Intercorrências no Pré Natal Parte 1

Introdução às Intercorrências Obstétricas

Os distúrbios hipertensivos são intercorrências frequentes e impactantes, acometendo grande parte das gestações e exigindo vigilância contínua.

Além disso, o peso materno inadequado tem forte correlação epidemiológica com o aumento do risco obstétrico.

Rastreamento e Diagnóstico da Anemia

Rastreamento e Diagnóstico da Anemia na Gestação

O rastreamento de anemia deve ser realizado para todas as gestantes. O hemograma deve ser solicitado no momento da vinculação do pré natal e repetido a cada trimestre gestacional.

Define se como anemia durante a gestação valores de hemoglobina abaixo de 11 g/dL. A condição é considerada leve a moderada quando a hemoglobina está entre 9 g/dL e 11 g/dL, sendo classificada como grave quando a hemoglobina é inferior a 9 g/dL.

Aproximadamente 50% dos casos de anemia na gestação decorrem da deficiência de ferro. Outras causas incluem deficiências de folato e vitamina B12, inflamação crônica, infecções parasitárias e doenças hereditárias. Fatores de risco incluem alimentação inadequada com pouco ferro, vitaminas ou minerais, bem como o não uso de suplemento de ferro profilático. A anemia na gestação pode estar associada a risco aumentado de baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.

Anemia Ferropriva: Investigação e Impacto

• Prevalência: A deficiência de ferro afeta cerca de 40% das gestantes.
• Etiologia: As causas mais frequentes na gestação são a carência alimentar e a perda aguda por hemorragia.
• Manifestações hematológicas: A anemia por deficiência de ferro manifesta se com microcitose (VCM < 80 fL) e hipocromia (HCM < 26 pg), embora, nas fases iniciais, a normocitose e a normocromia possam estar presentes.
• Investigação: O uso da ferritina é indicado quando a etiologia da anemia na gestação não é clara.
• Diagnóstico laboratorial: Níveis de ferritina abaixo de 30 mcg/L são compatíveis com baixa reserva de ferro, enquanto valores abaixo de 12 mcg/L são encontrados em quadros de anemia ferropriva.

Tratamento e Monitoramento da Anemia

1. Início do tratamento: a terapia via oral é a primeira escolha para anemia ferropriva leve a moderada, com dose de 160 a 200 mg/dia de ferro elementar.
2. Ajuste da dose: o aumento da dosagem de ferro deve ser gradual para prevenir efeitos colaterais.
3. Avaliação da resposta: a resposta terapêutica pode ser monitorada a partir de 2 a 3 semanas após o início, esperando se aumento de 1 g na hemoglobina a cada 4 semanas.
4. Manutenção: quando a hemoglobina ultrapassa 10,5 g/dL, a dose deve ser reduzida para 60 a 80 mg/dia, mantendo se o tratamento até o puerpério.
5. Encaminhamento: se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários ou em queda, a gestante deve ser encaminhada para o pré natal de alto risco.

Rastreio de Hemoglobinopatias

• Conceito: As hemoglobinopatias englobam doenças genéticas como a doença falciforme e a talassemia.
• Rastreamento: O rastreamento de hemoglobinopatias no pré natal é feito pela Pesquisa de Hemoglobinas variantes na vinculação ao pré natal.
• Hemoglobina A: Representa de 95% a 98% da hemoglobina encontrada em adultos.
• Hemoglobina A2: Representa cerca de 2% a 3% da hemoglobina total em adultos.
• Hemoglobina F: É a principal hemoglobina produzida pelo feto durante a gestação e representa até 2% no adulto.

Manejo da Doença Falciforme e Talassemia

Manejo da Doença Falciforme na Gestação

A anemia falciforme caracteriza se pela presença do gene da globina beta em homozigose (SS), manifestando se por meio de anemia hemolítica crônica e fenômenos vasoclusivos que ocasionam crises dolorosas agudas e lesões progressivas.

Se um dos pais for portador de traço falciforme, o casal terá 50% de probabilidade de ter filho com o gene Hb AA (normal) e 50% de ter filho com o gene Hb AS (portador de traço falciforme) em cada gestação.

Embora a doença falciforme não impeça a gravidez, ela pode gerar riscos maternofetais, apresentando maior incidência de placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e uma frequência de pré eclâmpsia cerca de cinco vezes maior.

O início do pré natal deve ser precoce. Recomenda se a suplementação com ácido fólico de 5 mg/dia, enquanto a suplementação de ferro deve ser evitada, exceto se houver deficiência de ferro documentada por baixo nível de ferritina.

Manejo da Doença Falciforme e Talassemia (cont. 2)

Indivíduos com talassemia apresentam anemia microcítica e hipocrômica.

Na gestação com talassemia alfa, as apresentações observadas incluem o traço talassêmico e a doença da hemoglobina H.

O tipo mais grave de talassemia alfa leva à hidropisia fetal e óbito intrauterino.

Asma na Gravidez: Impacto e Gatilhos

• Prevalência e Impacto: A asma é a doença respiratória mais comum que complica a gravidez, afetando de 2% a 13% das gestantes.
• Fatores desencadeantes: Os gatilhos da asma incluem tabagismo, animais, poeira, tapetes, cortinas, frio extremo e atividades físicas intensas.
• Fator prognóstico: O principal fator prognóstico para o quadro clínico materno da asma na gestação é o controle da asma pré gravídico.
• Assistência ao parto: A asma bem controlada não impede o parto vaginal.
• Riscos no primeiro trimestre: Exacerbações de asma no primeiro trimestre da gestação estão relacionadas ao risco de malformações fetais cardíacas, musculoesqueléticas e do trato digestivo.

Classificação do Controle da Asma

A classificação considera o número de critérios alterados entre sintomas diurnos, noturnos, resgate e limitação.

