Intercorrências Infecciosas no Pré Natal Parte 2

Impacto e Rastreamento de Infecções no Pré Natal

As infecções na gestação podem levar a desfechos graves, incluindo abortamento, prematuridade, doenças congênitas e óbito neonatal, ressaltando a importância crítica do rastreamento no pré natal.

A testagem sistemática aliada ao manejo oportuno e tratamento adequado garante a redução significativa das taxas de transmissão vertical de patógenos como o HIV, sífilis, hepatites e toxoplasmose.

Em relação ao estreptococo do grupo B (GBS), estima se que 10% a 30% das gestantes sejam colonizadas. O GBS pode colonizar assintomaticamente o trato gastrointestinal, a vagina e a uretra.

Estreptococo do Grupo B (GBS): Riscos e Rastreamento

O estreptococo do grupo B (GBS) é um microrganismo que pode acarretar diversas complicações durante o período gestacional, incluindo infecção urinária, abortamento, prematuridade, corioamnionite e endometrite puerperal. A transmissão para o concepto ocorre de forma vertical, quando a mãe transmite a bactéria durante a passagem do recém nascido pelo canal de parto.

Embora a colonização neonatal ocorra em metade das mães portadoras do GBS, a incidência de infecção é relativamente baixa: apenas 1 em cada 2.000 recém nascidos apresenta a doença. Dentre os neonatos efetivamente colonizados, somente 2% desenvolverão quadros infecciosos graves, que costumam se manifestar na primeira semana de vida como doença respiratória, sepse ou meningite.

O protocolo de rastreamento é essencial para a prevenção e é recomendado para todas as gestantes entre a 35ª e 37ª semana de gestação. O diagnóstico é realizado por meio de cultura de secreção vaginal e retal, coletada através de swab.

Toxoplasmose: Vias de Transmissão

• Agente etiológico: a toxoplasmose é uma infecção causada pelo protozoário Toxoplasma gondii.
• Consumo de carnes: a infecção pode ocorrer por meio do consumo de carne crua ou malcozida, o que inclui também os embutidos.
• Ingestão de água e alimentos: o consumo de água não potável ou de alimentos contaminados constitui uma via de transmissão da doença.
• Contato com o solo: a infecção pode ocorrer através do contato direto com solo contaminado.
• Transmissão parenteral: embora raras, o transplante de órgãos ou a transfusão de sangue infectado são formas descritas de transmissão.
• Transmissão vertical: ocorre principalmente na fase aguda da doença através da parasitemia materna, resultando na contaminação do feto via placentária.
• Mecanismo de infecção fetal: os taquizoítos do toxoplasma infectam a placenta e, a partir daí, alcançam a circulação fetal.
• Reativação em imunossuprimidas: em gestantes imunossuprimidas com infecção crônica, a reativação da toxoplasmose pode causar a transmissão congênita.

Riscos da Transmissão Vertical na Toxoplasmose

A taxa de transmissão vertical do T. gondii é diretamente proporcional à idade gestacional. Em contraste, a morbimortalidade fetal por toxoplasmose é inversamente proporcional ao tempo de gestação no momento da infecção aguda.

No primeiro trimestre da gestação, de 15% a 20% dos fetos serão contaminados pelo Toxoplasma gondii, apresentando um risco de 60% a 80% de alterações no desenvolvimento fetal. No segundo trimestre, a taxa de contaminação fetal varia de 25% a 30%. Já no terceiro trimestre, a taxa de contaminação atinge seu ponto mais alto, entre 50% a 90% dos fetos.

Manifestações da Toxoplasmose Congênita

A toxoplasmose adquirida é geralmente benigna e autolimitada em indivíduos sem imunossupressão, apresentando sintomas em apenas 10% a 20% dos casos adultos, como mal estar, cefaleia, mialgia e linfadenopatia. No entanto, a infecção aguda por T. gondii representa um risco elevado durante a gestação, embora 90% das infecções maternas ocorram de forma assintomática.

No feto, as lesões oculares constituem a manifestação mais frequente da toxoplasmose congênita, incidindo em aproximadamente 70% dos casos. Esse espectro inclui condições como retinocoroidite, atrofia do nervo óptico, microftalmia, paralisia ocular, catarata e estrabismo.

Complicações neurológicas graves também são características da infecção congênita, abrangendo microcefalia, ventriculomegalia, surdez neurossensorial, encefalomalácia e calcificações cerebrais. Além disso, podem ocorrer manifestações sistêmicas como hepatoesplenomegalia e trombocitopenia. Em casos graves, a invasão parasitária do miocárdio pode levar à insuficiência cardíaca, resultando em hidropsia com derrame pericárdico e alterações no volume de líquido amniótico, como oligo ou polidrâmnio.

Manifestações da Toxoplasmose Congênita (cont. 2)

Manifestações e Rastreamento da Toxoplasmose

A toxoplasmose durante a gestação é uma condição que pode resultar em complicações graves para o desfecho da gravidez, incluindo a perda fetal, a natimortalidade e a prematuridade.

Considerando que a infecção apresenta um alto índice de casos assintomáticos, a triagem sorológica de rotina torna se indispensável durante o acompanhamento pré natal para garantir a detecção oportuna.

Interpretação Sorológica da Toxoplasmose

A interpretação conjunta de IgG, IgM e do teste de avidez é essencial para o manejo da toxoplasmose na gravidez.

Orientações Preventivas para Gestantes Suscetíveis

• Papel da Unidade Básica de Saúde: Compete à UBS orientar periodicamente todas as gestantes, sejam elas suscetíveis ou não, sobre as medidas de prevenção primária contra o T. gondii.
• Abrangência das orientações: Todas as gestantes devem receber informações sobre prevenção, inclusive aquelas com infecção pregressa, que devem manter as orientações higiênicas e dietéticas.
• Prevenção de reinfecção: A vigilância é importante para todas as gestantes, com atenção especial aos casos de pacientes com HIV/AIDS ou em uso de medicamentos imunossupressores.
• Cuidados dietéticos: Gestantes suscetíveis devem ser orientadas a evitar o consumo de ovos crus ou malcozidos.
• Higiene e manipulação: Recomenda se lavar bem as mãos e todos os utensílios domésticos utilizados na preparação de alimentos.
• Contato com o solo: Para gestantes suscetíveis, recomenda se o uso de luvas e máscara ao manusear terra.

