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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer
A principal causa mundial de demência
Topicos da aula
- Doença de Alzheimer
A principal causa mundial de demência
A Doença de Alzheimer é a principal causa mundial de demência, apresentando natureza neurodegenerativa, progressiva e terminal.
Impacto Epidemiológico no Brasil
A incidência de quadros demenciais apresenta uma progressão acentuada com o envelhecimento, chegando a duplicar a cada cinco anos de vida. Esse padrão reflete o impacto direto da longevidade na saúde cognitiva das populações.
No Brasil, o cenário epidemiológico de 2019 registrou uma prevalência média de demência de 8,5% entre indivíduos com 60 anos ou mais, evidenciando a relevância do tema para o sistema público de saúde.
A Doença de Alzheimer consolida se como a etiologia predominante nesse grupo, sendo responsável por até 70% dos casos de demência registrados globalmente.
Estratificação de Riscos
- Fatores mais importantes: idade avançada, genética relacionada ao gene da apolipoproteína E (APOE) e histórico familiar.
- Fatores de risco modificáveis: baixa escolaridade, perda auditiva, sedentarismo, diabetes e hipertensão.
Fases Clínicas e Estadiamento
Progressão e Classificação na CID 10
A Doença de Alzheimer é caracterizada como uma patologia neurodegenerativa, crônica, progressiva e terminal. A história natural da doença apresenta um tempo médio entre o diagnóstico e o óbito que varia entre três e oito anos.
O desenvolvimento clínico é composto pelos estágios de fase pré clínica, comprometimento cognitivo leve (CCL) e demência. Para fins de estadiamento, a fase de demência é categorizada em leve, moderada e grave.
Na fase grave, o paciente apresenta desorientação, confusão e julgamento comprometido, além de sintomas como agressão e agitação. De acordo com a CID 10, o código G30.0 refere se à Doença de Alzheimer de início precoce.
Domínios Cognitivos e Funcionalidade
- Memória: caracterizada pela repetição das mesmas perguntas ou assuntos e pelo esquecimento de eventos recentes.
- Habilidades visuoespaciais: manifestam se pela incapacidade de reconhecer faces ou objetos comuns.
- Linguagem: envolve alterações na expressão, compreensão, leitura e escrita, incluindo dificuldade para encontrar palavras e erros como trocas de fonemas.
- Funções executivas: prejuízo no raciocínio, julgamento e realização de tarefas complexas, resultando em compreensão pobre de riscos e redução da capacidade de cuidar das finanças ou planejar atividades sequenciais.
Sintomas Neuropsiquiátricos (SPCD)
Aproximadamente 90% das pessoas com demência por Doença de Alzheimer apresentam pelo menos um sintoma psicológico e comportamental associado à demência (SPCD). Essas alterações neuropsiquiátricas englobam sintomas como alterações do humor, agitação, apatia, desinteresse, isolamento social, perda de empatia, desinibição e comportamentos obsessivos, compulsivos ou socialmente inapropriados.
Diagnóstico Clínico de Demência
- Anamnese clínica: realização de entrevista com o paciente e um informante para coletar o histórico.
- Avaliação cognitiva: aplicação de testes objetivos para domínios como memória, julgamento e orientação.
- Análise de interferência: verificação se os sintomas prejudicam o desempenho no trabalho ou nas atividades usuais.
- Exclusão de diferenciais: garantia de que os sintomas não são explicados por delirium ou doença psiquiátrica maior.
- Avaliação da progressão: identificação de início insidioso, ocorrendo ao longo de meses ou anos, para Doença de Alzheimer provável.
Testes de Rastreio e Forma Amnésica
| Natureza da Avaliação | Instrumento ou Tipo | Características |
|---|---|---|
| Rastreio Cognitivo | MEEM e MoCA | Exemplos de testes breves para triagem. |
| Avaliação de Linguagem | Fluência Verbal | Avalia os aspectos fonêmico e semântico. |
| Apresentação Clínica | Forma Amnésica | Forma mais comum (85%), com prejuízo na evocação de informações recentes. |
Exames de Imagem e Diferenciais
A ressonância magnética de crânio é o exame preferível em relação à tomografia para a exclusão de diagnósticos diferenciais, com destaque para a doença vascular cerebral. Além da avaliação por imagem, é necessário investigar causas metabólicas e infecciosas que mimetizam alterações cognitivas, como o hipotireoidismo, a hipovitaminose B12 e a neurossífilis.
A punção lombar possui indicações específicas no rastreio diagnóstico: suspeita de infecção do SNC, sífilis, hidrocefalia ou em pacientes com menos de 65 anos. Vale pontuar que a presença de parkinsonismo e alucinações visuais sugere demência com corpos de Lewy, condição que exclui o diagnóstico de Doença de Alzheimer.
