Protocolo de Manejo da Doença Renal Crônica (DRC)

Visão Geral e Fisiopatologia da DRC

A Doença Renal Crônica (DRC) é definida pela presença de alterações funcionais ou estruturais nos rins que persistem por um período superior a três meses. Trata se de uma condição de elevado impacto epidemiológico global, sendo responsável por milhões de óbitos anuais e gerando custos expressivos para o sistema de saúde brasileiro.

A base da fisiopatologia da DRC envolve processos de hiperfiltração e hipertensão capilar glomerular. Essas alterações hemodinâmicas promovem uma lesão progressiva no tecido renal, culminando em quadros de esclerose e fibrose que comprometem a função do órgão a longo prazo.

Critérios Diagnósticos e Marcadores

A Doença Renal Crônica (DRC) é definida pela presença de anormalidade estrutural ou funcional renal por um período mínimo de três meses. Esse quadro caracteriza se pela perda progressiva da função dos néfrons e da capacidade renal de manter a homeostase do organismo.

Para a confirmação diagnóstica, utiliza se a identificação da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) menor que 60 mL/min/1,73 m² por período superior a três meses. Nos casos em que a TFG é igual ou superior a 60 mL/min/1,73 m², o diagnóstico de DRC depende da identificação de marcadores de dano renal parenquimatoso ou de alterações em exames de imagem.

Os marcadores de dano renal parenquimatoso incluem a albuminúria maior ou igual a 30 mg/24 horas, a Razão Albumina/Creatinina (RAC) maior ou igual a 30 mg/g, além de alterações eletrolíticas ou anormalidades tubulares. Os estágios 1 e 2 da DRC são especificamente definidos por uma TFG maior ou igual a 60 mL/min/1,73 m² acompanhada de proteinúria, hematúria glomerular ou alterações de imagem.

Rastreamento e Fatores de Risco

• Fatores de risco principais: diabetes, hipertensão, senilidade e obesidade são condições que favorecem o desenvolvimento e a progressão da doença.
• Fatores contribuintes adicionais: o tabagismo, o uso de agentes nefrotóxicos e o histórico familiar de Doença Renal Crônica (DRC) também impactam na perda da função renal.
• Métodos de rastreamento: em pacientes de risco, deve se realizar a dosagem de creatinina sérica para estimar a Taxa de Filtração Glomerular (TFG).
• Monitoramento preventivo: indivíduos com fatores de risco sem diagnóstico fechado devem realizar acompanhamento anual de TFG, Relação Albumina Creatinina (RAC) e Elementos e Sedimentos Anormais (EAS).
• Papel da Atenção Primária à Saúde: a unidade básica de saúde é o local para avaliação de grupos de risco, sendo responsável pela detecção da DRC nos estágios 1, 2 e 3A.

Avaliação da TFG e Marcadores Urinários

A estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) baseada na creatinina sérica deve ser realizada preferencialmente através da fórmula CKD EPI. Em contrapartida, o uso da fórmula de Cockcroft Gault não é recomendado por apresentar vieses e exigir correção para a superfície corpórea. Da mesma forma, deve se evitar a depuração de creatinina medida por coleta de urina de 24 horas, uma vez que o procedimento possui um alto potencial de erro de coleta.

Para a investigação de alterações parenquimatosas renais em pacientes sob risco de Doença Renal Crônica, deve se realizar o exame sumário de urina (EAS ou urina tipo 1). A pesquisa de albuminúria também é um método essencial para identificar essas alterações. Em pacientes diabéticos e hipertensos que apresentam EAS sem proteinúria, a diretriz indica a pesquisa de albuminúria por meio da Relação Albumina Creatinina (RAC).

Exames de Imagem e Biópsia Renal

Avaliação Estrutural e Análise do Sedimento Urinário

A ultrassonografia de rins e vias urinárias é indicada para pacientes com história familiar de DRC, infecções urinárias de repetição ou doenças urológicas. Através deste exame, podem ser detectados marcadores de dano renal significativos, como rins policísticos e hidronefrose.

A análise histológica para identificar alterações parenquimatosas é realizada por meio da biópsia renal. Complementarmente, o exame sumário de urina (EAS) auxilia na identificação da hematúria de origem glomerular, que é caracterizada pela presença de cilindros hemáticos ou dimorfismo eritrocitário.

Classificação Funcional e Estadiamento

A Doença Renal Crônica pode ser classificada em seis estágios, com CID 10 variando de N18.2 (estágio 2) a N18.5 (estágio 5). O estágio A2 da albuminúria corresponde a uma RAC entre 30 e 299 mg/g.

Manifestações Clínicas e Risco Cardiovascular

Estratificação e Progressão da Doença Renal

As manifestações clínicas da Doença Renal Crônica (DRC), como nictúria, anemia, prurido e edema, tornam se mais evidentes nos estágios avançados 4 e 5. No que tange aos distúrbios acidobásicos, a acidose metabólica é a principal alteração encontrada nesses pacientes.

Fisiopatologicamente, a progressão da lesão renal é impulsionada por elevações persistentes da taxa de filtração glomerular e da pressão de filtração. Esse processo resulta em esclerose glomerular e fibrose túbulo intersticial, consolidando o dano estrutural permanente ao órgão.

