Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) constitui uma condição crônica multifatorial caracterizada por níveis tensionais elevados e sustentados. Ela representa um dos principais fatores de risco modificáveis para morbimortalidade cardiovascular, doença renal crônica e demência vascular.

O manejo clínico desta condição abrange desde o rastreamento universal em adultos e pacientes pediátricos até o tratamento complexo de crises hipertensivas e situações especiais, como a gestação.

Definição e Impacto

A HAS é uma doença caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA), sendo frequentemente assintomática. Ela atua como um fator de risco linear para aterosclerose, trombose, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial.

Associa se diretamente a alterações funcionais e estruturais nos chamados órgãos alvo: coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos.

Fatores de Risco

• Não modificáveis: Idade (risco aumenta com envelhecimento), sexo masculino, etnia preta, genética.
• Modificáveis: Sobrepeso/obesidade, inatividade física, ingestão elevada de sódio, baixa ingestão de potássio, álcool, tabagismo.
• Condições associadas: Apneia Obstrutiva do Sono (AOS), hiperglicemia, determinantes sociais (baixa escolaridade/renda).
• Fatores exógenos: AINES, corticoides, descongestionantes, antidepressivos tricíclicos, anticoncepcionais orais, cocaína, anfetaminas.

Rastreamento em Adultos (≥ 18 anos)

1. Passo 1: Indicação universal para todos os adultos sem diagnóstico prévio.
2. Se PA < 130/85 mmHg: Reavaliar em até 1 ano (com orientações de prevenção primária).
3. Se PA 130 139/85 89 mmHg (Normal Alta): Avaliar outros fatores de risco CV; se presentes, aferir novamente em 7 14 dias.
4. Se PA ≥ 140/90 mmHg: Seguir protocolo de confirmação diagnóstica.

Critérios Diagnósticos (Consultório)

O diagnóstico padrão requer duas a três medidas em consultas distintas, com intervalo de 1 dia a 4 semanas.

Diagnóstico Imediato: Pode ser feito se PA ≥ 180/110 mmHg OU se houver evidência de Doença Cardiovascular (DCV) ou Lesão em Órgão Alvo (LOA) preexistente.

Classificação da PA em Adultos (Consultório)

Considerar o valor mais alto se houver discrepância entre PAS e PAD.

Métodos de Confirmação (Fora do Consultório)

• Indicações: Suspeita de Hipertensão do Avental Branco (alta no consultório, normal fora) ou Hipertensão Mascarada (normal no consultório, alta fora).
• MAPA 24h (Padrão ouro): Positivo se média 24h ≥ 130/80 mmHg (Vigília ≥ 135/85; Sono ≥ 120/70).
• MRPA (Residencial): Média de 5 dias (manhã/noite). Positivo se ≥ 130/80 mmHg.

Estratificação de Risco Cardiovascular (RCV)

Recomenda se a calculadora da iniciativa HEARTS/OPAS/OMS para indivíduos entre 40 74 anos. A estratificação varia de Baixo a Crítico.

Importante: Indivíduos com Doença Cardiovascular (DCV) pré estabelecida são automaticamente classificados como Muito Alto Risco, não necessitando de cálculo.

Lesões em Órgão Alvo (LOA) e Alto Risco

• Doença Cerebrovascular: AVE isquêmico/hemorrágico, ataque isquêmico transitório.
• Doença Cardíaca: Doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, HVE.
• Doença Renal Crônica (DRC): Estágio ≥ 3 (TFGe 30 60 mL/min) ou albuminúria (30 300 mg/24h).
• Doença Arterial Periférica: DAOP, aneurisma de aorta.
• Retinopatia Hipertensiva: Hemorragias, exsudatos, papiledema.
• Diabetes Mellitus: Alto risco se com nefropatia, retinopatia ou idade avançada.

Hipertensão Arterial Secundária

Prevalência de 5 10%. Suspeitar se início precoce ( 50 anos) ou casos resistentes.

Causas Renais: Doença parenquimatosa (edema, creatinina alta) e Estenose de artéria renal (sopro abdominal, edema pulmonar súbito, assimetria renal).

Causas Endócrinas: Hiperaldosteronismo Primário (hipopotassemia), Feocromocitoma (tríade: cefaleia, sudorese, palpitações), Cushing (fácies em lua cheia), distúrbios de tireoide/paratireoide.