Gravidade da Asma Persistente

• Classificação Geral: A gravidade é definida pelo histórico da paciente e pelo nível terapêutico necessário para o controle da asma.
• Asma Intermitente: Sintomas ocorrem em menos de 2 dias por semana sem tratamento, sem interferência nas atividades diárias e com sintomas noturnos em menos de 2 dias por mês, com função pulmonar igual ou superior a 80% do valor esperado fora das crises.
• Asma Persistente Leve: Sintomas ocorrem em mais de 2 dias por semana, mas não diariamente, com sintomas noturnos de 3 a 4 vezes por mês; o controle é realizado com corticoides inalados em dose baixa ou moderada.
• Asma Persistente Moderada: Sintomas ocorrem diariamente sem tratamento, com sintomas noturnos ocorrendo mais de 1 vez por semana, mas não todos os dias.

Gravidade da Asma Persistente (cont. 2)

• Asma persistente moderada: Os testes de função pulmonar apresentam resultados entre 60% e menos de 80% do valor esperado.
• Tratamento da asma moderada: Utilizam se doses moderadas de corticoides inalatórios associados a broncodilatadores de longa duração.
• Asma persistente grave: Os sintomas estão presentes ao longo de cada dia.
• Limitação física na asma persistente grave: A condição limita severamente as atividades físicas diárias da paciente.
• Função pulmonar na asma persistente grave: Os testes apresentam resultados de 60% ou menos do valor esperado.

Escada Terapêutica da Asma na Gestação

1. Princípio Geral: O tratamento segue o modelo de step up e step down, ajustando as medicações conforme a resposta clínica.
2. Manutenção Crônica: A base do controle da asma envolve o uso contínuo de corticosteroides inalatórios.
3. Opção de Primeira Linha: A Beclometasona é o corticoide inalatório de escolha, disponível nas UBS.
4. Dose Inicial: A posologia recomendada de início para a Beclometasona é de 250 μg a cada 12 horas.
5. Ajuste de Dose: A dose diária total da Beclometasona pode variar entre 250 e 1.000 μg, conforme a necessidade de controle.

Escada Terapêutica da Asma na Gestação (cont. 2)

1. Beclometasona: é considerada a primeira opção de medicação devido à sua efetividade anti inflamatória.

Segunda Linha e Resgate na Asma

A segunda linha de tratamento da asma envolve a associação de um beta 2 agonista de longa duração e um corticoide inalatório. Um exemplo dessa associação é o Formoterol 12 mcg com Budesonida 400 mcg, na apresentação de pó inalante, disponibilizado pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, com dose diária recomendada de uma a duas inalações.

Sobre a Beclometasona, seus efeitos colaterais incluem rouquidão e candidíase oral, sendo a lavagem bucal após o uso uma medida para prevenção deste quadro. Para a medicação de resgate, utiliza se o Salbutamol 100 μg, um beta 2 agonista de curta duração, cuja posologia nas exacerbações é de dois a seis jatos em intervalos de seis horas.

Diabetes na Gestação: Conceito e Riscos

O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definido pela Sociedade Brasileira de Diabetes como uma intolerância aos carboidratos com início ou diagnóstico durante a gestação.

Diversos fatores elevam o risco para o DMG, destacando se a idade superior a 25 anos, a baixa estatura (menor que 1,50m), o histórico familiar de diabetes em parentes de primeiro grau, a presença de polidrâmnio e a ocorrência de pré eclâmpsia na gestação atual.

O diabetes materno não tratado associa se a complicações obstétricas, como a rotura prematura de membranas e o trabalho de parto pré termo. Além disso, os riscos fetais englobam malformações congênitas (especialmente no SNC, cardiovascular, esquelético e geniturinário), restrição de crescimento e óbito fetal.

Após o nascimento, recém nascidos de mães diabéticas podem apresentar condições como hipocalcemia, policitemia e icterícia.

Diagnóstico do Diabetes: Rastreio Inicial

A glicemia de jejum deve ser solicitada na primeira consulta do pré natal (preferencialmente antes da 20ª semana) após jejum de 8 a 12 horas.

O Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG)

1. Realização do exame: O TOTG deve ser realizado preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana de gestação.
2. Contraindicações: O teste não deve ser realizado na vigência de quadro infeccioso, doença aguda ou em pacientes com histórico de cirurgia bariátrica devido ao risco de síndrome de dumping.
3. Monitoramento em bariátricas: O acompanhamento gestacional de pacientes pós cirurgia bariátrica deve ser feito por meio da glicemia de jejum.
4. Procedimento de coleta: O TOTG de 75 g de glicose envolve três coletas de sangue: em jejum e nos tempos de 1 e 2 horas após a carga.
5. Critérios de jejum para diagnóstico: Considera se normal o valor menor que 92 mg/dL; o diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional ocorre entre 92 mg/dL e 125 mg/dL; e o diagnóstico de Diabetes Mellitus é estabelecido com jejum maior ou igual a 126 mg/dL.
6. Classificação de risco: Tanto o Diabetes Mellitus Gestacional quanto o Diabetes Mellitus são classificados como condições de alto risco gestacional.

Metas Glicêmicas e Medidas Não Farmacológicas

• Monitoramento: Realizado por meio de glicemias capilares, com recomendação de quatro testes por dia.
• Metas glicêmicas: Jejum menor que 95 mg/dL, 1 hora pós prandial menor que 140 mg/dL e 2 horas pós prandial menor que 120 mg/dL.
• Manejo do controle insuficiente: Caso o controle seja considerado ruim, deve se iniciar insulinoterapia e reforçar as medidas não farmacológicas.
• Exercício físico: Recomenda se a prática de, pelo menos, 30 minutos na maioria dos dias da semana para reduzir a resistência periférica à insulina ao aumentar o consumo de glicose.
• Edulcorantes: Podem substituir o açúcar na gestação, com limite de até 15 gotas ou 6 sachês por dia; são permitidos aspartame, acesulfame de potássio e ciclamato.
• Alimentos light: São definidos pela redução de pelo menos 25% de alguma substância, como sal, açúcar ou gordura.