Manejo Multiprofissional e Familiar
- Abordagem Multiprofissional: O tratamento da Doença de Alzheimer deve ser realizado de forma multidisciplinar e envolver uma equipe multiprofissional.
- Priorização Não Medicamentosa: Consensos internacionais sugerem que o manejo de sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) priorize intervenções não farmacológicas.
- Intervenções Psicoeducacionais: Estas ações estão associadas à postergação da institucionalização do paciente e à redução do desgaste do cuidador.
- Suporte ao Cuidador: Intervenções baseadas em Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) apresentam grandes efeitos na redução de sintomas depressivos em cuidadores familiares.
Terapia de Estimulação Cognitiva (CST)
- Indicação: intervenção breve voltada especificamente para pessoas com quadros de demência leve a moderada.
- Protocolo: estruturado em 14 encontros realizados ao longo de sete semanas, com frequência de duas vezes por semana.
- Formato do grupo: as sessões de terapia são conduzidas em grupos compostos por cinco a oito participantes.
- Sintomas depressivos: a aplicação da CST, isoladamente ou associada a exercícios físicos e interação social, reduz a depressão na Doença de Alzheimer.
- Agitação e agressividade: o manejo desses sintomas é beneficiado pelo cuidado multidisciplinar e pela terapia do toque e massagem, que podem ser associados à musicoterapia.
Programa Academia da Saúde
Promoção do Cuidado em Espaços Públicos
O Programa Academia da Saúde constitui uma estratégia de promoção da saúde e produção do cuidado que utiliza polos instalados em espaços públicos.
As ações desenvolvidas nesses polos seguem as diretrizes da Portaria de Consolidação nº 5 de 2017, que estabelece eixos como práticas corporais e atividades físicas, produção do cuidado, modos de vida saudáveis, alimentação saudável, Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS), além de educação em saúde e mobilização comunitária.
O programa adota como valores fundamentais para o fortalecimento da rede de atenção o desenvolvimento da autonomia, a equidade, o empoderamento e a participação social.
Práticas Integrativas (PICS)
- Natureza complementar: as PICS não substituem os tratamentos convencionais e o tratamento medicamentoso não deve ser interrompido sem orientação médica.
- Institucionalização: as práticas foram formalmente estabelecidas pela Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PNPIC).
- Visão ampliada: promovem um olhar integral sobre o processo saúde doença e o cuidado, incluindo o incentivo ao autocuidado.
- Abordagem multidimensional: as indicações consideram aspectos físicos, emocionais, mentais e sociais do indivíduo.
- Indicação profissional: podem ser sugeridas por profissionais específicos, conforme as necessidades individuais de cada caso.
Objetivos do Tratamento Farmacológico
O tratamento medicamentoso na Doença de Alzheimer tem como objetivo primordial propiciar a estabilização do comprometimento cognitivo, das alterações de comportamento e da capacidade de realização das atividades de vida diária.
Embora os medicamentos disponíveis não revertam os danos já causados pela patologia, eles podem auxiliar na melhora de funções como a memória e a atenção. Além disso, um dos benefícios fundamentais esperados com a terapia é a redução na velocidade de progressão da doença.
Medicamentos e Indicações
| Medicamento | Mecanismo de Ação | Estágios Indicados | Observações |
|---|---|---|---|
| Donepezila | Inibidor da acetilcolinesterase | Leve a grave | |
| Galantamina | Inibidor da acetilcolinesterase | Leve a moderada | |
| Rivastigmina | Inibidor da acetilcolinesterase | Leve a moderada | O uso de adesivo transdérmico reduz eventos adversos gastrointestinais |
| Memantina | Antagonista do receptor NMDA | Atua no receptor glutamatérgico N metil D aspartato |
A escolha do tratamento medicamentoso é baseada no estadiamento clínico do paciente.
Esquemas e Polifarmácia
Para pacientes com Doença de Alzheimer em estágio moderado, as diretrizes recomendam o uso da memantina em regime de monoterapia ou em terapia combinada com um inibidor da acetilcolinesterase.
Nos casos de Doença de Alzheimer grave, a conduta terapêutica envolve o uso de memantina ou donepezila como monoterapia, ou ainda a associação de ambos os medicamentos.
Doses e Ajuste Renal
As cápsulas de liberação prolongada de galantamina devem ser administradas uma vez ao dia, preferencialmente pela manhã com alimentos. Para a rivastigmina via oral, a dose máxima diária recomendada é de 12 mg, fracionada em duas administrações. Quanto ao ajuste renal, a dose de manutenção da memantina deve ser reduzida à metade (10 mg/dia) quando a taxa de depuração de creatinina for menor que 50 mL/minuto. Em casos de comprometimento renal grave, com depuração entre 5 e 29 mL/min, a dose diária também deve ser de 10 mg.
