Cirurgias do Trato Digestório I

Abordagem Cirúrgica do Trato Digestório

Nesta aula, exploramos as nuances das intervenções cirúrgicas no estômago e intestino de pequenos animais, com foco especial na resolução de obstruções por corpos estranhos. Compreender a anatomia é vital, especialmente o papel da submucosa como principal camada de sustentação para as suturas. Discutiremos as diferenças críticas na capacidade de cicatrização entre os órgãos, onde a farta vascularização gástrica oferece uma segurança que o delgado lúmen intestinal não possui. Abordaremos desde o diagnóstico por imagem até as técnicas refinadas de gastrotomia e enterotomia, culminando nos cuidados pós operatórios essenciais. Um ponto de atenção fundamental é o manejo nutricional e clínico no período crítico do quarto dia após a cirurgia, momento em que o risco de deiscência atinge seu ápice devido à fase inflamatória da cicatrização.

Importância da Camada Submucosa na Sutura Digestiva

Na rotina cirúrgica de pequenos animais, o estômago e o intestino apresentam uma incidência de problemas cirúrgicos superior à do esôfago. As causas mais frequentes para essas intervenções são as obstruções por corpos estranhos, além de quadros de perfuração da parede intestinal.

Para garantir o sucesso dessas cirurgias, é fundamental respeitar a anatomia desses órgãos, que são compostos pelas camadas mucosa, submucosa, muscular e serosa. Entre elas, a submucosa destaca se como a principal camada de sustentação mecânica para as suturas.

A regra de ouro na síntese tecidual é a inclusão obrigatória dessa camada. A não incorporação da submucosa durante a sutura eleva substancialmente o risco de deiscência, pois o fechamento perde sua ancoragem estrutural necessária para a cicatrização segura.

Diferenças na Capacidade de Cicatrização Tecidual

Compreender as diferenças estruturais entre os órgãos é essencial para o planejamento cirúrgico, pois a anatomia dita a resposta tecidual e os riscos de complicações no pós operatório.

Diferente do intestino, a presença de corpos estranhos no estômago pode não resultar em obstrução imediata ou extravasamento bacteriano.

Anatomia do Antro Gástrico e Êmese Obstrutiva

A cárdia funciona como a válvula de transição entre o esôfago e o estômago. Na extremidade oposta, o piloro atua como um esfíncter muscular estreito entre o estômago e o intestino, impedindo o refluxo do conteúdo intestinal.

A região do antro gástrico concentra plexos nervosos com comunicação direta com a zona quimiorreceptora de gatilho no sistema nervoso central. Por isso, o estímulo mecânico nessa área, como o causado pela fricção de corpos estranhos, desencadeia episódios de vômito intensos e de difícil controle, caracterizando um quadro clínico clássico de obstrução focal nessa topografia.

Apresentação Clínica do Corpo Estranho Gástrico

A ingestão de corpos estranhos é uma das principais causas de cirurgia gastrointestinal, sendo comum em animais jovens, com distúrbios de ansiedade ou em uso de anticonvulsivantes como o fenobarbital, que induz a polifagia. Por isso, a realização de uma anamnese detalhada sobre os hábitos alimentares e o acesso do animal a objetos diversos é fundamental para a suspeita inicial.

O diagnóstico de um corpo estranho gástrico pode ser desafiador quando não há perfuração, obstrução total ou quando o objeto é radiolucente, como os tricobezoares. Nesses casos, o material pode estimular intermitentemente o antro pilórico, resultando em êmese esporádica e crônica, geralmente sem sinais de abdome agudo, febre, desidratação ou dor acentuada à palpação abdominal. Diferente de quadros obstrutivos agudos, os corpos estranhos gástricos que não causam perfuração ou obstrução total não são classificados como emergências imediatas.

Uso de Radiografia e Ultrassonografia no Diagnóstico

Escolha da Modalidade de Imagem

A investigação imaginológica de corpos estranhos gástricos deve preferencialmente iniciar se com a radiografia abdominal simples, especialmente devido ao risco de falsos negativos na ultrassonografia em órgãos com muito conteúdo. O raio X é altamente eficaz para a identificação de materiais radiopacos, como metais e ossos, que aparecem brilhantes. Contudo, objetos radiolucentes, como tecidos (panos e meias), certas borrachas, fibras de cama, pelos ou cabelos, podem não ser visíveis, o que gera resultados falso negativos e dificulta o diagnóstico radiográfico direto.