A Importância das Fibras e Substitutos

• Fibra alimentar: partes dos alimentos vegetais que resistem à digestão.
• Origem das fibras: nenhum alimento de origem animal contém fibra alimentar.
• Fibras solúveis: associadas à melhoria do controle glicêmico e à diminuição de lipídios no plasma.
• Fibras insolúveis: promovem o retardamento do esvaziamento gástrico e prolongam a saciedade.
• Consumo de frutas: recomenda se a fruta inteira, com casca ou bagaço, pois o suco natural é mais calórico e contém menor teor de fibras.
• Carboidratos complexos: recomenda se preferir versões integrais e reduzir as quantidades caso sejam consumidos na mesma refeição.
• Açúcares a evitar: deve se evitar alimentos com sacarose, xarope de glucose, xarope de milho e açúcar invertido.

A Importância das Fibras e Substitutos (cont. 2)

• Encaminhamento Nutricional: Gestantes diabéticas devem ser encaminhadas para seguimento nutricional preferencialmente em até 2 semanas.

Insulinoterapia na Gestação

1. Indicação inicial: A insulina é a primeira escolha farmacológica quando medidas não farmacológicas não atingem as metas (30% ou mais dos valores alterados) ou quando há duas ou mais medidas acima da meta após 7 a 14 dias de dieta.
2. Definição da insulina conforme o período: Insulinas de ação rápida e ultrarrápida para controle pós prandial; insulinas de ação intermediária e longa para jejum e pré prandial.
3. Dose inicial sem período específico: 0,5 UI/kg/dia baseada no peso atual.
4. Controle do café da manhã (pós prandial): Início com insulina regular, de 2 a 4 unidades, meia hora antes da refeição.
5. Controle de jejum: Uso de insulina NPH ao deitar, com dose inicial entre 0,1 U/kg/dia e 0,2 U/kg/dia.

Ajustes Dinâmicos e Esquemas Multidose

Em gestantes com diagnóstico prévio de diabetes mellitus tipo 1, pode ser necessária uma redução na dose de insulina logo no início da gestação, em decorrência de náuseas e vômitos. Entre a 28ª e a 32ª semana de gestação, observa se um aumento da resistência insulínica, que geralmente demanda o incremento das doses de insulina. Além disso, a administração de corticosteroides para o amadurecimento pulmonar fetal exige a intensificação do controle da glicose por um período de até 72 horas.

O monitoramento glicêmico é essencial para o ajuste terapêutico. Até a 30ª semana gestacional, as avaliações do perfil glicêmico devem ocorrer em intervalos de 2 semanas, passando a ser semanais a partir desse período até o parto. Vale ressaltar que a periodicidade das avaliações também deve ser individualizada conforme as necessidades de cada caso.

Para o controle glicêmico, diferentes esquemas de fracionamento da dose total de insulina podem ser empregados. Uma opção é fracionar a dose total em duas aplicações: dois terços em jejum e um terço ao deitar. Outra possibilidade é o fracionamento em três aplicações: um terço antes do café, um terço antes do almoço e um terço ao deitar. Adicionalmente, existe o esquema de quatro doses, que utiliza insulina rápida antes das refeições (café, almoço e jantar) combinada com insulina NPH ao deitar.

Metformina, Puerpério e Planejamento

Mulheres com diabetes mellitus tipo 2 que utilizam tratamento não insulínico devem substituir a terapia por insulina assim que confirmada a gestação.

A metformina pode ser considerada uma alternativa à insulina, apesar dos dados limitados de segurança a longo prazo e do fato de atravessar a barreira placentária. Contudo, seu uso não é recomendado em gestantes com crescimento intrauterino restrito (CIUR) ou baixo peso fetal. A dose máxima diária permitida de metformina na gestação é de 2.500 mg.

O uso de glibenclamida não é recomendado no diabetes mellitus gestacional, estando associado a um risco aumentado de macrossomia fetal e hipoglicemia neonatal.

No pós parto de mulheres com diabetes mellitus gestacional, recomenda se suspender a medicação e retornar à dieta geral. O período da amamentação costuma diminuir as necessidades de insulina. Além disso, a metformina pode ser utilizada durante a lactação, uma vez que apenas 0,4% da dose ingerida pela lactante é detectada no leite materno.

Metformina, Puerpério e Planejamento (cont. 2)

Para mulheres com histórico de diabetes mellitus gestacional (DMG), a reclassificação deve ocorrer preferencialmente entre seis a oito semanas após o parto. A avaliação glicêmica nessa fase utiliza os seguintes critérios: a glicemia de jejum abaixo de 100 mg/dl e a de 2ª hora abaixo de 140 mg/dl são consideradas normais; jejum entre 100 e 125 mg/dl ou 2ª hora entre 140 e 199 mg/dl indicam pré diabetes; e valores de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dL ou 2ª hora iguais ou superiores a 200 mg/dL diagnosticam diabetes mellitus.

Para o planejamento reprodutivo em mulheres com diabetes mellitus pré gestacional, recomenda se a suplementação de ácido fólico iniciada 30 dias antes da concepção. É fundamental manter a hemoglobina glicada abaixo de 6,5% (idealmente inferior a 6%) antes da concepção para reduzir riscos de anomalias congênitas. Mulheres com hemoglobina glicada superior a 9% devem ser orientadas a evitar a gravidez até que alcancem um controle glicêmico adequado.

Metformina, Puerpério e Planejamento (cont. 3)

O monitoramento da adesão ao tratamento do diabetes na UBS é realizado através das glicemias capilares.

A reavaliação glicêmica pós parto para mulheres com histórico de DMG deve ser realizada preferencialmente por meio do teste oral de tolerância à glicose (jejum e duas horas após), solicitado na rede como curva glicêmica de 2 dosagens.