Fluxo de Tratamento da Toxoplasmose Gestacional

1. Suspeita inicial: gestantes com IgG não reagente e IgM reagente devem receber espiramicina na dosagem de 3 g/dia.
2. Conduta até 16 semanas: para gestações com IgG e IgM reagentes e teste de avidez intermediária ou baixa, inicia se o tratamento com espiramicina.
3. Confirmação de soroconversão: a positivação do IgG em gestante anteriormente IgG negativa confirma a infecção aguda materna por T. gondii.
4. Critério de interrupção: se após a repetição da sorologia a gestante mantiver IgG não reagente, o uso de espiramicina deve ser interrompido.
5. Manejo na soroconversão precoce: em casos de soroconversão com idade gestacional de até 16 semanas, mantém se o tratamento com espiramicina.
6. Manejo na soroconversão tardia: em casos de soroconversão após 16 semanas de gestação, sugere se a troca para o esquema tríplice.

Manejo Terapêutico: Drogas e Posologia

Manejo Terapêutico da Toxoplasmose na Gestação

O tratamento para reduzir o risco de toxoplasmose congênita é indicado para todas as gestantes, sintomáticas ou assintomáticas, que recebam o diagnóstico de toxoplasmose adquirida durante a gravidez. Para aquelas com idade gestacional menor ou igual a 16 semanas, a espiramicina é a droga indicada, podendo ser utilizada com segurança desde o primeiro trimestre na dose diária de 3 gramas.

O esquema tríplice, composto pela associação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, visa diminuir o risco de alterações fetais. Em casos de infecção aguda detectada no terceiro trimestre gestacional, a recomendação é iniciar o esquema tríplice imediatamente, sem a necessidade de realizar amniocentese.

A manutenção do esquema terapêutico após a avaliação do líquido amniótico depende do resultado do PCR para T. gondii. Se o exame for positivo, o esquema tríplice deve ser mantido até o parto. Caso o PCR seja negativo, o tratamento pode ser alterado para espiramicina até o momento do nascimento.

Manejo Terapêutico: Drogas e Posologia (cont. 2)

Manejo Terapêutico: Drogas e Posologia da Toxoplasmose

A espiramicina para gestantes é prescrita na posologia de 2 comprimidos de 500 mg, administrados por via oral a cada 8 horas.

O esquema tríplice é indicado para gestações com idade gestacional superior a 16 semanas. Esse tratamento é composto pela associação de Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido folínico (ou Folinato de cálcio). É fundamental destacar que o Ácido folínico utilizado não deve ser confundido com o ácido fólico.

As dosagens no esquema tríplice são rigorosas: a Sulfadiazina é administrada na dose de 3 g ao dia (dividida em dois comprimidos de 500 mg a cada 8 horas); a Pirimetamina é utilizada na dose de 50 mg ao dia (um comprimido de 25 mg a cada 12 horas); e o Ácido folínico é prescrito na dose de 15 mg (um comprimido) por via oral ao dia.

Quanto à continuidade do tratamento, não há necessidade de alternar o esquema tríplice com a espiramicina no manejo da toxoplasmose gestacional. Além disso, não é necessário suspender as medicações um mês antes do parto.

Acompanhamento Puerperal e Referenciamento

• Medicação materna: suspensa obrigatoriamente durante o puerpério.
• Objetivo terapêutico: o tratamento na gestante visa exclusivamente impedir a transmissão vertical.
• Amamentação: a presença de toxoplasmose materna não é uma contraindicação para o aleitamento.
• Gestantes suscetíveis: a rotina exige que a sorologia seja repetida trimestralmente.
• Referenciamento e vínculo: gestantes com suspeita (duvidosa) ou confirmação de toxoplasmose devem ser vinculadas à maternidade de alta complexidade de referência da Unidade Básica de Saúde (UBS).
• Especialidade de referência: após a confirmação do quadro, a gestante deve ser inscrita na especialidade de Obstetrícia Infectologia no Complexo Hospitalar de Clínicas.
• Avaliação de exames: resultados de exames de pré natal devem ser avaliados em, no máximo, 7 dias após a disponibilização no sistema.
• Notificação compulsória: casos de toxoplasmose que complicam a gestação devem ser notificados pelo CID O98.6.
• Equivalência de dosagem: a apresentação de 1,5 M.U.I. de espiramicina equivale a 500 mg.
• Farmacocinética do tratamento tríplice: os medicamentos deste esquema atravessam a barreira placentária e alcançam altas concentrações nos tecidos fetais.

Acompanhamento Puerperal e Referenciamento (cont. 2)

• Diagnóstico confirmado: após a confirmação do diagnóstico de toxoplasmose gestacional, não há necessidade de repetir a sorologia na gestante, exceto em casos de dúvidas ou imunodepressão.
• Infecção pregressa: não se recomenda repetir a sorologia para toxoplasmose em gestantes com infecção pregressa, caracterizada por IgG reagente e IgM não reagente.

HIV na Gestação: Riscos e Aleitamento

Sem o planejamento e seguimento adequado, o risco de transmissão vertical do HIV varia entre 15% e 45%. O risco de transmissão vertical é determinado pela carga viral materna, pelo uso da Terapia Antirretroviral (TARV) e pelo tempo de uso da TARV efetiva até o parto. É importante destacar que a tuberculose é a principal causa de óbito por doença infecciosa definida em pessoas vivendo com HIV/Aids.

