Assistência Ao Pré Natal e Manejo Clínico Obstétrico

ASSISTÊNCIA AO PRÉ NATAL E MANEJO CLÍNICO OBSTÉTRICO

O pré natal é o eixo central da assistência materno infantil na Atenção Primária, focado primariamente na prevenção, detecção precoce de patologias e redução expressiva da morbimortalidade perinatal.

A prática clínica diária exige rigor absoluto na estratificação de risco, cumprimento do calendário de exames trimestrais, suplementação profilática adequada e monitoramento contínuo do bem estar materno fetal ao longo dos meses.

O escopo deste conteúdo abrange desde o diagnóstico inicial e vinculação da gestante, perpassando por avaliações obstétricas detalhadas (clínica, laboratorial e de imagem), até o manejo sensível de queixas fisiológicas, abordagens sobre saúde mental, cuidados de teratogênese e a indispensável inclusão do parceiro.

Diagnóstico e Vinculação da Gestante

• Diagnóstico sem teste: O diagnóstico clínico de gravidez dispensa o teste imunológico se o atraso menstrual for maior que 12 semanas e houver detecção clara do batimento cardiofetal (BCF).
• Primeiro Retorno: O retorno após a primeira bateria de exames solicitados na vinculação deve ocorrer em aproximadamente 7 dias.
• Fim do Pré Natal: O pré natal não recebe "alta" antes do parto. Ao atingir 40 semanas, a gestante deve ser encaminhada à maternidade para avaliação especializada do bem estar fetal.
• Situação de Rua: Gestantes em situação de rua podem ser cadastradas em qualquer Unidade Básica de Saúde (UBS), utilizando nome social e sem a obrigatoriedade de comprovante de residência.

Critérios de Médio Risco Gestacional

• Extremos de idade: Adolescentes menores de 15 anos e mulheres com idade ≥ 40 anos.
• Alterações de peso: Baixo peso materno (IMC < 18,5 kg/m²) ou Obesidade grau II (IMC ≥ 35 a 39,9 kg/m²).
• Antecedentes obstétricos: Histórico de prematuridade (apenas evento único) ou histórico de óbito fetal/perinatal.
• Comorbidades leves: Asma leve e cirurgia bariátrica prévia estabilizada (mais de 2 anos de pós operatório e sem comorbidades adicionais).
• Infecções e ginecologia: Arboviroses (Zika, Dengue, Chikungunya) e citopatológico alterado com Lesão de Alto Grau (HSIL, NIC II, NIC III, ASC H).

Critérios de Alto Risco Gestacional

• Antecedentes obstétricos graves: Aborto de repetição (3 ou mais consecutivos), histórico de prematuridade (mais de 1 evento) e incompetência istmo cervical.
• Comorbidades sistêmicas: Hipertensão arterial crônica, Diabetes mellitus (prévio ou gestacional), cardiopatias, pneumopatias graves (asma moderada/grave), e nefropatias graves (proteinúricas).
• Infecções crônicas ou agudas: HIV positivo, Hepatites (B e C), Toxoplasmose (aguda ou indefinida), Sífilis (condição reavaliada pela gravidade) e Tuberculose em tratamento.
• Alterações fetais e placentárias: Gemelaridade (qualquer corionicidade), Restrição de Crescimento Intrauterino (CIUR), macrossomia, malformação fetal, polidrâmnio, oligohidrâmnio e Placenta prévia centro total (após 22 semanas).
• Condições maternas específicas: Obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²), cirurgia bariátrica < 2 anos pós operatório, e gestação em homens transsexuais.

Exame Especular e Ginecológico

O exame especular é rotina preconizada na 1ª consulta e, preferencialmente, repetido entre a 24ª e 30ª semana de gestação para detecção de alterações cérvico vaginais.

O Teste das Aminas é realizado adicionando 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% ao conteúdo vaginal coletado; o resultado positivo exala o característico odor de peixe podre, indicativo de vaginose.

O exame colpocitopatológico (Papanicolaou) não é contraindicado na gestação e deve ser realizado preferencialmente até o 7º mês.

Na presença de resultados citológicos com células atípicas, NIC I ou HSIL, a conduta mandatória é encaminhar a paciente para a colposcopia.