Obesidade e Impacto Obstétrico

• Definição de Obesidade: Considera se obesa a pessoa, na idade adulta, que apresenta Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 30 kg/m².
• Relação com a SOP: A obesidade está relacionada à síndrome dos ovários policísticos, a qual está associada a quadros de infertilidade, anovulação crônica e aumento do risco de câncer de mama e de endométrio.
• Risco Obstétrico: A obesidade representa um fator de risco maior em todas as etapas do período obstétrico, tanto para a mãe quanto para o feto.
• Neonatos GIG: Estima se que um terço dos casos de neonatos grandes para a idade gestacional (GIG) decorre do ganho excessivo de peso materno.

Obesidade e Impacto Obstétrico (cont. 2)

• Associações clínicas: A obesidade na gestação está associada a perda gestacional precoce e diabetes gestacional.
• Impacto epidemiológico: Estima se que aproximadamente 25% das complicações obstétricas são atribuíveis ao excesso de peso materno.
• Conduta no pré natal: Toda gestante com IMC igual ou maior que 30 kg/m² no início da gestação deve ser encaminhada para avaliação nutricional na consulta de vinculação ao pré natal.
• Prazo para avaliação: A avaliação nutricional para gestantes com IMC igual ou maior que 30 kg/m² deve ocorrer dentro de duas semanas após o encaminhamento.
• Classificação de risco (Médio): A obesidade com IMC entre 35 e 39,9 kg/m² é classificada como Médio risco na estratificação de risco gestacional.
• Classificação de risco (Alto): A obesidade com IMC igual ou superior a 40 kg/m² é classificada como Alto risco na estratificação de risco gestacional.

Rastreio Tireoidiano: O Papel do TSH

O TSH é o teste de escolha para avaliação tireoidiana e deve ser realizado preferencialmente no primeiro trimestre, fazendo parte da rotina na consulta de vinculação do pré natal para todas as gestantes.

O diagnóstico de tireoidopatias na gestação pode ser dificultado, visto que sintomas como sonolência e cansaço podem ser confundidos com a própria gestação.

Considera se eutireoidismo se o TSH for menor ou igual a 2,5 mUI/L, sendo 4,0 mUI/L o valor considerado normal para o nível de TSH na gestação. Se o nível de TSH estiver alterado, deve se solicitar o exame de tiroxina livre (T4L). Adicionalmente, em gestantes com TSH entre 2,5 e 4 mU/L, deve se solicitar a pesquisa de anti tireoperoxidase (anti TPO), também denominada no sistema como pesquisa de anticorpos antimicromossomais.

Diferenciando Hipotireoidismo

O hipotireoidismo materno deve ser monitorado para evitar complicações obstétricas e fetais.

Manejo com Levotiroxina (LT4)

1. Objetivo do tratamento pré concepcional e no pré natal: TSH < 2,5 mUI/L.
2. TSH entre 2,5 e 4,0 mUI/L com anti TPO positivo: Iniciar 50 mcg/dia de levotiroxina.
3. TSH entre 4,0 e 10 mUI/L com T4L dentro da normalidade: Iniciar 1 mcg/kg/dia de levotiroxina.
4. TSH entre 4,0 e 10 mUI/L com T4L abaixo do limite inferior: Iniciar 2 mcg/kg/dia de levotiroxina.
5. TSH 10 mUI/L: Iniciar 2 mcg/kg/dia de levotiroxina.
6. Hipotireoidismo prévio: Manter tratamento buscando TSH < 2,5 mUI/L.
7. Monitoramento após início da terapia: Realizar acompanhamento mensal.

Manejo com Levotiroxina (LT4) (cont. 2)

1. Ajuste gestacional inicial: Aumentar imediatamente a dose de levotiroxina em 30% em pacientes com hipotireoidismo prévio.
2. Administração: Ingerir de 30 a 60 minutos antes do café da manhã ou, no mínimo, três horas após a última refeição.
3. Interações medicamentosas: Evitar a ingestão simultânea de levotiroxina com sulfato ferroso, carbonato de cálcio ou hidróxido de alumínio.
4. Puerpério para hipotireoidismo prévio: Considerar a redução da dose de levotiroxina para os níveis pré gestacionais.
5. Puerpério se diagnosticado na gestação (dose inferior a 50 mcg/dia): Suspender a medicação e reavaliar o TSH em 6 semanas.
6. Puerpério se diagnosticado na gestação (dose superior a 50 mcg/dia): Reduzir a dose gestacional em 25% a 50% e reavaliar o TSH em 6 semanas.
7. Seguimento puerperal: Realizar a verificação do TSH entre 6 a 8 semanas após o parto.

Hipertireoidismo na Gestação

• Diagnóstico: O hipertireoidismo caracteriza se por T4L aumentado e TSH suprimido (menor que 0,1 mUI/L).
• Influência do beta hCG: No início da gestação, o TSH pode estar baixo devido ao aumento do beta hCG, tendendo a normalizar no segundo e terceiro trimestres; caso ocorra a supressão, recomenda se repetir o TSH em 3 semanas.
• Etiologia: A doença de Graves é a causa mais prevalente, podendo também ocorrer por tireoidite aguda, tireoidite de Hashimoto, doença trofoblástica gestacional, bócio multinodular tóxico e adenoma tóxico.
• Riscos e complicações: O hipertireoidismo na gestação pode estar relacionado a abortos, quadros hipertensivos, CIUR e insuficiência cardíaca materna.
• Fluxo de manejo: Gestantes diagnosticadas com hipertireoidismo devem ser encaminhadas para avaliação da obstetrícia de risco via Telerregulação.

Hipertireoidismo na Gestação (cont. 2)

• Investigação laboratorial: Se o TSH estiver suprimido no primeiro trimestre, recomenda se repetir o exame em 3 semanas antes de classificar como hipertireoidismo.
• Pesquisa de anticorpos: Compete à Unidade Básica de Saúde (UBS) solicitar a pesquisa de anticorpos antimicromossomais em gestantes com TSH entre 2,5 e 4 mU/L.
• Manifestações clínicas: Sinais incluem irritabilidade, agressividade, inquietação, tremores finos, sudorese, pele quente, taquicardia, exoftalmia e perda de peso.