Critérios de Inclusão no PCDT
| Fármaco | Escala CDR | Escore MEEM ( 4 anos de estudo) |
|---|---|---|
| Galantamina ou Rivastigmina | 1 ou 2 | 12 a 24 |
| Memantina | 3 | Não especificado |
Critérios de inclusão baseados no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Doença de Alzheimer.
Periodicidade do Monitoramento
- Reavaliação Inicial: Realizada entre três a quatro meses após o início do tratamento.
- Acompanhamento Posterior: Realizado a cada seis meses após a reavaliação inicial.
- Instrumentos de Avaliação: Utilização do MEEM e da Escala CDR para estimar o benefício terapêutico.
- Monitoramento de Segurança: Verificação periódica da eficácia e de sinais de toxicidade aguda ou crônica.
- Flexibilidade no Monitoramento: Ajuste da frequência das reavaliações conforme o estado clínico do paciente e critério médico.
Interrupção: Inibidores da AChE
| Situação Clínica | Critério para Interrupção |
|---|---|
| Falta de resposta terapêutica | Ausência de melhora ou estabilização após no mínimo 6 meses de uso |
| Escore MEEM | Menor que 12 em pacientes com mais de 4 anos de escolaridade (galantamina ou rivastigmina) |
| Estadiamento (CDR) | Classificação CDR 3 (demência grave) para uso de galantamina ou rivastigmina |
Observação: Em casos de intolerância ao anticolinesterásico em demência leve ou moderada, admite se a substituição por outro fármaco da mesma classe.
Interrupção: Memantina
| Situação | Critério de Interrupção |
|---|---|
| Tempo de Avaliação | Interrupção após no mínimo seis meses caso não haja melhora ou estabilização. |
| Escolaridade ≤ 4 anos | Declínio dos escores do MEEM para menos de 3 pontos. |
| Escolaridade 4 anos | Declínio dos escores do MEEM para menos de 5 pontos. |
| Tolerabilidade | Intolerância ao medicamento. |
Contraindicações Absolutas
O uso de donepezila, galantamina e rivastigmina é contraindicado em pacientes que apresentam arritmias cardíacas graves ou bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau. A galantamina possui contraindicação específica para casos de insuficiência hepática ou renal graves. Quanto à memantina, o tratamento é contraindicado para pacientes com clearance de creatinina abaixo de 5 mL/minuto/1,73 m² ou quando for identificada a incapacidade de adesão ao tratamento.
Cuidados e Precauções no Manejo
- Donepezila: fármaco com metabolismo hepático que exige cautela em casos de anormalidades supraventriculares da condução cardíaca ou uso de medicamentos que reduzam significativamente a frequência cardíaca.
- Segurança da Donepezila: deve ser utilizada com precaução em pacientes com histórico de convulsão, asma, DPOC ou que apresentem risco de úlcera.
- Galantamina: requer cautela em indivíduos com atraso da condução cardíaca ou que utilizem fármacos que atrasam a condução no nodo sinoatrial ou atrioventricular.
- Precauções da Galantamina: uso cauteloso em pacientes com história de úlcera péptica, convulsão, doenças respiratórias graves ou obstrução urinária.
- Monitoramento Clínico: durante o uso de galantamina, é necessário monitorar as funções renal (creatinina) e hepática (ALT/TGP e AST/TGO).
Interações: Rivastigmina
| Agente ou Classe | Consequência Clínica |
|---|---|
| Anticolinérgicos | Redução dos efeitos terapêuticos da rivastigmina |
| Betabloqueadores (ex: atenolol) | Potencialização de efeitos bradicárdicos |
| Metoclopramida | Risco de efeitos extrapiramidais aditivos |
| Bromoprida | Potencialização de eventos adversos |
| Antipsicóticos | Aumento dos efeitos neurotóxicos centrais |
Atenção: A rivastigmina exige precaução em casos de úlcera péptica, asma, história de convulsão ou alterações da condução cardíaca.
Interações: Galantamina e Inibidores AChE
| Fármaco ou Classe Interagente | Efeito da Interação |
|---|---|
| Succinilcolina | Aumento do bloqueio neuromuscular quando usada com galantamina |
| Antipsicóticos | Risco aumentado de sintomas piramidais devido aos inibidores da AChE |
| Amitriptilina, Fluoxetina e Quinidina | Diminuição da depuração desses fármacos pela galantamina |
| Cimetidina, Eritromicina e Cetoconazol | Aumento da biodisponibilidade desses fármacos via galantamina |
| Colinomiméticos | Administração conjunta deve ser evitada |
| Corticoides sistêmicos | Aumento dos eventos adversos dos inibidores da acetilcolinesterase |
Interações farmacológicas críticas que exigem ajuste de manejo e vigilância clínica.