Cálculo da Idade Gestacional e DPP

A Regra de Näegele é o método padrão utilizado para calcular a Data Provável do Parto (DPP): soma se 7 dias ao primeiro dia da última menstruação (DUM) e subtrai se 3 meses (ou adiciona se 9 meses dependendo do mês base).

A correlação clínica do fundo uterino ajuda a estimar a idade: na 12ª semana o útero palpa se na sínfise púbica; na 16ª semana encontra se entre a sínfise e o umbigo; já na 20ª semana chega na altura da cicatriz umbilical.

Palpação Obstétrica e Altura Uterina

1. Passo 1 (Leopold): Delimitar o fundo uterino para identificar qual polo fetal o ocupa.
2. Passo 2 (Leopold): Palpar o dorso fetal lateralmente deslizando as mãos pelo abdome.
3. Passo 3 (Leopold): Explorar a mobilidade do polo fetal no estreito superior da pelve materna.
4. Passo 4 (Leopold): Determinar a situação e a apresentação fetal exatas.
5. Avaliação da Curva: O útero com crescimento excessivo encontra se acima do percentil 90, e com crescimento deficiente abaixo do percentil 10 na curva de altura uterina.
6. Fator Confundidor: A situação transversa reduz artificialmente a medida da altura uterina, podendo falsear a correlação clínica com a idade gestacional.

Avaliação da Vitalidade Fetal

A ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF) deve ser realizada sistematicamente a partir de 12 semanas utilizando o Sonar Doppler.

A frequência cardíaca fetal (FCF) considerada normal apresenta variação fisiológica contínua entre 120 e 160 batimentos por minuto.

O Mobilograma (registro diário de movimentos fetais pela mãe) é indicado profilaticamente a partir da 34ª semana em gestações de baixo risco.

O parâmetro de normalidade do mobilograma é a percepção de 6 movimentos em até 1 hora. Considera se inatividade fetal o registro preocupante de menos de 6 movimentos por hora, mantido em duas horas consecutivas.

Rotina Laboratorial Trimestral

• Hemograma completo, Análise sumária de urina (EAS) e Cultura de urina (Urocultura).
• Sorologias obrigatórias e exigidas nos três trimestres: HIV e rastreamento para Sífilis (Quimioluminescência).
• Anticorpos IgG e IgM para Toxoplasmose devem ser repetidos nos três trimestres apenas se a gestante for comprovadamente suscetível (imunidade negativa inicial).
• Na presença de infecção confirmada por sífilis, o controle rigoroso de cura com o Teste Não Treponêmico deve ser mensal, iniciando a contagem 30 dias após o término efetivo do tratamento.

Exames Exclusivos do 1º Trimestre

• Glicemia de jejum e TSH (rastreamento tireoidiano inicial).
• Eletroforese de Hemoglobinas variantes (essencial para o rastreio de doença falciforme).
• Sorologias hepatíticas exclusivas do 1º trimestre: HBsAg (Hepatite B) e Anti HCV (Hepatite C).
• Tipagem sanguínea completa: ABO e Fator Rh (incluindo pesquisa específica de D fraco).

Exames Específicos do 2º e 3º Trimestres

O Teste de Tolerância Oral à Glicose (TOTG com 3 dosagens laboratoriais) deve ser realizado na janela entre a 24ª e 28ª semana (sendo formalmente contraindicado em mulheres pós bariátricas).

A pesquisa de rotina para Streptococcus agalactiae (GBS) via swab vaginal e retal deve ser coletada estritamente entre 35 e 37 semanas de gestação.

O Coombs Indireto (TIA) deve ser solicitado de rotina no 1º e 2º trimestre para as gestantes Rh negativo. Contudo, preste atenção: ele não deve ser repetido após a administração profilática da imunoglobulina anti Rh, pois acusará falso positivo.

Exames de Imagem Fetal

A ultrassonografia obstétrica de rotina no pré natal de risco habitual contempla 2 exames durante toda a gestação, sendo o primeiro preferencialmente alocado no 1º trimestre para datação precisa.

A Ecocardiografia fetal é idealmente realizada e mais resolutiva entre 24 e 28 semanas (embora possa ser executada a partir de 18 semanas).