Diagnóstico dos Distúrbios Hipertensivos

Nota: A aferição da pressão arterial deve ser realizada após repouso, com a paciente sentada, pés e costas apoiados e com manguito apropriado.

Diagnóstico dos Distúrbios Hipertensivos (cont. 2)

Nota: Distúrbios hipertensivos acometem aproximadamente 5% a 10% das gestações.

Prevenção e Fatores de Risco

• Classificação da prevenção: As medidas preventivas da pré eclâmpsia podem ser classificadas em não farmacológicas e farmacológicas.
• Atividade física: É uma medida preventiva não farmacológica recomendada para todas as gestantes sem contraindicação.
• Recomendação de exercício: A prática deve ser de intensidade moderada por pelo menos 140 minutos por semana, incluindo caminhada, hidroginástica e ciclismo estacionário.
• Proteinúria de 24 horas: A proteinúria significativa é definida como pelo menos 300 mg em urina de 24 horas.
• Proteinúria por relação proteína/creatinina: A proteinúria significativa pode ser definida pela relação proteína/creatinina urinárias ≥ 0,3.
• Proteinúria por dipstick: A proteinúria significativa pode ser definida como pelo menos uma cruz em amostra de urina isolada, compatível com 30 mg/dL.
• Definição de eclâmpsia: Ocorre pela manifestação de convulsões tônico clônicas em pacientes com pré eclâmpsia.

Critérios para Profilaxia Farmacológica

• Indicação: A prevenção farmacológica da pré eclâmpsia é indicada na presença de pelo menos dois fatores de risco moderado ou um fator de alto risco.
• Medidas farmacológicas: Incluem o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e suplementação de cálcio.
• História de pré eclâmpsia: Considerada um fator de alto risco, especialmente com desfechos adversos.
• Gestação múltipla: Classificada como fator de alto risco.
• Obesidade: Definida por IMC maior que 30, sendo considerada um fator de alto risco.
• Hipertensão arterial crônica: Fator de alto risco para o desenvolvimento de pré eclâmpsia.
• Diabetes: Tipo 1 ou tipo 2 são considerados fatores de alto risco.
• Doença renal: Considerada um fator de alto risco.
• Doenças autoimunes: Lúpus eritematoso sistêmico ou síndrome antifosfolípide são fatores de alto risco.
• Reprodução assistida: Gestação decorrente desta prática é classificada como fator de alto risco.

Critérios para Profilaxia Farmacológica (cont. 2)

• Nuliparidade: é considerada um fator de risco moderado para pré eclâmpsia.
• História familiar: a ocorrência de pré eclâmpsia em mãe ou irmãs é um fator de risco moderado.
• Idade materna: igual ou superior a 35 anos é fator de risco moderado para pré eclâmpsia.
• Gravidez prévia com desfecho adverso: a ocorrência de DPP, baixo peso ao nascer com mais de 37 semanas ou parto prematuro é um fator de risco moderado.
• Intervalo interpartal: superior a 10 anos desde a última gestação é um fator de risco moderado para pré eclâmpsia.

Drogas Anti hipertensivas

O manejo clínico prioriza o uso de monoterapia com fármacos de primeira linha e evita o uso de bloqueadores do sistema renina angiotensina.

Manejo no Puerpério e Controle de Sódio

• Riscos no puerpério: Hipertensas crônicas podem apresentar encefalopatia hipertensiva e edema pulmonar.
• Monitoramento da PA: Realizado semanalmente por um mês e, após isso, em intervalos de três a seis meses por um ano.
• Estilo de vida: Recomenda se evitar tabagismo, orientar exercícios físicos e dieta para evitar obesidade, hiperglicemia e hipercolesterolemia.
• Amamentação: A maioria dos anti hipertensivos é excretada no leite humano e pode ser absorvida pelo recém nascido.
• Metildopa: Simpaticolítico de ação central com apresentação de 250mg, na posologia de 750mg a 2g por dia, divididos em 2 a 4 vezes ao dia.
• Enalapril: Inibidor da enzima conversora de angiotensina com apresentação de 10mg, na posologia de 20 a 40 mg por dia, divididos em 1 a 2 vezes ao dia.
• Anlodipino: Bloqueador de canais de cálcio com apresentação de 5mg, na posologia de 5 a 20 mg por dia, divididos em 1 a 2 vezes ao dia.

Manejo no Puerpério e Controle de Sódio (cont. 2)

• Atenolol: Betabloqueador com posologia de 50 a 150mg por dia, divididos em 1 a 3 vezes ao dia.
• Carvedilol: Betabloqueador com apresentações de 6,25mg e 25mg; a posologia recomendada é de 12,5 a 50mg por dia, divididos em 1 a 2 vezes ao dia, iniciando com 12,5mg ao dia por 2 dias antes de aumentar a dose.
• Diuréticos Tiazídicos: Não são recomendados no puerpério por reduzirem o volume vascular e comprometerem a amamentação, exceto em casos de comprometimento cardíaco, edema pulmonar ou comprometimento da função renal.
• Controle de Sódio: O aumento do consumo de sódio está relacionado ao aumento da pressão arterial, sendo recomendada a redução da ingestão para no máximo 2 gramas por dia, o que equivale a 5 gramas de sal, ou uma colher de chá rasa.

Manejo no Puerpério e Controle de Sódio (cont. 3)

• Alimentos processados: Produtos como temperos industrializados, embutidos e enlatados apresentam alto teor de sódio, devendo ser evitados.
• Adoçantes: Opções como sacarina e ciclamato possuem elevado teor de sódio, o que requer atenção no consumo.
• Substituição do sal: Ervas e especiarias, tais como manjericão, alecrim e pimenta, são alternativas recomendadas para conferir sabor às preparações sem adicionar sódio em excesso.