Diante de radiografias simples inconclusivas, a ultrassonografia abdominal é a modalidade de eleição. Ela é superior à radiografia para identificar corpos estranhos que absorvem a radiação, como tecidos, sendo capaz de detectar sombras acústicas e padrões obstrutivos. Até mesmo elásticos de cabelo (xuxinhas) podem produzir sombra acústica na ultrassonografia. Contudo, o exame exige um operador experiente para diferenciar artefatos gerados por gás e conteúdo alimentar, fatores que podem mascarar o diagnóstico.

É fundamental notar que o uso de radiografias contrastadas com sulfato de bário tornou se obsoleto e contraindicado nestes cenários. Embora o método possa ser utilizado para visualizar bloqueios no trânsito gastrointestinal, o tempo de trânsito é prolongado e existe um elevado risco de aspiração pulmonar caso o paciente vomite o contraste, o que agravaria severamente o quadro do animal.

Fluxograma para Manejo Clínico Expectante do Trânsito

Quando optamos por aguardar a eliminação natural de um corpo estranho gástrico, devemos seguir um protocolo rigoroso de monitoramento para garantir a segurança do paciente.

1. Avaliação inicial: Verifique se o paciente é assintomático, sem vômitos, dor ou distensão abdominal.
2. Monitoramento radiográfico: Realize exames periódicos em intervalos de 12, 24 até 36 horas para observar o deslocamento do objeto.
3. Estimativa de sucesso: Saiba que objetos no antro ou piloro têm cerca de 38% de chance de eliminação natural.
4. Decisão de intervenção: Interrompa o manejo expectante e realize cirurgia ou endoscopia se houver sinais clínicos ou falta de progressão.
5. Prevenção de complicações: Evite que o objeto avance para o intestino delgado, pois isso aumenta o risco de obstrução e complicações cirúrgicas.

Indicações e Contraindicações da Remoção por Endoscopia

A endoscopia digestiva flexível é o tratamento de eleição, sendo capaz de solucionar a ampla maioria dos casos de corpos estranhos gástricos, o que evita a necessidade de uma laparotomia. Por ser uma técnica menos invasiva, ela permite a resolução do problema de forma direta e eficiente na maior parte dos pacientes.

No entanto, o procedimento não é indicado e torna se inviável quando o corpo estranho é excessivamente volumoso para transpor a cárdia e o esfíncter esofágico. Além disso, a endoscopia é contraindicada quando o objeto é caracteristicamente perfurocortante, devido ao risco de causar uma laceração na mucosa esofágica durante a tentativa de retirada, ou se já houver lesão prévia na parede gástrica. Nesses casos, a gastrotomia aberta é a conduta necessária.

Procedimento de Gastrotomia e Isolamento de Campo

A gastrotomia é um procedimento técnico que exige rigoroso isolamento do campo operatório, uma vez que a cirurgia de trato digestório é considerada uma cirurgia limpa contaminada. Como o estômago abriga conteúdo alimentar e bacteriano, ele deve ser perfeitamente isolado da incisão abdominal com compressas cirúrgicas (panos de campo). Além disso, a utilização de pontos de ancoragem (reparo) é mandatória para tracionar o estômago antes da incisão, evitando o derramamento de conteúdo na cavidade peritoneal.

Ao realizar a abertura, a incisão gástrica para retirada de corpo estranho deve ser feita na curvatura maior do estômago, em uma zona fora dos vasos sanguíneos. Imediatamente após essa incisão inicial, a utilização imediata de um aspirador cirúrgico é imprescindível para esvaziar o órgão antes da extração do objeto, garantindo a biossegurança do procedimento e minimizando riscos de contaminação.

Um cuidado vital envolve a preservação da região pilórica. A manipulação do esfíncter pilórico deve ser evitada a todo custo durante a incisão; caso existam objetos aderidos a esta região devem ser extraídos por tração retrógrada cuidadosa em direção ao corpo gástrico. Essa precaução é fundamental a fim de prevenir fibrose e estenose pilórica iatrogênica que comprometeriam a função digestiva do paciente.

Rafia Gástrica em Duas Camadas e Omentalização

A rafia gástrica deve ser realizada obrigatoriamente em duas camadas, utilizando, por exemplo, um padrão simples contínuo seguido de um padrão invaginante para garantir a ancoragem na submucosa. Como o estômago possui espessura e complacência que permitem a invaginação sem risco de estenose do lúmen, essa abordagem é preferível, uma vez que não é possível realizar testes de vedação com o órgão vazio.

