manejo da bexiga: em casos de ruptura de bexiga associada à obstrução, a cistorrafia e a uretrostomia devem ser realizadas simultaneamente.

Monitorização e Cuidados com a Bexiga

• Sangramento pós operatório: Ocorre com frequência, porém raramente necessita de transfusão, cessando entre 8 e 10 dias.
• Restrição à sondagem: É contraindicado deixar o animal sondado após a uretrostomia para evitar inflamação e estenose.
• Verificação da micção: A compressão manual da bexiga deve resultar na saída de urina pela nova abertura uretral.
• Manejo da atonia vesical: Caso haja atonia do músculo detrusor, a bexiga deve ser mantida vazia por 2 a 3 dias via sondagem ou compressão manual.

Prognóstico e Qualidade de Vida

Em geral, animais submetidos a uretrostomia mantêm boa qualidade de vida e não apresentam cistites recorrentes.

A uretrostomia perineal apresenta maior risco de dermatite de contato e incidência de cistite por Escherichia coli em comparação à uretrostomia escrotal.

Dicas Para Provas