Existe risco de transmissão vertical do HIV através do aleitamento materno mesmo em gestantes com sorologia não reagente no pré natal, caso ocorra uma nova exposição. Se uma mulher em período de lactação apresentar teste rápido reagente para HIV, a amamentação deve ser suspensa imediatamente.

Resultados indeterminados, inconclusivos, falso reagentes ou falso não reagentes podem ser obtidos com qualquer metodologia para HIV. A reatividade cruzada de anticorpos devido a doenças autoimunes ou pela própria gestação pode produzir resultados falso reagentes ou indeterminados. Além disso, a aquisição passiva de anticorpos anti HIV de mãe para filho é um fator que pode causar resultados falso reagentes no Teste Rápido da criança.

Algoritmo de Rastreamento para HIV

1. Primeiro Trimestre: A testagem deve ser realizada preferencialmente na primeira consulta do pré natal, com aconselhamento individualizado realizado pela Unidade Básica de Saúde (UBS).
2. Segundo e Terceiro Trimestres: Novas testagens devem ocorrer no segundo trimestre e no início do terceiro trimestre da gestação.
3. Admissão Hospitalar: Realização do teste rápido (TR) de HIV no momento da admissão na maternidade para o parto ou em casos de aborto.
4. Resultados Não Reagentes: O laudo é liberado a partir de um único teste laboratorial.
5. Ratificação do Diagnóstico: Em casos de diagnóstico recente ou quando uma amostra for classificada como indeterminada, deve se coletar uma amostra para exame de carga viral.

Interpretação e Execução dos Testes Rápidos

Os Testes Rápidos (TR) são recomendados para testagens presenciais por serem simples de executar e poderem ser utilizados fora de laboratórios por equipes capacitadas. Para garantir a confiabilidade, as boas práticas de realização incluem o uso correto dos insumos, a observância rigorosa do tempo de leitura e a organização adequada do ambiente.

O fluxograma diagnóstico define a infecção pelo HIV por meio de dois resultados reagentes em testes rápidos (TR1 e TR2) que contenham antígenos diferentes, aplicados de forma sequencial. Caso o primeiro teste rápido (TR1) apresente resultado não reagente, a amostra é prontamente considerada não reagente para HIV. Após a obtenção de dois resultados reagentes nos TRs, a confirmação da presença do vírus deve ser realizada através do teste de quantificação da carga viral do HIV.

Algumas condições clínicas podem interferir na acurácia do exame. Resultados falso reagentes podem ser observados em casos de vacinação recente com vírus atenuados ou em pacientes com artrite reumatoide. Por outro lado, o uso de terapia antirretroviral (TARV) pode causar resultados falso não reagentes; por esse motivo, o uso de TR não é indicado para pessoas que já estão em uso de TARV.

Monitoramento Laboratorial: RNA HIV e CD4

• Resultado indeterminado: requer a coleta imediata da Quantificação do RNA do HIV 1 (Carga Viral), código 0202031071, para continuidade da investigação.
• Monitoramento inicial: inclui o descarte de possíveis duplos falso reagentes por meio do exame de carga viral.
• Seguimento após descarte: nos casos em que o HIV é descartado após resultado indeterminado, a sorologia deve ser repetida no 2º e no início do 3º trimestre.
• Abordagem das parcerias: a UBS deve oferecer testagens rápidas para HIV e sífilis para os parceiros sexuais de gestantes com resultado indeterminado.
• Avaliação hepática e renal: para gestantes reagentes, solicita se TGO, TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas, ureia e creatinina.
• Perfil lipídico: o acompanhamento de gestantes HIV reagentes inclui a dosagem de colesterol total, HDL, LDL, VLDL e triglicerídeos.
• Contagem de linfócitos CD4/CD8: exame obrigatório para gestantes com amostra reagente, solicitado sob o código 0202030024.
• Investigação de tuberculose: deve ser realizada em todas as consultas de pré natal de gestantes reagentes, buscando sintomas como tosse, febre, emagrecimento e sudorese noturna.

Papel da Carga Viral no Pré Natal e Parto

O acompanhamento da carga viral (CV HIV) é um dos fatores fundamentais para o manejo da gestação, pois seu nível é determinante para o risco de transmissão vertical e para a definição da via de parto. Durante o seguimento da gestante infectada, devem ser realizados pelo menos três exames de CV HIV.

A primeira carga viral deve ser solicitada logo na primeira consulta do pré natal para estabelecer a magnitude da viremia inicial. Subsequentemente, um novo exame deve ser realizado no período de duas a quatro semanas após o início da Terapia Antirretroviral (TARV), visando avaliar a resposta ao tratamento.

O cuidado da gestante é compartilhado: o encaminhamento para o Médico Infectologista ocorre via telerregulação, mas a Unidade Básica de Saúde (UBS) deve continuar o monitoramento, incluindo a busca ativa de gestantes faltosas. É imperativo avaliar a possível infecção na parceria sexual e nos filhos, além de manter o uso de preservativo para proteção contra sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis.

LT CD4+, Genotipagem e Indicações de Especialidade

• Contagem de Linfócitos T CD4+: deve ser realizada na primeira consulta de pré natal para todas as gestantes.
• Frequência de LT CD4+ em início de tratamento: deve ser feita pelo menos a cada três meses.
• Frequência de LT CD4+ com carga viral indetectável: em gestantes em TARV estáveis, a contagem é realizada na primeira consulta e na 34ª semana.
• Indicação da via de parto: a Carga Viral (CV HIV) deve ser realizada a partir da 34ª semana para essa definição.
• Modificação na TARV: a CV HIV deve ser solicitada de duas a quatro semanas após qualquer mudança no esquema terapêutico.
• Monitoramento de adesão: a CV HIV pode ser solicitada em qualquer momento do pré natal se houver dúvidas sobre a adesão à TARV.
• Genotipagem: indicada para gestantes com carga viral acima de 50 cópias/mL para avaliação de adesão e adequação da TARV.
• Local da Genotipagem: o exame deve ser solicitado especificamente na consulta especializada de Obstetrícia Infectologia.