Após concluir a sutura, o cirurgião deve substituir as luvas e os instrumentos contaminados antes de fechar o abdômen. A lavagem deve se restringir ao órgão isolado, sendo a lavagem da cavidade abdominal indicada apenas se houver extravasamento acidental de conteúdo gástrico. Por fim, realiza se a omentalização, técnica na qual o omento é fixado sobre a linha de sutura para auxiliar na cicatrização, promovendo angiogênese, drenagem linfática e vedação adicional.

Protocolo Alimentar e de Monitoramento Pós Gástrico

Após a realização de uma gastrotomia, o sucesso da recuperação depende de um manejo dietético rigoroso e de uma vigilância clínica atenta para identificar precocemente qualquer sinal de complicação.

• Objetivo da Dieta: evitar a distensão mecânica do órgão, a qual poderia comprometer a linha de sutura e induzir êmese.
• Início da Alimentação: a alimentação é reinstituída nas primeiras 24 horas após a recuperação anestésica do paciente.
• Tipo de Alimento: início com dietas líquidas e progredindo para pastosas ou úmidas de alta digestibilidade gastrointestinal.
• Frequência Alimentar: o alimento deve ser fornecido em pequenos e múltiplos volumes diários para evitar a sobrecarga gástrica.
• Antieméticos: a administração de antieméticos no pós operatório não é recomendada de forma profilática, visto que o vômito serve como o principal e mais precoce sinal clínico de complicações (como a deiscência).
• Dia Crítico: o quarto dia pós operatório é considerado crítico para o risco de deiscência devido ao pico da reação inflamatória.
• Sucralfato: o uso de sucralfato pode auxiliar no manejo gástrico, desde que o paciente não esteja utilizando antieméticos.
• Antibioticoterapia: a antibioticoterapia, tanto profilática quanto terapêutica, é instituída conforme o grau de contaminação cirúrgica.

Fisiopatologia da Obstrução Intestinal e Translocação

Mecânica e Consequências da Obstrução Intestinal

A fisiopatogenia das obstruções intestinais é um conteúdo cobrado em avaliações devido à sua gravidade. No intestino delgado, a luz do órgão é facilmente ocluída por suas características anatômicas, como o menor diâmetro, ocorrendo comumente em pacientes jovens no desmame. Objetos não lineares geralmente param na junção ileocólica ou na transição para o intestino grosso, causando rápida isquemia tecidual local. Além disso, corpos estranhos podem causar perfuração intestinal, especialmente se forem pontiagudos, justificando as indicações cirúrgicas clássicas de obstrução total, parcial ou perfuração. Em radiografias contrastadas, corpos estranhos de pano podem absorver o contraste e dificultar a visualização direta.

Cranialmente à obstrução, há retenção de conteúdo e acúmulo de secreções gástricas, pancreáticas e entéricas, resultando em severa distensão. Obstruções no meio do jejuno tendem a dilatar e acumular conteúdo antes de gerar sinais como o vômito fecalóide, sendo possível sentir a alça intestinal dilatada na palpação abdominal. Nesse cenário, o peristaltismo ocorre, mas torna se inútil para o trânsito, promovendo um supercrescimento de bactérias Gram negativas e anaeróbias. Esse perfil de microbiota no intestino delgado obstruído assemelha se ao do intestino grosso, onde predominam bactérias Gram negativas e anaeróbias.

A distensão intestinal e a isquemia parietal facilitam a translocação bacteriana, que evolui rapidamente de uma peritonite focal para generalizada. Sem tratamento, o quadro progride para choque séptico fatal em cerca de 3 a 4 dias. Vale ressaltar que, além de corpos estranhos, neoplasias, intussuscepção, encarceramento por hérnia e torção são outras causas importantes de cirurgia intestinal.

Sinais Clínicos de Abdome Agudo e Vômito Fecaloide

O paciente com obstrução intestinal costuma apresentar um quadro clássico de abdome agudo, caracterizado por dor abdominal severa à palpação, apatia profunda, desidratação rápida e vômitos refratários de início súbito. A presença de diarreia pode ou não ser observada durante o exame clínico, dependendo da natureza e localização do corpo estranho.

Um sinal clínico patognomônico de obstruções crônicas e graves, geralmente localizadas no duodeno ou no terço inicial do jejuno, é o vômito fecalóide. Este fenômeno ocorre quando a distensão cranial é tão massiva que o conteúdo entérico, superpovoado por bactérias, reflui para o estômago. Caracterizado por um odor pútrido e repulsivo, distinto do odor de tecido necrótico, esse sinal é um forte indicativo de que o paciente necessita de uma intervenção cirúrgica de emergência.