Sangramentos da 1ª Metade: Abortamento

As principais situações hemorrágicas na primeira metade da gestação incluem o abortamento, o descolamento corioamniótico, a prenhez ectópica e a neoplasia trofoblástica gestacional. O aborto espontâneo é definido como gestação intrauterina não viável até 20 22 semanas ou peso fetal de 500 g, sendo considerado precoce ou de primeiro trimestre quando ocorre até 12 semanas e 6 dias.

Os sinais clínicos do abortamento incluem atraso menstrual, sangramento vaginal e dor em baixo ventre, manifestada como cólicas no hipogástrio. No exame especular, é possível visualizar sangramento de origem cervical, às vezes com fragmentos placentários, e a permeabilidade do colo uterino pode ser avaliada pelo exame do toque vaginal.

O aborto espontâneo é classificado em ameaça (evitável), inevitável, incompleto, completo e retido. No aborto evitável, a ultrassonografia demonstra saco embrionário íntegro e/ou concepto vivo. No aborto incompleto, observam se restos ovulares e, no aborto retido, a ultrassonografia demonstra a presença de concepto morto ou ausência de saco embrionário.

Diferenciando Classificações de Aborto

Nota: Existem também as classificações de aborto terapêutico e aborto infectado ou séptico.

Diferenciando Classificações de Aborto (cont. 2)

O aborto retido caracteriza se pela ausência de vitalidade fetal sem expulsão do conteúdo, enquanto o aborto infectado manifesta sinais sistêmicos de infecção.

Manejo da Ameaça e Gravidez Ectópica

Manejo da Ameaça de Abortamento e Gravidez Ectópica

Gestantes com sangramento vaginal devem ser encaminhadas para avaliação na maternidade de referência. Nos casos de ameaça de abortamento com viabilidade confirmada, o repouso no leito, preferencialmente domiciliar, e a abstinência sexual são orientados. Podem ser utilizados antiespasmódicos, como hioscina 10mg via oral de 8 em 8 horas por tempo limitado. Em situações de sangramento vaginal acentuado ou comprometimento do estado geral, a fluidoterapia é indicada para estabilização hemodinâmica.

A gravidez ectópica caracteriza se pela implantação do óvulo fecundado fora da cavidade uterina. Os sintomas iniciais incluem atraso menstrual, teste de gravidez positivo, perda sanguínea, lipotimia e dor pélvica intermitente, que pode evoluir para contínua e intensa. Ao exame físico, podem ser encontrados sinais de irritação peritoneal e, ao toque vaginal, observa se colo amolecido e presença de dor ou tumor à palpação de anexos.

Manejo da Ameaça e Gravidez Ectópica (cont. 2)

Manejo e Diagnóstico da Gravidez Ectópica

A gravidez ectópica pode evoluir com repercussões hemodinâmicas, incluindo o choque hipovolêmico.

Na ultrassonografia, após a 5ª semana de gestação, a não visualização de gravidez tópica sugere gravidez ectópica, sendo a confirmação obtida com a visualização do saco gestacional e embrião com batimentos cardíacos fetais fora do útero.

O manejo na Unidade Básica de Saúde inclui medidas de suporte, como a hidratação venosa, sendo fundamental o encaminhamento com emergência para a maternidade de vinculação.

Hemorragias da 2ª Metade

Hemorragias da 2ª Metade da Gestação

As principais situações hemorrágicas na segunda metade da gestação são a placenta prévia, a rotura uterina, a vasa prévia e o descolamento prematuro da placenta (DPP).

A placenta prévia ocorre quando a implantação da placenta acontece inteira ou parcialmente no segmento inferior do útero. É mais frequente em multíparas e gestantes com antecedentes de cesáreas. O sangramento tem início súbito, cor vermelho vivo, quantidade variável e é indolor, ocorrendo no segundo ou terceiro trimestre. É fundamental evitar a realização de toque vaginal na suspeita de placenta prévia. Apenas 10% das placentas classificadas como baixas no segundo trimestre da gestação permanecem em posição prévia até o termo.

O descolamento prematuro da placenta (DPP) é o descolamento abrupto da placenta antes do parto, sendo uma importante causa de sangramento no terceiro trimestre. O diagnóstico é eminentemente clínico e súbito. A hipertensão arterial é o principal fator de risco, estando presente em 50% dos casos. As características clínicas do DPP incluem dor abdominal súbita e útero hipertônico, doloroso e sensível à palpação.

Isoimunização Materna: Fisiopatologia

• Definição: A doença hemolítica perinatal decorre da incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o feto.
• Prevalência: A incompatibilidade do sistema Rh é responsável por 80% a 90% dos casos de doença hemolítica perinatal.
• Mecanismo inicial: Uma reação antígeno anticorpo promove a ruptura das hemácias fetais, o que leva a um quadro progressivo de anemia e hipóxia.
• Resposta fisiológica: O feto inicia uma eritropoiese compensatória liberando na circulação eritroblastos jovens e imaturos.
• Manifestações secundárias: A progressão da eritropoiese compensatória pode cursar com hepatoesplenomegalia.
• Complicações graves: A progressão do quadro pode levar à hidropisia fetal, hipertensão portal, hipoproteinemia, insuficiência cardíaca congestiva, anoxia e óbito fetal.

Protocolo de Rastreio e Profilaxia Anti RhD

1. Solicitação de tipagem sanguínea e Fator Rh de todas as gestantes na primeira consulta de pré natal.
2. Realização de anamnese focada em fatores de risco (transfusões prévias, uso de drogas injetáveis e história de DHP) em gestantes RhD negativo ou variante.
3. Solicitação de teste de Coombs indireto (TIA) na primeira consulta e nos trimestres subsequentes para gestantes RhD negativo ou variante.
4. Encaminhamento para serviço de Obstetrícia de alto risco no caso de resultado de TIA positivo.
5. Realização de TIA de controle na 24ª semana de gestação para gestantes RhD negativo não isoimunizadas.
6. Administração de imunoglobulina anti RhD entre a 28ª e 34ª semana de gestação para gestantes RhD negativo com TIA negativo.
7. Abstenção da solicitação de TIA após a administração da imunoglobulina, visto que o procedimento pode gerar resultados falso positivos.