Interações: Donepezila e Memantina
- Inibidores hepáticos e donepezila: Fármacos como itraconazol, cetoconazol, eritromicina, fluoxetina e quinidina podem inibir o metabolismo da donepezila, aumentando sua concentração plasmática e o risco de eventos adversos.
- Indutores hepáticos e donepezila: O uso de rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital e dexametasona, além do consumo de etanol, pode reduzir os efeitos terapêuticos da donepezila.
- Memantina e ação aditiva: Ocorre uma ação antagonista aditiva quando a memantina é administrada juntamente com amantadina ou cetamina.
- Excreção da memantina: A taxa de eliminação do fármaco diminui na presença de bicarbonato de sódio e de inibidores da anidrase carbônica.
- Impacto da memantina em outros fármacos: A coadministração pode alterar a concentração plasmática de substâncias como cimetidina, hidroclorotiazida, nicotina e quinidina.
Eventos Adversos dos Inibidores da AChE
| Fármaco | Eventos Adversos Frequentes | Eventos Adversos Menos Frequentes |
|---|---|---|
| Donepezila | Insônia, náusea, vômitos, diarreia, anorexia, dispepsia, cãibras musculares e fadiga. | Cefaleia, sonolência, tontura, depressão, perda de peso, sonhos anormais, aumento da frequência urinária, síncope, bradicardia, artrite e equimoses. |
| Galantamina | Náusea, vômitos, diarreia, anorexia, perda de peso, dor abdominal, dispepsia, flatulência, tontura, cefaleia, depressão, fadiga, insônia e sonolência. | Infecção do trato urinário, hematúria, incontinência, anemia, tremor, rinite e aumento da fosfatase alcalina. |
| Rivastigmina | Tontura, cefaleia, náusea, vômitos, diarreia, anorexia, fadiga, insônia, confusão e dor abdominal. | Depressão, ansiedade, sonolência, alucinações, síncope, hipertensão, dispepsia, constipação, flatulência, perda de peso, infecção do trato urinário, fraqueza, tremor, angina, úlcera gástrica ou duodenal e erupções cutâneas. |
O monitoramento clínico deve ser constante para identificar precocemente reações gastrointestinais e neurológicas associadas aos inibidores da AChE.
Eventos Adversos da Memantina
- Eventos frequentes: cefaleia, cansaço e tontura.
- Eventos menos frequentes: alucinações, alterações de marcha, anorexia, ansiedade, artralgia, bronquite, cistite, constipação, diarreia, confusão, dor lombar, edema periférico, hipertensão, hipertonia, infecção de trato respiratório, insônia, aumento da libido, náusea, queda, sonolência e vômitos.
Rede de Atenção à Saúde (SUS)
O acompanhamento de pacientes com Doença de Alzheimer deve ser realizado de forma integrada pelos três níveis da Rede de Atenção à Saúde. A Atenção Primária possui um papel central no diagnóstico oportuno, contando com o suporte de especialistas em neurologia, geriatria e psiquiatria capacitados no manejo de quadros demenciais. A existência de centros de referência é estratégica para facilitar o ajuste de doses e o controle de eventos adversos.
O manejo da demência pode contar com o auxílio de tecnologias de informação e comunicação, como a telessaúde. No âmbito da gestão e assistência farmacêutica, estados e municípios devem enviar informações sobre estoque, distribuição e dispensação de medicamentos ao Ministério da Saúde por meio da Base Nacional de Dados de Ações e Serviços da Assistência Farmacêutica (BNAFAR).
Dicas Para Provas
| Dicas Para Provas |
|---|
| O diagnóstico baseia se nos critérios do NIA/AA e é endossado pela Academia Brasileira de Neurologia. |
| A escala Clinical Dementia Rating (CDR) é a ferramenta padrão para o estadiamento da gravidade da demência. |
| Biomarcadores específicos para identificação biológica da doença não estão disponíveis no SUS. |
| A troca de um inibidor da acetilcolinesterase por outro só é justificada por intolerância, nunca por falta de resposta clínica. |
Além do Esquecimento
A Doença de Alzheimer é uma patologia neurodegenerativa que apaga progressivamente a memória, levando o paciente a esquecer eventos recentes e até a perder a capacidade de reconhecer o rosto das pessoas que mais ama. Diante dessa profunda fragilidade da mente humana, percebemos que a nossa verdadeira identidade não repousa na nossa capacidade de recordar, mas no fato de sermos plenamente conhecidos pelo Criador. Mesmo que as funções cognitivas falhem e as lembranças terrenas se desfaçam, em Cristo temos a segurança absoluta de que o Pai jamais se esquecerá de nós.
Haverá mãe que possa esquecer seu bebê que ainda mama e não ter compaixão do filho que gerou? Embora ela possa esquecê lo, eu não me esquecerei de você!Isaías 49:15
Descanse na certeza de que sua vida está guardada na memória de Deus.