Emergências das Vias Aéreas Anteriores em Cães e Gatos

Abordagem Emergencial das Vias Aéreas Anteriores

A Síndrome Obstrutiva das Vias Aéreas do Braquicefálico (BOAS) é uma condição progressiva originada de má formações congênitas primárias, como a estenose de narina e o palato mole alongado. Com o tempo, o esforço respiratório gera pressão negativa crônica, evoluindo para alterações secundárias graves, incluindo o colapso laríngeo, que representa o estágio final e irreversível da afecção. O diagnóstico é essencialmente clínico, pautado na identificação de ruídos como estridor e estertor. O manejo terapêutico exige intervenções cirúrgicas estratégicas, como a estafilectomia e a rinoplastia, além de um controle rigoroso no pós operatório imediato. É fundamental monitorar o edema de laringe e prevenir a êmese para evitar a asfixia ou a pneumonia por aspiração, utilizando protocolos com corticoides e adrenalina inalatória em situações críticas de obstrução aguda.

Fisiopatologia da Síndrome Obstrutiva do Braquicefálico

A Síndrome Obstrutiva das Vias Aéreas do Braquicefálico ( BOAS ) decorre de uma seleção genética que reduz o arcabouço ósseo do crânio sem encurtar proporcionalmente os tecidos moles internos. Essa desproporção gera uma redundância de tecidos que obstrui a passagem do ar, embora cães braquicefálicos não submetidos a seleções prejudiciais consigam respirar adequadamente.

A obstrução ocorre porque o palato mole de tamanho normal e a compressão das conchas e seios nasais bloqueiam a passagem do fluxo de ar pelo nariz e pela boca. Esse quadro clínico resulta em alterações nas vias aéreas anteriores que frequentemente necessitam de correção cirúrgica para restaurar a viabilidade respiratória.

Em gatos braquicefálicos, os problemas são similares, mas eles costumam evitar esforços físicos para ocultar o sofrimento. É crucial notar que a estenose de narina aumenta em 20 vezes a probabilidade de complicações respiratórias e sistêmicas, afetando órgãos como pele, olhos e os sistemas reprodutivo e gastrointestinal, além de acarretar problemas dentários e neurológicos.

Anormalidades Anatômicas Primárias na BOAS

As anormalidades anatômicas primárias na BOAS são más formações congênitas que prejudicam a ventilação desde o nascimento. Aproximadamente 48% dos cães braquicefálicos nascem com estenose de narina (nariz estreito), o que reduz drasticamente a abertura nasal. Além dessa alteração, o palato mole alongado é observado em cerca de 80% dos pacientes, obstruindo a glote e dificultando a passagem do ar para a laringe.

Outras variações estruturais importantes incluem a hipoplasia traqueal, em que o animal apresenta uma traqueia excessivamente estreita, e a presença de conchas nasais aberrantes, que ocupam espaço excessivo nas passagens nasais. A macroglossia, ou língua proporcionalmente maior que a cavidade oral, agrava o quadro obstrutivo, forçando o animal a dormir com a boca aberta ou adotar posturas específicas para conseguir respirar adequadamente.

Disfunção Motora na Paralisia de Laringe

Além das falhas estruturais, a paralisia de laringe representa uma falha motora crítica onde a laringe para de realizar seus movimentos normais de abertura e fechamento. Diferente do colapso estrutural puro, aqui o foco é a perda da mobilidade funcional das cartilagens que compõem a glote.

Como consequência direta, quando ocorre a paralisação da laringe, o ar deixa de entrar e sair, impedindo o animal de inspirar e de expirar de forma eficiente. Clinicamente, a paralisia de laringe pode estar relacionada ao processo de intubação ou a uma degeneração neurológica progressiva.