As principais indicações fetais para Ecocardiograma incluem: Translucência nucal 3,5 mm, taquicardia persistente ( 180 bpm), bradicardia (< 120 bpm), CIUR e gemelaridade monocoriônica.

As indicações maternas englobam: Diabetes, Lúpus (ou outras colagenoses), uso de lítio, ácido retinoico, uso de anticonvulsivantes sistêmicos e gestações oriundas de fertilização in vitro.

Suplementação Habitual (Baixo Risco)

O Ácido Fólico profilático é prescrito na dose de segurança de 400 mcg/dia (0,4 mg), devendo ser iniciado idealmente 30 dias antes da concepção e mantido até o final da gestação.

O Sulfato Ferroso profilático é prescrito na dose de 40 mg de ferro elementar/dia (correspondente a 1 comprimido).

A suplementação de ferro inicia se logo na confirmação da gravidez e mantém se continuamente até o terceiro mês pós parto ou pós aborto.

Para maximizar a absorção, o ferro deve ser ingerido no mínimo 30 minutos antes das refeições, preferencialmente com sucos cítricos (vitamina C), e sempre afastado da administração de antiácidos, leite e fontes de cálcio.

Vacinas Recomendadas e Profilaxia de Varicela

• dTpa (tríplice bacteriana acelular): Deve ser administrada a partir da 20ª semana em todas as gestações. Se a gestante não tem histórico vacinal antitetânico, o esquema preconizado é de 2 doses de dT e 1 dose de dTpa (respeitando o intervalo mínimo de 1 mês entre elas).
• Hepatite B: Indicada rigorosamente no esquema de 3 doses (0, 1 e 6 meses) para mulheres não imunizadas. Gestantes vivendo com HIV e suscetíveis à Hepatite B requerem manejo especial com dose dupla e esquema estendido de 4 doses (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses).
• Influenza e COVID 19: As vacinas contra Influenza (gripe) e COVID 19 são seguras e amplamente recomendadas em qualquer idade gestacional.
• Profilaxia Pós Exposição à Varicela: Gestantes suscetíveis expostas à varicela devem receber a Imunoglobulina humana antivaricela zoster (IGHAVZ) por via intramuscular em até 96 horas após o contato. A dose indicada é de 125 UI para cada 10 kg de peso materno (obedecendo à dose mínima de 125 UI e máxima de 625 UI).

Metas de Ganho de Peso Gestacional (GPG)

A perda de peso durante a gestação é estritamente contraindicada. O consumo de cafeína deve ser limitado a 100 mg/dia. Gestações múltiplas exigem ganho maior, com recomendação de 0,75 kg por semana no 2º e 3º trimestres. Adolescentes com gravidez ocorrendo menos de 2 anos após a menarca requerem metas adaptadas.

Manejo das Queixas Frequentes

A gravidade fisiológica das náuseas é avaliada clinicamente pelo Escore de PUQE (≤6 leve, 7 11 moderada, ≥12 grave). O tratamento farmacológico inicial de escolha para formas que exigem medicação é a Metoclopramida 10 mg de 8/8 horas por via oral.

A Hiperemese gravídica caracteriza se por vômitos incoercíveis, perda de peso severa, desidratação e distúrbios metabólicos marcantes, exigindo imediato encaminhamento à urgência.

O edema fisiológico de membros inferiores piora gradativamente ao longo do dia; o tratamento seguro consiste em repouso em decúbito lateral e pernas elevadas, evitando se rigorosamente prescrição de diuréticos e dietas restritivas hipossódicas.

Entretanto, o edema generalizado associado a hipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg) e proteinúria sinaliza francamente uma pré eclâmpsia. Cefaleia persistente e refratária associada a escotomas visuais, epigastralgia e edema excessivo é considerado sinal premonitório de eclâmpsia e exige avaliação médica contínua e imediata.

Saúde Bucal e Pré Natal Odontológico

O segundo trimestre é protocolarmente considerado o período mais seguro e oportuno para a realização de intervenções odontológicas eletivas na gestante.

As gestantes têm uma suscetibilidade natural e maior risco clínico de desenvolver gengivite gravídica e tumores gravídicos (granulomas piogênicos) devido à exacerbação vascular intrínseca mediada pelos hormônios placentários.