Particularidades dos Corpos Estranhos Lineares

A ingestão de corpos estranhos lineares, como fios e linhas, possui uma incidência expressiva em felinos. A fisiopatogenia de corpos estranhos lineares no intestino é diferente da fisiopatogenia de corpos estranhos não lineares (sólidos), pois o material linear frequentemente ancora se em uma região cranial, como a base da língua ou o piloro. Enquanto uma ponta fica fixa, o movimento peristáltico tenta empurrar o restante do objeto, resultando no enrugamento plissado das alças sobre o próprio fio.

Existe uma diferença fisiopatológica e visual importante entre o intestino dilatado, comum em obstruções simples, e o intestino enrugado (plissado), típico desse quadro. Esse processo de plicação pode levar a múltiplas lacerações mesentéricas e intraluminais. Além disso, o diagnóstico de corpo estranho linear pode ser demorado e difícil, pois muitas vezes não aparece claramente nos exames de imagem, o que pode atrasar a cirurgia por semanas, culminando em um prognóstico reservado e na necessidade de múltiplas enterotomias para a remoção segura.

Interpretação de Imagem para Indicação Cirúrgica

Para identificar uma obstrução intestinal, os métodos de escolha são a radiografia simples ou a ultrassonografia. Na radiografia, a tortuosidade das alças e a dilatação severa, com diâmetro superior a duas vezes a altura de L5, sugerem fortemente a presença de um corpo estranho. Esse achado justifica a intervenção imediata, mesmo que o objeto não seja visível. É importante notar que o vômito agudo e a dor são sinais cruciais para a inclusão de corpo estranho na lista de diagnósticos diferenciais.

A ultrassonografia deve ser conduzida com cautela, pois a presença de gás no intestino pode dificultar a realização e a interpretação do exame, podendo gerar falsos negativos. Além disso, o trânsito com bário é contraindicado nestas situações. Em vigência de sinais clínicos consistentes como dor, êmese e letargia, somados à dilatação compatível nas imagens, o tratamento expectante está proscrito.

Estabilização Hemodinâmica e Varredura Cavitária

O sucesso na abordagem de corpos estranhos intestinais depende de um planejamento rigoroso, uma vez que a cirurgia intestinal apresenta um índice de complicações significativamente maior do que a cirurgia gástrica. Siga o fluxo de manejo para garantir a segurança do paciente:

1. Indicação Cirúrgica: A cirurgia é indicada quando há obstrução completa, dilatação das alças, presença de líquido livre no abdômen ou sinais clínicos persistentes por mais de 36 horas.
2. Estabilização Hemodinâmica: Realizar a estabilização hemodinâmica do paciente, com fluidoterapia e analgesia adequadas, por pelo menos 60 a 90 minutos antes do início da anestesia.
3. Laparotomia Exploratória: Iniciar o procedimento com a varredura completa do trato gastrointestinal, desde o estômago até a porção distal do intestino grosso.
4. Inspeção de Trajeto: É fundamental inspecionar todo o trajeto intestinal para identificar possíveis múltiplos corpos estranhos, não assumindo que o achado radiográfico é o único problema.
5. Manejo de Casos Lineares: Em situações específicas, o tratamento para corpo estranho linear pode envolver até três procedimentos cirúrgicos realizados em uma sequência correta.

Escolha Transoperatória entre Enterotomia e Enterectomia

As opções para o tratamento cirúrgico da obstrução intestinal envolvem a enterotomia, que consiste na abertura do órgão para a remoção do objeto, ou a enterectomia, que é a retirada de um segmento intestinal. A decisão entre realizar uma enterotomia ou uma enterectomia baseia se em critérios de viabilidade tecidual, avaliando se durante a cirurgia aspectos como a cor da alça, a presença de peristaltismo e a pulsação dos vasos.

Embora não seja possível prever com exatidão a conduta apenas com exames pré operatórios, indícios clínicos de gravidade, como o choque séptico, podem sugerir a necessidade de enterectomia em vez de enterotomia. Além das diferenças técnicas, é importante considerar que o custo e o índice de complicações variam entre os procedimentos de enterectomia e enterotomia.