Terapia Antirretroviral (TARV) e Ajustes na Gestação

A Terapia Antirretroviral (TARV) é indicada para todas as gestantes que vivem com HIV, independentemente da contagem de linfócitos LT CD4+ ou da presença de sinais clínicos. O início do tratamento deve ocorrer imediatamente após a coleta dos exames de carga viral (CV HIV) e CD4+, sem a necessidade de aguardar os resultados laboratoriais. Uma vez iniciada, a TARV deve ser mantida continuamente após o parto.

O esquema inicial preferencial para gestantes sem diagnóstico prévio é a combinação de Tenofovir (TDF) 300 mg + Lamivudina (3TC) 300 mg associado ao Dolutegravir (DTG) 50 mg. Este esquema é seguro para ser introduzido em qualquer idade gestacional. Especificamente em relação ao dolutegravir, orienta se o uso preferencial após uma refeição para minimizar interações com substâncias como cálcio ou ferro.

Para pacientes que já estavam em tratamento prévio à gestação e apresentam carga viral controlada (abaixo de 50 cópias/mL), a orientação é a manutenção do esquema antirretroviral em curso. Contudo, se a gestação ocorrer durante um período de interrupção do tratamento, deve se adotar um esquema de TARV de resgate.

Devido às alterações farmacocinéticas naturais do período gestacional, ajustes de dose são fundamentais em regimes específicos. Quando o esquema contiver darunavir (800 mg) e ritonavir (100 mg) administrados uma vez ao dia, a posologia deve ser ajustada para darunavir 600 mg e ritonavir 100 mg, com ambos sendo administrados a cada 12 horas.

Vacinação em Gestantes com HIV

A gestante com HIV deve ser encaminhada ao CRIE com prescrição (CID B24) e resultado de LT CD4+ para acesso a vacinas especiais.

Esquemas Vacinais Especiais (CRIE)

• Vacina meningocócica ACWY conjugada: recomendada em duas doses com intervalo de 8 a 12 semanas para gestantes com HIV.
• Vacina pneumocócica 23 valente (VPP 23): deve ser administrada em duas doses com intervalo de cinco anos.
• Vacina Haemophilus influenzae tipo b (Hib): recomendada em duas doses com intervalo de 8 a 12 semanas para gestantes com HIV.
• Vacina para tétano e difteria (dT): deve ser administrada em qualquer momento da gestação se a vacinação estiver incompleta.
• Vacina dTpa: aplicação em cada gestação a partir da 20ª semana, independentemente de vacinação anterior.
• Vacina para hepatite B: esquema composto por 4 doses aplicadas nos meses 0, 1, 2 e 6 ou 12.
• Imunoglobulina humana anti hepatite B (IGHAHB): recomendada para gestantes suscetíveis em situação de risco, incluindo contato sexual desprotegido com pessoas HBsAG positivas ou vítimas de violência sexual.
• Administração da IGHAHB: deve ser aplicada em dose única e iniciada nos primeiros 14 dias após a exposição.

Hepatites A/B e Prevenção Combinada

• Hepatite A: recomendada para gestantes suscetíveis (anti HAV IgG negativas), com esquema de duas doses em intervalo de 6 a 12 meses.
• Hepatite B: vacinação indicada para gestantes com HIV sem histórico vacinal ou gestantes com HBsAg e anti HBs não reagentes e sem histórico de vacinação completa.
• Dosagem de Hepatite B: a dose da vacina durante a gestação deve ser o dobro daquela recomendada pelo fabricante.
• Influenza: vacina inativada trivalente recomendada anualmente em dose única para gestantes e pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) antes do período sazonal.
• Vacinação Pneumocócica: gestantes com HIV devem receber dose única da VPC13, seguida da vacina Pneumo 23 após um intervalo de dois meses.
• Imunoglobulina para Varicela zoster: indicada para gestantes suscetíveis que foram expostas a pessoas com infecção ativa pelo vírus VZV.
• Parceria sorodiscordante: termo utilizado quando a parceria sexual da gestante é uma pessoa vivendo com HIV/Aids (PVHA).

Hepatites A/B e Prevenção Combinada (cont. 2)

• Prevenção Combinada: inclui o uso de preservativos, o uso correto de TARV pela parceria e o uso de PEP ou PrEP pela gestante.
• Manejo da Sorodiscordância: em casos de sorodiscordância, a gestante deve ser encaminhada para telerregulação ou avaliação pela infectologia.
• Orientação de Parcerias: parcerias sexuais com resultado não reagente para HIV devem ser orientadas sobre Prevenção Combinada, incluindo preservativo, PEP e PrEP.
• Encaminhamento Institucional: gestantes com caso confirmado de HIV devem ser inscritas na especialidade Obstetrícia Infectologia no Complexo Hospitalar de Clínicas.
• Notificação de Gestantes HIV: deve ser realizada a cada nova gestação utilizando o CID 10: Z21.
• Notificação de Aids: deve se utilizar o CID 10: B24 caso não haja registro prévio.
• Transmissão Vertical: a taxa de transmissão vertical do HIV é reduzida a menos de 2% em gestações planejadas com intervenções realizadas adequadamente durante o pré natal, o parto e a amamentação.

Sífilis: Etiologia e Transmissão Vertical

Sífilis na Gestação: Etiologia e Transmissão

A sífilis é uma infecção de caráter sistêmico e evolução crônica, causada pela bactéria Treponema pallidum. Embora a transmissão ocorra predominantemente por via sexual, a transmissão vertical para o feto pode se dar por via intraútero ou durante o parto, caso existam lesões ativas. Vale ressaltar que a infecção, mesmo quando tratada e curada, não confere imunidade permanente ao indivíduo.