O uso de radiografias dentárias pontuais é considerado seguro na gestação, desde que seja estritamente utilizado avental de chumbo e colar protetor de tireoide adequados.

Como diretriz preventiva para a cárie precoce na infância, a introdução de qualquer tipo de açúcar na dieta da criança é formalmente contraindicada até os 2 anos de idade.

Transtornos Psiquiátricos no Ciclo Gravídico Puerperal

• Puerperal blues (tristeza materna): Acomete de 50 a 80% das puérperas, surge nos primeiros dias após o parto e costuma cessar espontaneamente em até 2 semanas.
• Depressão pós parto: Afeta de 15 a 20% das puérperas e pode iniciar o quadro clínico clássico dentro das primeiras seis semanas após o parto.
• Psicose Puerperal: É classificada como uma emergência psiquiátrica grave (incidência de 0,1 a 0,2%), que surge abruptamente de 2 dias a 3 meses após o parto, com altíssimo risco documentado de infanticídio e suicídio.

Risco Teratogênico dos Fármacos (Categorias FDA)

• Carbamazepina (Categoria D): Carrega risco de DTN (espinha bífida), anomalias craniofaciais se usada no 1º trimestre, e deficiência de vitamina K no 3º trimestre. Adicionalmente, reduz a eficácia dos contraceptivos orais.
• Ácido Valproico (Categoria D): Forte associação descrita com defeitos anatômicos do tubo neural e anomalias craniofaciais graves; o risco é estritamente dose dependente. Contudo, é considerado fármaco compatível com a amamentação.
• Carbonato de Lítio (Categoria D): Associado diretamente a malformações cardiovasculares, primariamente à temida Anomalia de Ebstein no 1º trimestre, e síndrome do bebê hipotônico no 3º trimestre. É absolutamente contraindicado na fase de amamentação.
• Diazepam (Categoria D): Risco documentado de fenda palatina e crescimento fetal restrito. O uso tardio, no 3º trimestre, pode causar depressão respiratória, hipotermia e síndrome de abstinência no RN. Deve se evitar durante a amamentação.
• Haloperidol, Clorpromazina, Fluoxetina e Amitriptilina (Categoria C): Devem ser empregados apenas na menor dose terapêutica efetiva; agentes tricíclicos (como a amitriptilina) devem ser suspensos e desmamados 2 a 3 semanas antes do parto para evitar a síndrome de abstinência severa no recém nascido.

Segurança no Trânsito para Gestantes

A legislação e as diretrizes médicas indicam que o uso do cinto de segurança de três pontos é obrigatório e de modo algum restringe a condução veicular segura pela gestante.

A correta biomecânica exige que a faixa subabdominal do cinto de segurança seja posicionada estritamente abaixo do útero (pousada confortavelmente na altura dos quadris).

A faixa diagonal, por sua vez, deve passar transversalmente entre as mamas e lateralmente ao útero, sem folgas frouxas que diminuam a tensão de retenção.

Um alerta médico vital: gestantes em uso de esquema de insulina sistêmica não devem dirigir veículos automotores se a glicemia capilar detectada estiver abaixo de 70 mg/dL, pelo risco inerente de hipoglicemia e perda de consciência ao volante.

Pré Natal da Parceria Sexual

O cuidado perinatal abrange o parceiro; a parceria deve ser proativamente incluída com agendamento formal de consulta compartilhada e solicitação de bateria de exames próprios preventivos.

Os exames laboratoriais básicos e indicados para o parceiro são: HIV, HBsAg, anti HCV e rastreamento de sífilis.

A Tipagem sanguínea (ABO e Fator Rh) do parceiro deve ser solicitada de forma estratégica caso a gestante já tenha sido identificada como Rh negativo.

O rastreio metabólico (Glicemia de jejum e perfil lipídico) é clinicamente indicado para parceiros com idade acima de 40 anos com sobrepeso ou aqueles maiores de 20 anos que preencham critérios para risco cardiovascular, respectivamente.

No tocante aos direitos trabalhistas, a licença paternidade legal é fixada em 5 dias, podendo chegar estendida a 20 dias no âmbito do Programa Empresa Cidadã, dispondo ainda o pai do direito garantido de 2 dias anuais de dispensa para acompanhamento presencial em consultas pré natais.