Outras: Apneia do Sono (roncos) e Coarctação da Aorta (pulsos femorais diminuídos).

HAS Resistente e Refratária

HAS Resistente (HAR): PA não controlada com 3 medicamentos (incluindo diurético) em doses otimizadas, ou controle obtido apenas com 4 ou mais fármacos.

Pseudoresistência: Deve ser descartada (má adesão, medida errada, avental branco).

HAS Refratária: PA não controlada mesmo com uso de 5 ou mais medicamentos.

Crise Hipertensiva: Definições

Definida como elevação pressórica acentuada (PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 120 mmHg).

Emergência Hipertensiva: Lesão aguda/progressiva em órgão alvo com risco iminente de morte (ex: Encefalopatia, AVE, IAM, EAP, Dissecção aórtica, Eclâmpsia).

Urgência Hipertensiva: Elevação acentuada sem lesão aguda de órgão alvo e sem risco iminente de morte.

Pseudocrise: Elevação reativa a dor/ansiedade, sem LOA. Tratar a causa base.

Populações Especiais: Pediatria

Rastreamento: Anual a partir dos 3 anos (antes se houver risco).

Diagnóstico: Baseado em percentis (idade, sexo, altura).

PA Normal: < P90.

PA Elevada: ≥ P90 a < P95.

HAS Grau 1: ≥ P95 a < P95 + 12 mmHg.

HAS Grau 2: ≥ P95 + 12 mmHg ou ≥ 140/90 mmHg.

Adolescentes (≥ 13 anos): ≥ 120/80 é elevada; ≥ 130/80 é HAS Grau 1.

Classificação na Gestação

• Diagnóstico: PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg.
• Hipertensão Crônica: Antes da gestação ou < 20 semanas.
• Hipertensão Gestacional: Após 20 semanas, sem proteinúria.
• Pré eclâmpsia: Após 20 semanas + proteinúria ou sinais de gravidade (plaquetopenia, disfunção hepática/renal, sintomas cerebrais).
• Eclâmpsia: Ocorrência de convulsões.
• Síndrome HELLP: Hemólise + Enzimas hepáticas altas + Plaquetas baixas.

Tratamento Não Medicamentoso (MEV)

• Controle de Peso: IMC adequado e circunferência abdominal reduzida.
• Alimentação: Dieta DASH (frutas, vegetais, laticínios magros).
• Sódio: Restrição para < 2 g sódio/dia (5 g sal).
• Potássio: Aumentar ingestão (exceto em DRC avançada).
• Atividade Física: Mínimo 150 min/sem moderada ou 75 min vigorosa + exercícios resistidos.
• Álcool: Abstinência ou moderação drástica.
• Tabagismo: Cessação total.

Metas Terapêuticas

Geral: PA < 140/90 mmHg.

Alto Risco/Comorbidades: Considerar meta < 130/80 mmHg se bem tolerado.

Idosos: Metas flexíveis, evitando PAS < 120 mmHg e hipotensão.

Algoritmo de Tratamento Medicamentoso

1. Monoterapia Inicial: Indicada para HAS Grau 1 com baixo RCV ou idosos frágeis.
2. Terapia Combinada (2 Fármacos): Indicada para HAS Grau 1 (risco moderado/alto) e HAS Graus 2 e 3.
3. Classe 1 IECA (Ex: Enalapril) OU BRA (Ex: Losartana).
4. Classe 2 BCC (Ex: Anlodipino).
5. Classe 3 Diuréticos Tiazídicos (Ex: Hidroclorotiazida).
6. Betabloqueadores: Reservados para IC, pós IAM, angina ou controle de FC.

Tratamento na Gestação

As drogas de escolha seguras são:

1. Metildopa

2. Nifedipino

3. Hidralazina (mais usada em crises)

Contraindicados: IECA, BRA e Atenolol.

Tratamento da HAS Resistente

A adição da quarta droga deve ser preferencialmente a Espironolactona (antagonista mineralocorticoide).

Alternativas incluem Betabloqueadores, Alfa agonistas centrais (Clonidina) ou Vasodilatadores diretos (Hidralazina).

Monitoramento e Adesão

Seguimento: Mensal até controle; após, a cada 3 6 meses. Exames anuais (K+, Cr, glicemia, lipídios).

Adesão: Simplificar posologia, abordagem multiprofissional, automonitoramento pelo paciente e investigação ativa de má adesão em casos de descontrole.