Apresentação Clínica e Emergências Ventilatórias

Os sinais clínicos das afecções obstrutivas são progressivos e agravam se com a idade, o estresse, a atividade física e o aumento da temperatura ambiente. Esse esforço respiratório crônico sobrecarrega a laringe do paciente ao longo de meses e anos, manifestando se através de intolerância ao exercício, apneia do sono, cianose, síncope (desmaios) e regurgitação. É essencial distinguir os ruídos: o estertor, ou ronco, é um som de baixa frequência associado ao palato mole que indica a necessidade de correção cirúrgica, enquanto o estridor é o ruído de alta frequência ligado à laringe.

Em situações de crise aguda, o esforço respiratório excessivo para expandir o tórax contra as vias aéreas obstruídas gera uma pressão hidrostática negativa acentuada. Esse processo pode levar ao desenvolvimento de um edema pulmonar não cardiogênico, uma condição considerada uma emergência médica fulminante que exige manejo imediato para evitar o óbito do animal.

Manejo Inicial de Outras Obstruções Altas

Além das manifestações gerais, em certas patologias como a paralisia de laringe, a laringe permanece estática e impede a livre entrada e saída de ar. Essa condição representa um bloqueio físico direto ao fluxo respiratório.

No colapso de traqueia, o paciente apresenta crises constantes de tosse que irritam a via aérea e podem comprometer a respiração. Por isso, a estabilização clínica imediata é necessária para acalmar o quadro antes de prosseguir com o diagnóstico definitivo.

Diferenciação Clínica de Vias Aéreas

O Som como Guia Diagnóstico

No paciente dispneico, a diferenciação clínica inicial baseia se na identificação da porção afetada das vias aéreas. Quando o problema se localiza nas vias aéreas anteriores, ele está diretamente relacionado à obstrução física da passagem do ar. Nesses casos, o sinal clínico mais evidente é a presença de um ruído respiratório característico que pode ser ouvido prontamente pelo clínico sem o uso de estetoscópio.

Por outro lado, se for necessário utilizar o estetoscópio para conseguir identificar a alteração respiratória em um animal com dispneia, a afecção localiza se na via aérea posterior. Diferente das obstruções físicas altas, as afecções de vias posteriores podem envolver o tórax, o parênquima pulmonar ou o espaço pleural.

Alterações Anatômicas na Síndrome Braquicefálica

A evolução da síndrome braquicefálica é progressiva e preocupante, visto que 82% dos cães encaminhados para cirurgia apresentam piora dos sinais clínicos com o passar do tempo. Existem quatro alterações anatômicas principais passíveis de correção cirúrgica: as narinas, os cornetos ou seios nasais aberrantes, o palato mole e os sáculos laríngeos. É importante notar que ruídos respiratórios podem ocorrer mesmo com as narinas abertas, devido à obstrução interna causada pelas conchas nasais aberrantes.

Para que o animal respire adequadamente, o palato não deve obstruir a entrada da laringe. Quando identificamos o saco laríngeo invertido (eversão do sáculo laríngeo), temos um importante sinal clínico de que a laringe entrará em colapso futuramente. Por outro lado, o colapso de brônquios representa um desafio maior, sendo uma deformidade de difícil tratamento clínico por não apresentar uma solução terapêutica direta.

Exames e Testes Diagnósticos Complementares

Para uma avaliação funcional e anatômica precisa do trato respiratório, a endoscopia surge como uma opção diagnóstica útil na análise direta das vias aéreas. No entanto, o diagnóstico definitivo de seio nasal aberrante em cães é complexo e exige exames de imagem mais avançados, especificamente a rinoscopia e a tomografia computadorizada.

Além das imagens, a gravidade da dificuldade respiratória pode ser mensurada por testes dinâmicos. O teste de esforço é uma ferramenta fundamental nesse processo, no qual o animal pode ser colocado em uma caixa que monitora a presença de esforço respiratório. Complementarmente, o teste de caminhada submáxima é utilizado como uma abordagem clínica para avaliar o impacto funcional dessa obstrução no paciente.