A transmissibilidade da sífilis é mais elevada em seus estágios iniciais, o que se deve à grande quantidade de treponemas presentes nas lesões de pele e mucosas; essa capacidade de transmissão diminui gradualmente ao longo do tempo. No contexto gestacional, a taxa de transmissão vertical por via intraútero é de até 80%.

As Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) durante o período gravídico representam riscos graves, podendo causar aborto, parto prematuro, doenças congênitas e morte fetal ou do recém nascido (RN). Especificamente na sífilis não tratada, até 50% das gestações resultam em desfechos adversos, como morte in utero ou neonatal.

Apresentação Clínica e Estadiamento da Sífilis

• Sífilis recente: engloba os estágios primário, secundário e latente recente até um ano de evolução.
• Sífilis primária: manifesta se geralmente como cancro duro entre 10 a 90 dias após o contato, apresentando se como um nódulo indolor, único e ulcerado acompanhado de linfonodos regionais.
• Diagnóstico: a maioria dos casos em gestantes é identificada na fase latente por meio de exames de pré natal e parto.
• Sífilis latente tardia: classificação e manejo indicados para casos em que o tempo de infecção é ignorado.
• Investigação de erupções: qualquer erupção cutânea em gestantes sem causa determinada deve ser investigada para sífilis.
• Riscos gestacionais e neonatais: a infecção pode causar aborto, natimorto, parto prematuro, morte neonatal e manifestações congênitas precoces ou tardias.
• Prevenção: a sífilis congênita pode ser prevenida por meio do tratamento adequado da gestante infectada.

Sífilis Secundária e Terciária

Evolução Clínica da Sífilis: Fases Secundária, Latente e Terciária

A sífilis secundária surge em um intervalo de 6 semanas a 6 meses após a cicatrização do cancro duro. Suas manifestações clínicas incluem erupções cutâneas, lesões palmo plantares, placas em mucosas, condiloma plano, alopecia em clareira e madarose. No primeiro ano de infecção, aproximadamente 25% dos indivíduos intercalam lesões de secundarismo com períodos de latência.

A fase latente da doença caracteriza se pela ausência de sinais ou sintomas visíveis. Ela é classificada como sífilis latente recente quando ocorre até o primeiro ano de infecção, e como sífilis latente tardia quando a infecção tem duração superior a um ano.

A sífilis terciária apresenta complicações graves, como o acometimento do sistema nervoso, manifestado por meningite, gomas no cérebro e atrofia do nervo óptico. Também podem surgir gomas sifilíticas na pele, mucosas, ossos ou outros tecidos. No aspecto cardiovascular, a doença pode evoluir com aortite, estenose das coronárias e aneurisma da aorta.

Sífilis Secundária e Terciária (cont. 2)

Sífilis Tardia e Estágio Terciário

A classificação da sífilis baseia se na cronologia da infecção e nas suas manifestações clínicas. A sífilis tardia é formalmente definida como aquela que apresenta mais de um ano de evolução.

Dentro do espectro da sífilis tardia, está incluído o estágio terciário da doença, que representa as complicações sistêmicas que podem surgir após esse período inicial de evolução.

Testes Treponêmicos vs Não Treponêmicos

A sífilis não confere imunidade ao indivíduo. A testagem universal de gestantes e o tratamento das infectadas são medidas custo efetivas.

Algoritmo de Diagnóstico da Sífilis

1. Início da Triagem: O teste rápido (TR), que é classificado como um teste treponêmico (TT), deve ser realizado na vinculação ao pré natal, independentemente do trimestre gestacional, e repetido rotineiramente no 1º, 2º e 3º trimestres.
2. Indicações Específicas: Além da rotina, o TR é preconizado em situações de violência sexual ou exposição de risco durante a gestação, sendo dispensável apenas se houver diagnóstico prévio comprovado por sorologia laboratorial.
3. Manejo da Suspeita Clínica: O tratamento não deve ser retardado se houver suspeita clínica provável, como úlcera anogenital, mesmo com testes iniciais não reagentes, respeitando se a possibilidade de janela imunológica.
4. Análise de Resultados Reagentes: A combinação de teste treponêmico reagente com teste não treponêmico reagente sugere diagnóstico de sífilis ou cicatriz sorológica, visto que o teste rápido não negativa após o tratamento correto.
5. Conduta em Resultados Discordantes: Caso o teste treponêmico apresente resultado reagente e o não treponêmico seja não reagente, é necessário realizar um terceiro teste treponêmico utilizando uma metodologia diferente.

Tratamento com Penicilina e Reação de Jarisch Herxheimer

Tratamento com Penicilina e Critérios de Adequação

A penicilina benzatina é a única opção de tratamento para sífilis em gestantes considerada segura e eficaz. Qualquer esquema terapêutico realizado com medicações diferentes da penicilina benzatina durante a gestação é classificado como inadequado para a mãe. Para que o tratamento da gestante seja considerado adequado, ele deve obrigatoriamente incluir a administração de Benzilpenicilina benzatina e ser iniciado em um prazo de até 30 dias antes do parto.

Caso a mãe receba um tratamento considerado inadequado, o recém nascido deve ser submetido à avaliação clínica e laboratorial. Em gestantes alérgicas à penicilina, a conduta indicada é o encaminhamento para o procedimento de dessensibilização. Em Curitiba, essas pacientes alérgicas devem ser sinalizadas via e mail específico da Priorização Ginecologia Obstetrícia.

O tratamento imediato para sífilis após um único teste reagente é recomendado para vítimas de violência sexual e pessoas com risco de perda de seguimento. Essa abordagem não exclui a necessidade de realizar o segundo teste diagnóstico e o tratamento das parcerias sexuais. Em pacientes não gestantes, o esquema de tratamento deve ser reiniciado se o intervalo entre as doses ultrapassar 14 dias.

Tratamento com Penicilina e Reação de Jarisch Herxheimer (cont. 2)

Critérios de Tratamento e Reação de Jarisch Herxheimer

Para que o tratamento da gestante com sífilis seja classificado como adequado, é imprescindível que ele seja finalizado antes do parto. O esquema terapêutico adotado deve estar estritamente de acordo com o estágio clínico da infecção e todas as parcerias sexuais devem ser testadas.