Manuseio Atraumático e Diérese na Enterotomia

Para evitar a contaminação da cavidade durante a enterotomia, o isolamento do segmento intestinal com compressas úmidas é fundamental. No manejo da alça, o cirurgião deve ser extremamente cauteloso, pois pinças de Doyen de baixa qualidade ou tamanho incorreto podem esmagar a mucosa, serosa e muscular do intestino, sob risco de promover oclusão vascular e necrose isquêmica da alça. Por esse motivo, embora a pinça de Doyen seja tradicionalmente mencionada para o bloqueio do trânsito intestinal, recomenda se preferencialmente o uso dos dedos para contenção manual (ordenha), visando evitar isquemia e danos à mucosa e serosa causados pela pressão da pinça.

Quanto à técnica de diérese, a incisão intestinal na enterotomia deve ser realizada na porção antimesentérica, em uma área de tecido saudável e bem vascularizado. É imperativo que essa abertura seja localizada imediatamente após (caudal ou distal) o corpo estranho. Jamais se deve incisar a parede intestinal diretamente sobre o corpo estranho ou cranialmente a ele, pois o tecido nessas áreas apresenta microvascularização comprometida e edema inflamatório grave, o que inviabilizaria a cicatrização posterior.

Técnica de Sutura Intestinal e Teste de Estanqueidade

A sutura intestinal deve ser realizada em camada única para evitar a estenose do lúmen, diferenciando se da técnica gástrica. É essencial utilizar um padrão penetrante que inclua a submucosa, garantindo a resistência necessária. Pode se optar por pontos simples separados ou pelo padrão simples contínuo, desde que as laçadas não fiquem sobrepostas ou excessivamente distantes.

Quanto aos materiais, recomendam se fios monofilamentares e absorvíveis de calibres delicados, como 4 0 ou 5 0. Fios mais finos evidenciam melhor qualquer discrepância nas margens cirúrgicas, enquanto marcas de baixa qualidade podem apresentar uma disparidade entre o diâmetro da agulha e o fio, o que resulta em vazamentos. Além disso, o cirurgião deve evitar o excesso de pontos e o tracionamento exagerado dos nós, fatores que podem levar à isquemia tecidual.

Por fim, o teste de estanqueidade é fundamental para verificar a integridade da rafia. Infunde se solução fisiológica estéril (10 a 12 ml para cada 10 cm de segmento) sem promover hiperpressão, observando se a linha de sutura cuidadosamente para identificar possíveis falhas sem manipular grosseiramente as bordas.

Omentalização e Uso do Patch Seroso de Proteção

Reforço e Suporte da Cicatrização Intestinal

Após a confirmação da integridade da rafia intestinal, a omentalização da área suturada torna se uma etapa obrigatória. Esse procedimento, conhecido como pack de omento, é fundamental para o sucesso cirúrgico, pois a omentalização da sutura fornece suporte linfático e venoso, auxiliando na oclusão para prevenir extravasamentos de conteúdo para a cavidade abdominal.

Em situações específicas, como quando a qualidade do omento é insatisfatória ou a viabilidade do tecido suturado é considerada marginal, utiliza se a técnica do patch seroso. O patch seroso consiste em encostar e suturar a serosa de uma alça intestinal íntegra em outra alça para auxiliar na cicatrização através de uma aderência proposital. Essa manobra utiliza de dois a quatro pontos de espessura parcial para conferir suporte vascular, linfático e mecânico à região.

Nutrição Microenteral e Monitoramento Pós Intestinal

O manejo nutricional no pós operatório intestinal deve ser rigoroso para respeitar os períodos de maior fragilidade tecidual e garantir a integridade da sutura.

• Nutrição Microenteral: implementada nas primeiras 24 horas para nutrir diretamente os enterócitos e manter a barreira mucosa.
• Dieta Líquida ou Pastosa: adotada obrigatoriamente por três dias após a fase microenteral para evitar a dilatação e o estresse na linha de sutura.
• Reintrodução de Sólidos: ocorre parcimoniosamente a partir do quarto dia para evitar o estiramento mecânico da alça no auge da sua friabilidade.
• Auscultação Abdominal: prática obrigatória para confirmar o retorno do peristaltismo antes de avançar qualquer etapa da dieta.
• Peristaltismo em Sépticos: frequentemente abolido, tornando a auscultação essencial para evitar estresse na linha de sutura ao introduzir a dieta.
• Contraindicação de Antieméticos: proibidos no pós operatório intestinal, pois o vômito é o principal indicador clínico de falhas na sutura.