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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Diabete Melito Tipo 2 (2024)
Diretrizes do SUS para Manejo do DM2
Topicos da aula
- Diabete Melito Tipo 2
Diretrizes do SUS para Manejo do DM2
Este documento atualiza as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) para o manejo do Diabete Melito Tipo 2 (DM2), abrangendo desde o rastreamento e diagnóstico até o tratamento farmacológico e complicações.
O DM2 representa 90 95% dos casos de diabete e caracteriza se por hiperglicemia crônica decorrente de resistência insulínica e deficiência secretória progressiva. A doença envolve deficiência parcial de células beta pancreáticas e alterações na secreção de incretinas.
A prevalência no Brasil é de aproximadamente 5,8% da população, com alta taxa de incidência e mortalidade associada a eventos cardiovasculares.
Indicações de Rastreamento (Screening)
O rastreamento é indicado para todos os indivíduos com idade ≥ 45 anos, independentemente de fatores de risco.
Para indivíduos de qualquer idade, o rastreamento é indicado se houver sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25 kg/m²) associado a pelo menos um fator de risco adicional.
Grupos Específicos: Pessoas vivendo com HIV, transplantados, portadores de fibrose cística e mulheres em planejamento pré concepcional ou 4 12 semanas pós parto se houve DMG prévio.
Fatores de Risco
- Idade: ≥ 45 anos
- Metabólicos: Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25 kg/m²), pré diabete, dislipidemia (HDL 250 mg/dL)
- Clínicos: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), Apneia Obstrutiva do Sono (AOS), Acantose nigricans
- Histórico: Familiar de 1º grau com DM, história de Diabete Melito Gestacional (DMG) ou doença cardiovascular prévia
- Demográficos: Etnia negra, indígena, hispânica/latina ou asiática
Periodicidade e Métodos
- Método Preferencial: Iniciar com Glicemia de Jejum
- Resultado Normal: Repetir a cada 3 anos
- Periodicidade Anual: Se pré diabete, múltiplos fatores de risco, ganho de peso acelerado ou condições associadas (HIV, esteatose)
- Confirmação: Se rastreamento positivo, confirmar com HbA1c ou TOTG
Manifestações Clínicas
- Sintomas Clássicos: Poliúria, polidipsia, polifagia e perda ponderal
- Sintomas Inespecíficos: Fadiga, visão turva, prurido vulvar/cutâneo, balanopostite
- Assintomáticos: Comum na fase inicial; diagnóstico depende de rastreamento laboratorial
Critérios Laboratoriais (Adultos)
| Condição | Glicemia de Jejum | HbA1c | TOTG (2h) |
|---|---|---|---|
| Normal | < 100 mg/dL | < 5,7% | < 140 mg/dL |
| Pré Diabete | 100 a < 126 mg/dL | 5,7 a < 6,5% | 140 a < 199 mg/dL |
| Diabete Melito | ≥ 126 mg/dL | ≥ 6,5% | ≥ 200 mg/dL |
Nota: Glicemia Aleatória ≥ 200 mg/dL confirma o diagnóstico apenas na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia.
Protocolo de Confirmação Diagnóstica
- Pacientes Sintomáticos: Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL confirma o diagnóstico (não requer repetição)
- Pacientes Assintomáticos: Exige dois resultados alterados
- Opção A: Resultados alterados do mesmo teste em amostras diferentes
- Opção B: Dois testes diferentes alterados na mesma amostra (ex: Jejum + HbA1c)
- Discordância: Se resultados discordantes, repetir o teste alterado
Limitações da HbA1c
Condições que alteram a acurácia: Anemias, hemoglobinopatias, doença renal crônica (hemodiálise), gestação (2º/3º trimestre), uso de antirretrovirais ou alfaepoetina. Nestes casos, priorizar Glicemia de Jejum e TOTG.
Avaliação de Risco Cardiovascular
Classificação: Pacientes com DM2 são automaticamente considerados de Alto Risco. Pacientes com DM2 + Doença Cardiovascular (DCV) estabelecida são de Muito Alto Risco.
Ferramenta: Calculadora HEARTS/OPAS/OMS (recomendada para 40 74 anos). A avaliação deve ser anual.
Exames Complementares: Perfil lipídico, Creatinina (com TFG via CKD EPI), Relação Albumina/Creatinina urinária e ECG.