Quanto às alternativas terapêuticas, a doxiciclina é uma opção para casos de alergia confirmada à penicilina em pacientes gerais, exceto para gestantes. Outro ponto relevante é a reação de Jarisch Herxheimer: ela não configura alergia à penicilina, sendo decorrente da liberação de proteínas pelas espiroquetas mortas após a administração do medicamento.

É importante notar que a infecção pela sífilis não confere imunidade permanente ou definitiva. Portanto, há um alto risco de a gestante ser reinfectada na mesma gestação caso as parcerias sexuais ativamente contaminadas não recebam tratamento simultâneo.

Monitoramento e Critérios de Retratamento

O monitoramento visa descartar o aumento da titulação em duas diluições, o que configuraria reinfecção ou reativação, dependendo da análise individual de cada caso.

Posologia e Manejo das Parcerias

• Início do tratamento: deve ser instituído para casos reagentes no Teste Rápido quando não houver história prévia de tratamento.
• Esquema para evolução desconhecida: a dose total de penicilina recomendada é de 7,2 milhões UI.
• Monitoramento gestacional: a evolução deve ser acompanhada mensalmente com testes não treponêmicos (VDRL/RPR).
• Início do seguimento: o exame de controle deve ser realizado 30 dias após o término do tratamento.
• Critérios para retratamento: indicado na ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de 6 meses (sífilis recente) ou 12 meses (sífilis tardia).
• Manejo de parcerias sexuais: contatos com sorologia não reagente devem receber Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, em esquema único (1,2 milhão UI em cada glúteo).
• Tratamento imediato da gestante: a dose inicial recomendada é de 2,4 milhões UI de Penicilina G benzatina, administrada via intramuscular.
• Vigilância epidemiológica: todos os casos diagnosticados devem ser notificados, com realização de busca ativa para as parcerias sexuais.
• Assistência inicial: o pré natal deve ser iniciado precocemente na Unidade Básica de Saúde (UBS).

Posologia e Manejo das Parcerias (cont. 2)

• Notificação da gestante (CID 10 O98.1): deve ser realizada em mulheres assintomáticas com pelo menos um teste reagente e sem registro de tratamento prévio, ou em gestantes sintomáticas com ao menos um teste reagente de qualquer titulação.
• Critério de dupla reagência na gestante: notifica se o caso de mulher com teste não treponêmico e teste treponêmico reagentes, independentemente da presença de sintomas ou de histórico de tratamento anterior.
• Notificação da parceria sexual (CID 10 A53.9): ocorre em indivíduos sintomáticos com pelo menos um teste reagente de qualquer titulação ou em assintomáticos com testes não treponêmico e treponêmico reagentes, sem tratamento prévio.
• Cicatriz sorológica: situações consideradas como cicatriz sorológica não devem ser notificadas.

Vulvovaginites: Candidíase e Vaginose Bacteriana

A candidíase vulvovaginal é uma infecção da vulva e da vagina causada por fungos, não sendo considerada uma infecção sexualmente transmissível (IST), embora sua maior frequência em mulheres sexualmente ativas possa decorrer de microabrasões. A espécie Candida albicans é responsável por 80% a 90% dos casos, enquanto outras espécies, como Candida tropicalis, Candida glabrata e Candida krusei, causam de 10% a 20% das infecções.

O quadro é definido como recorrente quando ocorrem quatro ou mais episódios sintomáticos no período de um ano. Nesses casos, deve se investigar causas predisponentes, como diabetes mellitus, infecção pelo HIV, imunossupressão ou uso de corticoides sistêmicos.

O tratamento para gestantes deve ser realizado exclusivamente por via vaginal, utilizando miconazol creme a 2% por 7 dias. Para mulheres não gestantes, indica se fluconazol 150mg por via oral em dose única. As parcerias sexuais não precisam de tratamento, a menos que apresentem sintomas.

Vulvovaginites: Candidíase e Vaginose Bacteriana (cont. 2)

Vaginose Bacteriana na Gestação

A vaginose bacteriana é a causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido, sendo caracterizada pela perda de lactobacilos e pelo crescimento excessivo de bactérias anaeróbicas, com predominância da Gardnerella vaginalis. Clinicamente, manifesta se por um corrimento branco fluido com odor desagradável, que frequentemente apresenta piora após a menstruação e o coito.

No exame ginecológico, observa se conteúdo vaginal de aspecto homogêneo, bolhoso e coloração esbranquiçada ou acinzentada. O diagnóstico clínico e laboratorial envolve o teste de Whiff (teste das aminas), que é positivo quando a adição de hidróxido de potássio a 10% libera odor fétido de peixe podre, e a identificação de clue cells no exame microscópico direto do conteúdo vaginal.

A importância do manejo adequado reside na associação da vaginose bacteriana com complicações como risco de abortamento, parto pré termo e baixo peso ao nascer. Além disso, a condição aumenta o risco de adquirir outras infecções, como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e o HIV.

Tricomoníase: Aspectos Clínicos e Colpite

Tricomoníase: Aspectos Clínicos e Complicações

A tricomoníase é uma infecção de transmissão sexual (IST) causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis. Esta condição pode facilitar a transmissão de outros agentes infecciosos, contribuir para a evolução desfavorável de infecções pelo HPV e causar a ocorrência de doença inflamatória pélvica (DIP).

O quadro clínico é caracterizado por um corrimento vaginal intenso, que pode ser amarelo esverdeado ou acinzentado, com aspecto bolhoso e espumoso, além de odor fétido semelhante ao de peixe. A paciente também pode apresentar sinusiorragia, dispareunia, prurido, irritação e edema vulvar, bem como sintomas urinários, como disúria.