Consequências Gastrintestinais do Esforço Respiratório

A dificuldade respiratória crônica e a acentuada pressão intratorácica negativa acabam favorecendo o refluxo gastroesofágico, uma vez que o esforço mecânico facilita a ascensão do conteúdo gástrico. Esse processo contínuo pode resultar em patologias secundárias graves, como a esofagite, a gastrite e, em casos mais severos, o desenvolvimento de hérnia de hiato.

Os animais que enfrentam esse quadro respiratório crônico podem manifestar esofagite e episódios de regurgitação frequente. Outro fator agravante é a aerofagia, em que a ingestão excessiva de ar durante o esforço respiratório causa desconforto abdominal e distensão gástrica. Dada a alta incidência dessas complicações, o protocolo terapêutico justifica o uso crônico de protetores gástricos nesses pacientes.

Indicação e Objetivos da Rinoplastia

A rinoplastia é a intervenção cirúrgica na cartilagem nasal indicada especificamente quando as narinas se encontram fechadas. O foco central é o restabelecimento do espaço horizontal e vertical na cartilagem alar, o que proporciona uma melhora direta na qualidade de vida do paciente. Considerada uma técnica simples, sua execução costuma levar apenas de 5 a 10 minutos, desde que o cirurgião mantenha a simetria nasal utilizando a mesma técnica em ambos os lados.

A correção precoce da estenose é uma medida preventiva essencial, pois evita a progressão para quadros secundários graves, como a eversão dos sáculos laríngeos e o colapso de laringe. Em pacientes braquicefálicos, o manejo pode incluir a remoção concomitante de pregas cutâneas excessivas, visando a prevenção de problemas oftalmológicos secundários ao atrito ou conformação facial.

Técnica Cirúrgica e Cuidados Transoperatórios

A técnica clássica para a correção da estenose de narina é a ressecção em cunha da asa alar. Este procedimento promove a abertura imediata da rima nasal por meio da remoção de um fragmento do nariz. Para que a intervenção seja efetiva, é fundamental que a incisão na cartilagem alar seja profunda, devendo remover parte da cartilagem ao atingir pelo menos 3 a 4 milímetros de profundidade.

Durante a execução, o uso de eletrocautério é terminantemente contraindicado devido ao risco de inflamação severa, cicatrização excessiva e estenose secundária; além disso, a correção de conchas nasais e seios nasais aberrantes em braquicefálicos é realizada exclusivamente por meio de laser. Como a cirurgia costuma causar sangramento significativo, a sutura é indispensável, utilizando se geralmente fio absorvível porque os pontos caem sozinhos.

No manejo medicamentoso, não há necessidade de prescrever antibióticos no pós operatório da cirurgia nasal. O protocolo de segurança prevê que esses fármacos sejam administrados apenas no período transcirúrgico, garantindo a proteção necessária sem prolongar o uso de antibióticos na recuperação domiciliar.

Passo a Passo da Estafilectomia Reconstrutiva

A estafilectomia (também chamada de estaplectomia ) é a técnica cirúrgica clássica e mais antiga para o tratamento do palato mole alongado, sendo realizada para melhorar a respiração do animal. Junto à palatoplastia, compõe as opções terapêuticas para desobstruir a epiglote.

1. Etapa 1: Estabilização pré operatória garantindo que o paciente não esteja agitado, pois o estresse causa edema do palato e dificulta a identificação da anatomia.
2. Etapa 2: Identificação dos marcos anatômicos para a ressecção, utilizando como referência a ponta da epiglote ou o polo cranial das tonsilas (amígdalas).
3. Etapa 3: Delimitação da área de corte traçando uma linha imaginária ao nível do polo cranial das tonsilas, assegurando que o palato não ultrapasse muito a epiglote.
4. Etapa 4: Fixação de pontos de reparo ( stay sutures ) para manter a tensão do tecido, evitando o uso de pinças de demarcação para prevenir o edema excessivo.
5. Etapa 5: Realização da excisão do excesso de tecido, preferindo a técnica convencional ou laser ao bisturi elétrico, que deve ser usado com cautela extrema.
6. Etapa 6: Finalização com a sutura da mucosa dorsal com a mucosa ventral (ou mucosa letral ) para recobrir totalmente a área seccionada.