Para o manejo adequado, o risco cardiovascular deve ser estimado anualmente. No Brasil, a diretriz recomenda o uso da calculadora HEARTS/OPAS/OMS para a estratificação do risco em indivíduos com idade entre 40 e 74 anos.

Manejo Não Medicamentoso e Nutrição

• Objetivo do tratamento: postergar a necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) em pacientes adultos com diagnóstico de DRC de qualquer etiologia.
• Mudanças no estilo de vida: incluem a cessação do tabagismo e a prática de 150 minutos de exercícios físicos por semana.
• Restrição de sódio: recomendação de ingestão diária inferior a 2g, exceto em casos de nefropatias perdedoras de sal.
• Restrição de fósforo: indicada em pacientes com hiperfosfatemia, com meta de ingestão inferior a 800 mg/dia.
• Efeito nefroprotetor isolado: a dieta pobre em sódio isoladamente é capaz de reduzir a albuminúria em 32%.
• Sinergia com medicamentos: a restrição de sódio amplifica o efeito de inibidores do SRAA (IECA ou BRA), podendo reduzir a albuminúria ou proteinúria em até 41%.

Diretrizes de Aporte Proteico

A restrição proteica visa reduzir a hiperfiltração glomerular e o fluxo plasmático renal causados pelo excesso de aminoácidos.

Bloqueadores do SRAA: IECA e BRA

Fundamentos da Terapia Nefroprotetora

O tratamento medicamentoso padrão para prevenir a progressão da Doença Renal Crônica (DRC) baseia se no uso de IECA ou BRA, espironolactona e dapagliflozina. O estudo RENAAL demonstrou que o uso de Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (BRA) reduz em 16% o risco de necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) em comparação ao placebo. Apesar disso, dados do estudo CKDopps mostram que apenas 67% dos pacientes brasileiros com diabetes, insuficiência cardíaca ou albuminúria utilizam essas classes.

A indicação de IECA ou BRA alcança adultos com DRC nos estágios 1 a 5 que apresentem Relação Albumina Creatinina (RAC) ≥ 30 mg/g (se diabéticos) ou RAC ≥ 300 mg/g (se não diabéticos), independentemente da presença de hipertensão. No mecanismo de ação, a losartana bloqueia seletivamente os receptores AT1 no músculo liso vascular e rins, enquanto os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) podem elevar a concentração de bradicinina ao bloquear sua degradação.

O manejo clínico adequado nesta etapa de pré diálise é altamente custo efetivo para o sistema de saúde, podendo reduzir o custo médio do tratamento dialítico em mais de R$ 33 mil por cada ano evitado de diálise.

Administração de Medicamentos SRAA

• Captopril (Administração): Deve ser administrado preferencialmente uma hora antes das refeições.
• Losartana (Ajuste Posológico): Não há necessidade de ajuste inicial para idosos ou pacientes com insuficiência renal, incluindo aqueles em diálise.
• Captopril (Gravidez): É classificado como risco D durante o segundo e terceiro trimestres.
• Losartana (Gravidez): O uso deve ser interrompido imediatamente em caso de diagnóstico de gravidez.
• Reversibilidade (Losartana): Alterações na função renal provocadas pelo medicamento são reversíveis com a interrupção do tratamento.

Uso da Espironolactona na DRC

A espironolactona atua como diurético e anti hipertensivo ao inibir o trocador de íons sódio potássio dependente de aldosterona no túbulo contornado distal.

O uso deste medicamento deve ser indicado para pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) nos estágios 1 a 4 que apresentem Razão Albumina/Creatinina (RAC) maior ou igual a 300 mg/g, hipertrofia ventricular esquerda ou insuficiência cardíaca.

Para o manejo clínico, não há necessidade de ajuste posológico inicial em pacientes idosos ou com DRC. A espironolactona pode ser administrada com ou sem alimentos e apresenta a característica de potencializar o efeito de outros diuréticos e anti hipertensivos quando administrados concomitantemente.

Monitoramento em Populações Especiais

O uso de espironolactona em pacientes idosos ou naqueles que apresentam distúrbios da função renal ou hepática exige cautela especial. Nesses grupos, pode ser observada uma elevação transitória da ureia plasmática como consequência da introdução do medicamento.

Devido a esse risco, é recomendada uma avaliação criteriosa da relação risco/benefício antes de iniciar ou manter a espironolactona nestas populações específicas, garantindo o monitoramento adequado das funções orgânicas.

Inibidores do SGLT2: Dapagliflozina

Redução de desfechos renais e cardiovasculares independentemente do diabetes

A dapagliflozina, um inibidor do cotransportador de sódio glicose 2 (iSGLT 2), foi incorporada ao SUS para prevenir a progressão da Doença Renal Crônica (DRC). Sua utilização fundamenta se nos resultados do estudo DAPA CKD, que demonstrou benefícios significativos com a dose de 10 mg em pacientes com Taxa de Filtração Glomerular (TFG) entre 25 e 75 mL/min.