Metas Terapêuticas: HbA1c
- Adultos em geral: ≤ 7,0%
- Crianças e Adolescentes: < 7,0%
- Idosos Saudáveis: < 7,5%
- Idosos Comprometidos (Frágeis): < 8,0%
- Critério de Remissão: HbA1c < 6,5% após 3 meses sem medicação
Metas de Glicemia Capilar
| Momento | Meta (mg/dL) |
|---|---|
| Jejum / Pré prandial | 80 a 130 mg/dL |
| Pós prandial (2h) | < 180 mg/dL |
| Ao deitar | 90 a 150 mg/dL (maior em idosos) |
Tratamento Não Medicamentoso
Nutrição e Peso: Recomenda se perda de 5 10% do peso. Ingestão de fibras 25 g/dia. Carboidratos mínimo de 130 g/dia (priorizar integrais). O consumo de álcool é contraindicado devido ao risco de hipoglicemia tardia e hipertrigliceridemia.
Atividade Física: Mínimo de 150 minutos/semana (moderada) ou 75 minutos (vigorosa), combinando aeróbico e resistência. Avaliar contraindicações como retinopatia proliferativa para exercícios de alta pressão.
1ª Linha: Biguanidas (Metformina)
Fármaco: Cloridrato de Metformina.
Mecanismo: Redução da produção hepática de glicose e aumento da sensibilidade periférica.
Posologia: Iniciar 500 850 mg/dia. Dose máxima efetiva: 2.550 mg/dia.
Contraindicações: TFG < 30 mL/min/1,73m², insuficiência hepática, acidose, hipóxia tecidual.
2ª Linha: Sulfonilureias
Fármacos: Gliclazida (preferencial em idosos/risco de hipoglicemia) e Glibenclamida (Secretagogos).
Restrições: Glibenclamida não recomendada para ≥ 60 anos devido ao risco de hipoglicemia grave.
Contraindicação Renal: TFG < 30 mL/min.
Intensificação Específica: iSGLT2 (Dapagliflozina)
- Fármaco: Dapagliflozina (10 mg/dia)
- Critério 1: Diagnóstico de DM2 + Necessidade de intensificação
- Critério 2 (Deve ter um destes)
- Idade ≥ 40 anos COM Doença Cardiovascular Estabelecida (IAM, AVC, Revascularização, IC com FE < 40%)
- Idade ≥ 55 anos (homens) ou ≥ 60 anos (mulheres) COM Alto Risco Cardiovascular (HAS, Dislipidemia ou Tabagismo)
- Contraindicação: TFG persistente < 25 mL/min/1,73m²
Insulinoterapia: Esquema Basal
- Indicações: Falha com orais, hiperglicemia grave (HbA1c 9% ou Glicemia ≥ 300 mg/dL + sintomas), contraindicações a orais
- Início: Insulina NPH noturna (ao deitar)
- Dose Inicial: 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg
- Titulação: Aumentar 2 UI a cada 3 dias até jejum 80 130 mg/dL
- Ajuste para Baixo: Se jejum < 70 mg/dL, reduzir 4 UI ou 10 20%
Insulinoterapia: Intensificação
Se meta não atingida com dose noturna: Fracionar NPH (2/3 manhã, 1/3 ao deitar).
Bolus (Regular): Indicada para controle pós prandial.
Dose Bolus: Iniciar com 4 UI ou 10% da dose basal antes da principal refeição. Ajustar conforme glicemia pós prandial.
Hipoglicemia: Níveis e Tratamento
| Nível | Glicemia | Tratamento |
|---|---|---|
| 1 (Alerta) | 54 a 69 mg/dL | 15g de carboidratos simples |
| 2 (Significativa) | < 54 mg/dL | 30g de carboidratos simples |
| 3 (Grave) | N/A (Alteração mental/física) | Assistência de terceiros |
Complicações Crônicas e Manejo
- Doença Renal: Monitorar albuminúria/creatinina. Suspender metformina se TFG < 30
- Retinopatia: Fundoscopia anual
- Neuropatia: Rastreamento anual (monofilamento + pulsos). Tratamento com tricíclicos ou anticonvulsivantes
- Pé Diabético: Inspeção diária. Encaminhar se isquemia crítica, úlcera infectada ou deformidade Charcot
Monitoramento e Encaminhamento
Periodicidade de Exames: HbA1c e Glicemia a cada 3 6 meses. Perfil lipídico, renal, fundoscopia e exame dos pés anualmente.
Encaminhamento ao Especialista: Falha no controle com insulina ≥ 1 UI/kg/dia, suspeita de DM1/LADA, hipoglicemias graves/frequentes, complicações microvasculares avançadas (TFG < 30, retinopatia grave) ou gestantes com DM2.