Técnicas Avançadas em Laringe e Traqueia

Intervenções em Sáculos e Cartilagens Laríngeas

A saculectomia é uma das abordagens fundamentais para o tratamento de vias aéreas, sendo indicada para corrigir a eversão dos sáculos laríngeos que obstruem a glote. Este procedimento é rápido, durando cerca de 10 minutos, não provoca sangramentos e não necessita de pontos, permitindo uma desobstrução imediata e eficiente dessa região anatômica.

Em casos de paralisia de laringe ou colapso grave onde as manobras básicas falham, utiliza se a lateralização da aritenoide, técnica conhecida como tie back. Embora seja eficaz para permitir a passagem do ar, essa cirurgia aumenta o risco de pneumonia por aspiração. Como última instância para ventilação permanente, restam a traqueostomia definitiva ou o uso de stents intratraqueais em centros especializados.

Controle Farmacológico do Edema Pós Operatório

O período pós operatório imediato representa o principal desafio na estafilectomia, sendo um momento crítico em que o edema excessivo no palato pode resultar em obstrução completa das vias aéreas e asfixia. Para prevenir essa complicação, o uso de corticoides é obrigatório nos períodos trans e pós operatório. O protocolo ideal inclui a aplicação rápida de hidrocortisona transcirúrgica seguida de dexametasona, visando um despertar com respiração estável.

Complementarmente, a inalação com adrenalina diluída e o uso de bolsa de gelo local são adjuvantes eficazes contra o edema exacerbado. Após o retorno da consciência e dos reflexos, a dieta deve consistir em alimentos pastosos ou frios, devendo se evitar alimentos quentes; além disso, brinquedos devem ser removidos por ao menos cinco dias. É fundamental cautela na técnica cirúrgica, pois a retirada em excesso do palato mole predispõe o paciente a sinusite frequente por refluxo alimentar.

Prevenção de Vômitos e Pneumonia Aspirativa

A manipulação cirúrgica e o edema na região do palato geram náusea no paciente braquicefálico, aumentando as chances de vômito no pós operatório imediato. É crucial prevenir esse evento, pois o vômito precoce pode levar à pneumonia por aspiração ou até à obstrução da via aérea. Por isso, o jejum pré operatório rigoroso e a administração de medicação preventiva são condutas fundamentais na cirurgia de palato mole.

A terapia com antieméticos deve ser mantida no dia seguinte e estendida até a cicatrização do palato para mitigar riscos. O manejo pode incluir protetores gástricos e procinéticos para facilitar o esvaziamento. Vale ressaltar que não há indicação para o uso de antibióticos no pós operatório dessa cirurgia. Além disso, deve se evitar a ressecção excessiva (estafilectomia), que deixa o animal propenso a sinusites recorrentes devido ao refluxo de alimento para a cavidade nasal.

Considerações Técnicas no Palato Espessado

Em casos crônicos de prolongamento de palato mole, o tecido tende a apresentar se mais espesso devido ao trauma constante e à inflamação persistente. Uma característica técnica relevante nessas situações é que a cirurgia cursa com menor sangramento, o que facilita consideravelmente a manipulação cirúrgica e a visualização das bordas durante a excisão.

Além da correção do palato, alguns cirurgiões optam por remover as tonsilas (referidas como civilas ) quando estas se encontram edemaciadas ou fibrosadas. Essa intervenção é realizada em associação à cirurgia palatina principal, visando melhorar a passagem de ar e reduzir de forma mais efetiva a obstrução na região da orofaringe.