Protocolo de Rastreio e Profilaxia Anti RhD (cont. 2)

1. Identificação do tipo sanguíneo Rh do recém nascido.
2. Confirmação de que a mãe não apresenta sensibilização prévia ao antígeno RhD.
3. Administração da imunoglobulina anti RhD em até 72 horas após o parto de recém nascido Rh positivo em mães não sensibilizadas.

CIUR e Macrossomia

CIUR: Definições e Rastreamento

O crescimento intrauterino restrito (CIUR) possui definições distintas: a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera o CIUR quando o peso fetal é menor que o percentil 3 para a idade gestacional, enquanto o American College of Obstetrics and Gynecology o define como peso fetal inferior ao percentil 10. É fundamental diferenciar o feto constitucionalmente pequeno (PIG) da restrição de crescimento patológica.

Fatores de risco incluem o baixo peso materno pré gravídico, anomalias uterinas, uso abusivo de tabaco, álcool ou outras drogas, e quadros infecciosos como toxoplasmose, citomegalovírus e sífilis.

O rastreamento envolve a mensuração seriada da altura uterina e o monitoramento do ganho de peso materno, sendo a determinação da idade gestacional por ultrassonografia precoce fundamental. A estimativa de peso fetal por ultrassonografia é o melhor estudo para o diagnóstico de CIUR, sendo a circunferência abdominal a medida ultrassonográfica com maior sensibilidade isolada para detectar a restrição de crescimento fetal.

CIUR e Macrossomia (cont. 2)

CIUR e Macrossomia: Definições e Riscos

Casos de CIUR devem ser estratificados como alto risco gestacional.

A macrossomia fetal é definida como um peso ao nascer acima de 4 kg, independentemente da idade gestacional. Um feto é classificado como grande para a idade gestacional (GIG) quando o peso ao nascer é igual ou superior ao percentil 90.

A medida da altura uterina é o método utilizado para rastrear o crescimento fetal aumentado. Fatores de risco para a macrossomia incluem obesidade materna, ganho de peso excessivo na gestação, história pregressa de fetos macrossômicos e multiparidade.

O diabetes é a principal complicação da hiperglicemia materna no segundo e terceiro trimestres relacionada à macrossomia fetal. O crescimento fetal excessivo pode causar trabalho de parto distócico, hemorragias no pós parto, distocia de ombros, tocotraumatismos, hipoglicemia neonatal e problemas respiratórios.

CIUR e Macrossomia (cont. 3)

O crescimento fetal excessivo é indicado quando a circunferência abdominal fetal encontra se igual ou superior ao percentil 75 no exame de ultrassonografia.

A macrossomia fetal exige estratificação como alto risco gestacional.

Em casos suspeitos de macrossomia em Curitiba, é possível solicitar uma nova ultrassonografia através do e mail [email protected].

Trabalho de Parto Prematuro (TPP)

• Prematuridade: representa a principal causa de morbimortalidade perinatal.
• Diagnóstico: é realizado de forma eminentemente clínica.
• Braxton Hicks: são contrações que ocorrem durante a gestação e diferem do trabalho de parto pela ausência de ritmo e regularidade.
• Etiologia: o quadro possui origem multifatorial.
• Fatores de risco obstétricos e uterinos: incluem histórico de prematuridade, gestação múltipla, multiparidade, anomalias uterinas, polidrâmnio e descolamento de placenta.
• Fatores de risco infecciosos e clínicos: incluem infecções urinárias e vaginais (principalmente vaginose bacteriana), crescimento intrauterino restrito, rotura prematura de membranas, anomalias congênitas e fatores de estilo de vida como tabagismo, uso de drogas, alcoolismo e alto estresse.

Trabalho de Parto Prematuro (TPP) (cont. 2)

• Infecções maternas sistêmicas e locais são fatores de risco para o trabalho de parto prematuro.

Manejo e Diagnóstico do TPP

1. Triagem e estratificação de risco na UBS: A assistência ao pré natal inclui exames laboratoriais de rotina, pesquisa de fatores de risco como hipertensão e diabetes na gestação atual ou anterior, e confirmação da idade gestacional pela data da última menstruação e ecografia.
2. Avaliação maternofetal detalhada: Realização de exame especular em casos de queixas de perda de líquido, sangue ou leucorreia, além da verificação da altura uterina, contrações, dilatação cervical, pressão arterial, temperatura e batimentos cardiofetais.
3. Diagnóstico de TPP: O trabalho de parto prematuro é definido pela identificação de contrações uterinas regulares entre 22 e 37 semanas de gestação, com intervalo de 5 a 8 minutos, associadas a modificação e dilatação cervical ≥ 2 cm.
4. Encaminhamento hospitalar: Gestantes com clínica de trabalho de parto prematuro ou rotura prematura de membranas devem ser encaminhadas à maternidade de referência.
5. Monitoramento pós assistência: Realização de busca ativa e monitoramento da gestante após o tratamento de infecção urinária e após alta hospitalar por trabalho de parto prematuro.