Os principais benefícios observados incluem a redução do risco de queda sustentada da TFG, evolução para doença renal terminal e morte cardiovascular, além da diminuição nas hospitalizações por insuficiência cardíaca. Estes desfechos favoráveis ocorrem independentemente de o paciente apresentar diabetes tipo 2 (DM2).

Para a indicação clínica, o protocolo exige que o paciente esteja em terapia padrão com IECA ou BRA e apresente TFG entre 25 e 75 mL/min. Adicionalmente, deve possuir diagnóstico de DM2 ou, em casos de não diabéticos, apresentar relação albumina creatinina (RAC) superior a 300 mg/g.

Manejo Terapêutico com Dapagliflozina

• Mecanismo de ação: A dapagliflozina reduz a pressão intraglomerular ao elevar a retroalimentação túbulo glomerular por meio do aumento da entrega de sódio no túbulo distal.
• Posologia: A dose recomendada para o tratamento é de 10 mg administrados uma vez ao dia.
• Ajuste de dose: Não há necessidade de ajuste de dose da medicação com base na função renal do paciente.
• Critério para início: Existem poucos dados disponíveis sobre o início do tratamento com dapagliflozina em pacientes que apresentam taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 25 mL/min/1,73m2.
• Contraindicação: O uso da dapagliflozina não deve ocorrer durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez.
• Continuidade do tratamento: A terapia deve ser mantida até o início da terapia renal substitutiva (TRS) ou transplante renal, independentemente de alterações na TFG ou redução da relação albumina creatinina (RAC).
• Interrupção: O tratamento deve ser interrompido imediatamente após o início da terapia renal substitutiva ou a realização de transplante renal.

Agenda de Seguimento por Estágio

Todos os pacientes com DRC devem ser reavaliados semestralmente para verificar a eficácia e toxicidade do tratamento.

Monitoramento Laboratorial Específico

• Hemoglobina Glicada: Monitoramento trimestral para pacientes que apresentam simultaneamente DRC e diabetes.
• Avaliação Cardiovascular: Realização anual de ECG e ecocardiograma para pacientes com TFG inferior a 15 mL/min.
• Controle Pós Intervenção: Monitorização da creatinina e do potássio séricos em um intervalo de 2 a 4 semanas após o início ou otimização de doses de IECA, BRA ou espironolactona.
• Acompanhamento no Estágio 4: Seguimento realizado obrigatoriamente na atenção especializada por equipe multiprofissional.

Fluxo de Encaminhamento para Especialista

1. Acompanhamento na Atenção Primária: recomenda se que todos os pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) sejam acompanhados na APS.
2. Manejo de Estágios Iniciais: pacientes em DRC estágios 1 e 2 podem ser acompanhados exclusivamente na atenção primária à saúde.
3. Indicação por Estágio e Categoria: pacientes nos estágios 3B, 4 e 5 ou categoria A3 devem ter acompanhamento adicional por nefrologistas na atenção especializada.
4. Indicação por Albuminúria em Não Diabéticos: encaminhamento necessário para pacientes com RAC acima de 1 g/g ou estágio 3B com RAC acima de 300 mg/g.
5. Indicação por Progressão Clínica: a perda de 30% da TFG, mesmo com uso de IECA ou BRA, é critério de encaminhamento para a atenção especializada.

Equipe Multiprofissional e APS

Cuidado Integrado e Compartilhado

O acompanhamento do paciente com Doença Renal Crônica (DRC) deve ser obrigatoriamente realizado por uma equipe multiprofissional. Esse modelo assegura que as decisões sobre o tratamento sejam compartilhadas entre o paciente e os profissionais envolvidos, promovendo uma abordagem colaborativa.

Os centros de referência em DRC desempenham um papel estratégico ao facilitar o tratamento clínico, permitindo ajustes precisos de doses e um controle mais eficaz de eventos adversos durante a jornada do paciente.

É fundamental ressaltar que o vínculo com a Atenção Primária à Saúde (APS) não deve ser rompido. Mesmo após a entrada em terapia renal substitutiva, como a diálise, o paciente com DRC deve manter o acompanhamento também pela APS para garantir a continuidade do cuidado integral.

Gestão, Epidemiologia e Desfechos

• Prescrição de Medicamentos: Pode ser realizada tanto na atenção primária quanto na especializada, incluindo fármacos como a dapagliflozina.
• RENAME e Assistência Farmacêutica: Os medicamentos do Protocolo de DRC devem ser verificados na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais para identificar seu componente de assistência.
• SIGTAP: Sistema que disponibiliza o acesso a procedimentos diagnósticos, terapêuticos e de transplantes do SUS através de códigos específicos ou CID 10.
• Terapias Renais Substitutivas (TRS): Englobam as modalidades de hemodiálise, diálise peritoneal e o transplante renal.
• Critérios de Interrupção: O tratamento da DRC pode ser interrompido em situações de sucesso do transplante renal ou no início de terapia renal substitutiva.
• Prevalência e Mortalidade: O Brasil apresenta uma prevalência estimada de 50 casos por 100.000 habitantes, enquanto globalmente registraram se 1,2 milhões de óbitos em 2017.

Dicas Para Provas