No contexto da gestação, a tricomoníase exige atenção especial, pois, se não for adequadamente tratada, pode evoluir para a rotura prematura das membranas.

Tricomoníase: Aspectos Clínicos e Colpite (cont. 2)

Tricomoníase: Aspectos Clínicos e Colpite

No exame especular da tricomoníase, pode ser observada colpite difusa ou focal com aspecto de framboesa.

O Teste de Schiller na tricomoníase apresenta um aspecto tigróide.

Cervicites: Clamídia e Gonorreia na Gestante

Cervicites na Gestação: Clamídia e Gonorreia

A clamídia e a gonorreia são os principais agentes etiológicos de cervicite mucopurulenta ou endocervicite. Embora frequentemente assintomáticas, as pacientes sintomáticas podem apresentar corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, dispareunia e disúria. No exame físico, destacam se a presença de material mucopurulento no orifício externo do colo e dor à mobilização cervical.

Complicações de infecções não tratadas envolvem dor pélvica crônica, doença inflamatória pélvica (DIP), gravidez ectópica e infertilidade. Na gestante, a gonorreia aumenta o risco de prematuridade, ruptura prematura de membranas, perdas fetais e febre puerperal. A clamídia também se associa a partos pré termo, ruptura de membranas e endometrite puerperal.

Para o recém nascido, a conjuntivite é a principal manifestação da infecção gonocócica, podendo evoluir para cegueira se não houver tratamento imediato. A clamídia também causa conjuntivite neonatal, com um período de incubação que varia de 5 a 14 dias.

Protocolos de Tratamento das Cervicites

O diagnóstico de clamídia é feito pela detecção por anticorpos imunoenzimáticos, enquanto o de gonococo envolve bacterioscopia e cultura de secreções em meio seletivo.

Cancro Mole (Haemophilus ducreyi)

• Etiologia e Sinônimos: Doença de transmissão exclusivamente sexual causada pela bactéria Haemophilus ducreyi, também denominada cancroide, cancro venéreo ou Cancro de Ducrey.
• Período de Incubação: Geralmente compreende de 3 a 5 dias, podendo se estender por até 2 semanas.
• Manifestações Clínicas: Apresenta lesões geralmente múltiplas, dolorosas e com bordas irregulares, com fundo recoberto por exsudato necrótico amarelado e odor fétido.
• Localização e Disseminação: Na mulher, ocorre comumente na fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios; o bacilo atinge os linfonodos inguinocrurais em cerca de 50% dos casos.
• Diagnóstico Diferencial: Deve considerar cancro duro, herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose e lesões traumáticas infectadas.
• Diagnóstico Laboratorial: Realizado pela coloração de Gram do material extraído da base da úlcera ou através da aspiração do bubão.
• Riscos Gestacionais: A infecção aparentemente não apresenta riscos ao feto ou ao neonato.

Cancro Mole (Haemophilus ducreyi) (cont. 2)

• Diagnóstico laboratorial: observação de bacilos Gram negativos em paliçadas acompanhados de cocos Gram positivos, fenômeno conhecido como satelismo.
• Exclusão de sífilis: realização de sorologia no momento da lesão e repetição do exame 30 dias após o seu aparecimento.
• Tratamento na gestação: uso de Azitromicina 500 mg (2 comprimidos VO em dose única) ou Ceftriaxona 250 mg (IM em dose única).
• Manejo da parceria sexual: tratamento com Azitromicina ou Ceftriaxona, indicado obrigatoriamente mesmo para parceiros assintomáticos.

Herpes Genital: Ciclo Viral e Sintomas

O herpes genital é uma infecção causada pelo vírus Herpes simplex (HSV) tipos 1 e 2. O HSV tipo 2 é o principal responsável pelas lesões genitais, enquanto o HSV tipo 1 predomina nas lesões periorais. Embora a maioria das infecções possa ser assintomática, entre 13% e 37% das pessoas que adquirem o vírus desenvolvem manifestações clínicas.

A primoinfecção por herpes genital apresenta se de forma mais intensa, podendo cursar com sintomas sistêmicos como febre, mal estar, mialgia e disúria. Em 50% dos casos, observa se linfadenomegalia inguinal dolorosa. As lesões características são vesículas agrupadas de 2 a 3 mm com conteúdo citrino, que progridem para a formação de úlceras.

Após a infecção inicial, o vírus pode reativar. Cerca de 90% das infecções por HSV 2 e 60% por HSV 1 apresentam reativação nos primeiros 12 meses. Esses surtos recidivantes costumam ocorrer na mesma localização da lesão inicial e com menor intensidade, sendo frequentemente precedidos por pródromos como prurido leve, queimação, mialgias ou fisgadas.

Tratamento e Terapia Supressiva para Herpes

Manejo Clínico e Tratamento do Herpes Genital na Gestação

O diagnóstico do herpes genital é fundamentalmente clínico, não sendo a sorologia um exame indicado para a rotina. Entre os diagnósticos diferenciais, devem ser considerados o cancro mole, a sífilis, o linfogranuloma venéreo e as ulcerações traumáticas. Embora apresente baixa sensibilidade, a coloração pelo Papanicolaou permite a observação de inclusões virais se realizada durante a fase de vesículas.

Na gestação, o tratamento do primeiro episódio deve ser instituído em qualquer trimestre. O uso precoce de antivirais é eficaz para reduzir tanto a intensidade quanto a duração dos episódios. Para a infecção primária, utiliza se Aciclovir 200mg (dois comprimidos por via oral) de 8 em 8 horas, por 7 dias. Já no tratamento de recidivas, o esquema recomendado é o Aciclovir 200mg (dois comprimidos por via oral) de 8 em 8 horas, por 5 dias.

Complementarmente, o tratamento local pode ser realizado com compressas de solução fisiológica para higienização das lesões, e analgésicos orais podem ser prescritos conforme a necessidade da paciente.