Infecção do Trato Urinário (ITU): Rastreio

• Competência da UBS: Realizar exame parcial de urina e urocultura para todas as gestantes inscritas no programa no 1º, 2º e 3º trimestre da gestação.
• Prevalência da bacteriúria assintomática: Acomete de 2% a 10% das gestantes.
• Prevalência da ITU: Ocorre em 17% a 20% das gestações, com maior incidência devido a alterações fisiológicas da gravidez.
• Definição de ITU recorrente: Caracterizada por três episódios em 12 meses ou dois episódios em seis meses.
• Agente etiológico principal: O microrganismo mais frequente causador de ITU na gestação é a Escherichia coli.
• Fatores de risco: História prévia de ITU, práticas sexuais específicas, alterações anatômicas, diabetes mellitus e imunossupressão aumentam o risco.
• Associações clínicas: A ITU na gestação está associada a aborto, rotura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, baixo peso ao nascer, infecção neonatal e septicemia materna.

Infecção do Trato Urinário (ITU): Rastreio (cont. 2)

• Investigação: A UBS deve investigar toda queixa urinária e instituir tratamento para os casos necessários.
• Exclusão de infecção genital: Deve ser descartada através de exame especular quando associada à infecção urinária.
• Coleta de urina: A UBS deve orientar os cuidados na coleta da urina para evitar contaminações da amostra.
• Prevenção de reinfecção: Devem ser orientados cuidados de higiene íntima para diminuir o risco de reinfecção urinária.

Cistite e Pielonefrite

A cistite diferencia se da bacteriúria assintomática pela presença de sintomas como disúria, polaciúria, urgência miccional e dor abdominal. Na cistite na gestação, a urocultura apresenta mais de 100 mil colônias por ml, sendo a leucocitúria acima de 10 leucócitos por campo e a hematúria achados comuns.

A pielonefrite na gestação caracteriza se por comprometimento do estado geral, febre, calafrios e sinal de Giordano positivo. Esta condição pode estar associada a choque séptico, trabalho de parto prematuro e comprometimento da função renal. A conduta para casos de pielonefrite em gestantes, independente da fase da gestação, é o internamento hospitalar.

Esquemas Terapêuticos de Antibióticos

Protocolos de tratamento para infecção do trato urinário na gestação.

Esquemas Terapêuticos de Antibióticos (cont. 2)

Profilaxia e Contraindicações

• Indicação de profilaxia: É recomendada após um episódio de pielonefrite ou duas ou mais ITUs baixas durante a gestação.
• Critério de início: A quimioprofilaxia deve ser iniciada após o tratamento da infecção aguda e obtenção de urocultura de controle negativa.
• Duração da profilaxia: O tratamento profilático deve ser mantido até, pelo menos, 6 semanas após o parto.
• Controle de cura: Deve ser realizada uma urocultura de controle 7 dias após o término do tratamento da infecção urinária.
• Contraindicação no 1º trimestre: Sulfonamidas e a associação sulfametoxazol e trimetoprima devem ser evitadas pela ação teratogênica da trimetoprima.
• Contraindicação no 3º trimestre: O uso de sulfonamidas ou sulfametoxazol e trimetoprima pode causar kernicterus no recém nascido.
• Contraindicações gerais: Quinolonas e tetraciclinas são contraindicadas devido ao risco de toxicidade fetal.
• Ajuste da profilaxia: A Nitrofurantoína deve ser substituída por Cefalexina após a 36ª semana de gestação devido ao risco de icterícia neonatal.

Profilaxia e Contraindicações (cont. 2)

• ITU de repetição: gestantes com três ou mais infecções devem ser encaminhadas para Telerregulação Avaliação Obstetrícia de risco.
• Pielonefrite na gestação atual: indicação de encaminhamento para Telerregulação Avaliação Obstetrícia de risco.
• Busca ativa: a UBS deve realizar este procedimento para gestantes que estiveram internadas por Trabalho de Parto Prematuro (TPP) ou ITU.
• Registro de dados: o diagnóstico, o tratamento e os resultados dos exames devem ser registrados no prontuário eletrônico e na carteira de pré natal da paciente.

Casos de anemia grave na gestação podem apresent

Manifestações Clínicas da Anemia Grave na Gestação

Casos de anemia grave na gestação podem apresentar palidez cutâneomucosa, astenia, cansaço fácil e sopro sistólico suave.

Valores de hemoglobina glicada acima de 8% estão

Valores de hemoglobina glicada acima de 8%

Valores de hemoglobina glicada acima de 8% estão relacionados a um maior risco de malformações no sistema nervoso central, cardiovascular, esquelético e geniturinário.

Compete à UBS identificar toda gestante com epis

Atendimento na Atenção Primária

Compete à UBS identificar toda gestante com episódio hipertensivo e referenciá la para o alto risco gestacional.

A UBS deve monitorar semanalmente a pressão arte

A UBS deve monitorar semanalmente a pressão arterial

A Unidade Básica de Saúde (UBS) deve monitorar semanalmente a pressão arterial de gestantes com distúrbios hipertensivos que estão sendo acompanhadas no alto risco ou que retornaram à UBS.

A UBS deve realizar busca ativa de gestantes com

A UBS deve realizar busca ativa de gestantes com distúrbios hipertensivos

A Unidade Básica de Saúde (UBS) tem a responsabilidade de realizar a busca ativa de gestantes com distúrbios hipertensivos que faltarem às consultas agendadas.

Gestantes com pré eclâmpsia devem ser encaminhad

Gestantes com pré eclâmpsia devem ser encaminhadas

Gestantes com pré eclâmpsia devem ser encaminhadas com urgência à maternidade para avaliação maternofetal.

Gestantes com eclâmpsia devem ser transferidas i

Gestantes com eclâmpsia devem ser transferidas imediatamente

Gestantes com eclâmpsia devem ser transferidas imediatamente para a urgência da maternidade.

Compete à Unidade Básica de Saúde identificar ge

Identificação de Hipertensão Crônica na Atenção Primária

Compete à Unidade Básica de Saúde identificar gestantes com hipertensão arterial crônica e estratificá las como Alto Risco gestacional.

As consultas de pré natal de alto risco devem se

As consultas de pré natal de alto risco devem ser

As consultas de pré natal de alto risco devem ser mensais até a 30ª semana e, posteriormente, quinzenais até a 34ª semana.