Tratamento e Terapia Supressiva para Herpes (cont. 2)

Manejo Clínico e Terapia Supressiva para Herpes Genital

Para a condução adequada dos quadros de herpes genital na gestação, orienta se o retorno da paciente em uma semana para a reavaliação das lesões apresentadas.

A terapia supressiva é uma estratégia importante e pode ser realizada a partir da 36ª semana de gestação, utilizando se aciclovir 400mg, três vezes ao dia. Essa conduta está indicada caso a primoinfecção tenha ocorrido durante a gestação ou se a paciente apresentou recidivas frequentes no período gestacional.

HPV: Lesões e Diagnóstico

• Epidemiologia: A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é uma das Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) mais frequentes no mundo.
• Manifestações clínicas: A maioria das infecções por HPV é assintomática, podendo ocorrer de forma latente, subclínica ou macroscópica.
• Forma latente: Caracteriza se pela ausência de lesões, podendo a condição permanecer por toda a vida sem manifestações.
• Forma subclínica: Apresenta microlesões que são diagnosticadas por meio do Papanicolaou e/ou colposcopia, onde se observam lesões acetobrancas.
• Forma macroscópica: Consiste no condiloma acuminado, popularmente conhecido como verruga genital ou crista de galo.
• Aspecto das lesões: As lesões maiores assemelham se à couve flor, enquanto as menores apresentam aparência de pápula ou placa.
• Sintomatologia e rastreio de parceiros: As lesões macroscópicas podem ser dolorosas, friáveis e pruriginosas, sendo fundamental que os parceiros sexuais sejam aconselhados e examinados.

HPV: Lesões e Diagnóstico (cont. 2)

• Localização das lesões: Na mulher, as lesões de HPV encontram se na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.
• Diagnóstico do condiloma acuminado: O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado por biópsia.
• Métodos diagnósticos recomendados: Para o diagnóstico de HPV, recomendam se colpocitologia oncótica, colposcopia e histopatologia.

Fluxo de Citologia Atípica na Gestação

1. Células Atípicas: encaminhamento para avaliação de patologia cervical ou colposcopia via telerregulação para pacientes com células de origem indefinida ou células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS).
2. Lesões Intraepiteliais (NIC I e HSIL): encaminhamento para telerregulação visando avaliação especializada em ginecologia e patologia cervical/colposcopia.
3. Lesões Condilomatosas Extensas: encaminhamento formal e oportuno para avaliação no serviço de Obstetrícia de alto risco e ginecologia patologia cervical.
4. Seguimento Pós parto: realização de nova citologia em 90 dias após o parto caso a biópsia não tenha sido realizada ou resulte em NIC I ou negativo.

Tuberculose: Transmissão e Biossegurança

A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível causada pelo Mycobacterium tuberculosis, sendo classificada como uma doença de notificação compulsória. Embora possa acometer diversos órgãos e sistemas, a condição afeta prioritariamente os pulmões.

A transmissão da tuberculose pulmonar ocorre por via aérea através da inalação de aerossóis. Somente pessoas com a forma ativa da doença transmitem o bacilo por meio da tosse, do espirro ou da fala. É importante destacar que a forma extrapulmonar não é transmissível e que objetos de uso pessoal, como roupas, lençóis e copos, não desempenham papel importante na transmissão.

A transmissibilidade da doença apresenta uma queda rápida logo após o início do tratamento efetivo. Pacientes sem histórico de tratamento anterior ou evidência de resistência podem ser considerados não infectantes após 15 dias de tratamento, desde que apresentem melhora clínica.

Diagnóstico de Tuberculose (TRM TB e BAAR)

• Investigação da tuberculose ativa: os exames principais incluem o Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM TB), a cultura de BAAR e a baciloscopia direta.
• Teste Rápido Molecular (TRM TB): utiliza a técnica de PCR em tempo real para detectar DNA do M. tuberculosis e realizar a triagem de cepas resistentes à rifampicina.
• Vantagens do TRM TB: requer a coleta de apenas uma amostra, com tempo de execução laboratorial de duas horas, informando a presença do complexo M. tuberculosis e a sensibilidade à rifampicina.
• Indicação do TRM TB: utilizado prioritariamente para o diagnóstico em casos novos, ou seja, pacientes virgens de tratamento.
• Baciloscopia direta de diagnóstico (BAAR D): indicada para pacientes sintomáticos respiratórios com história de tratamento anterior, como casos de recidiva e abandono.
• Cultura para BAAR: método de elevada especificidade e sensibilidade que pode aumentar o diagnóstico bacteriológico em até 20% em casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa.
• Diagnóstico clínico: considerado na impossibilidade de comprovação por exames bacteriológicos, devendo ser associado a resultados de exames de imagem e histológicos.

Diagnóstico de Tuberculose (TRM TB e BAAR) (cont. 2)

• Baciloscopia de escarro diagnóstica: deve ser realizada em duas amostras, sendo uma coletada no momento da consulta e a outra na manhã seguinte.
• Baciloscopia de controle de tratamento (BAAR C): é indicada para o acompanhamento mensal do paciente e para a confirmação da cura em casos de tuberculose pulmonar.

Esquema Básico de Tratamento (RHZE)

O esquema básico (RHZE) é seguro no ciclo gravídico e puerperal.

Esquema Básico de Tratamento (RHZE) (cont. 2)

A fase de manutenção do tratamento de tuberculose utiliza os fármacos Rifampicina e Isoniazida (RH). Os medicamentos R, H, Z e E são atestados como seguros para utilização durante a gestação e no período de aleitamento.

Situações de risco para indicação de IGHAHB incl

Indicação de IGHAHB em Situações de Risco

No contexto de profilaxias específicas durante o acompanhamento em saúde, a Imunoglobulina Humana Anti Hepatite B (IGHAHB) é indicada em cenários de exposição acentuada ao vírus. Entre as situações de risco que justificam a indicação da IGHAHB, destaca se o uso de drogas com o compartilhamento de seringas e agulhas.